抢救配合及护理记录的书写.ppt

抢救配合及护理记录的书写 心血管内科 杨玲2018年10月17日 抢救现场 所有人都在忙 所有人都不知在忙什么 我该干些什么 如何进行高效抢救 抢救时护士的角色 抢救的配合 抢救对护士的要求 抢救工作的准备 各种抢救仪器设备及抢救药物呈完好备用状态 抢救物品每班清点 检查 补充并纪录 急救药品齐备 急救设备 器材完好率达100 抢救技术熟练 掌握抢救流程 每一次抢救处理完病人后及时补充抢救药物及检查抢救用物和设备的完整性 抢救的基本制度 组织管理 护士应掌握抢救治疗的原则 顺序 抢救用药的剂量 监测内容 抢救的效果评价以及熟练掌握抢救技能与配合工作 各项护理观察工作有效及时 有利于提高抢救的成功率 常用抢救方法及流程 常见病情的抢救流程 常见病情的抢救流程 抢救病人时对护士的要求 一 了解病人的病情 知道现在工作区域内发生了什么事情 知道自己该做什么二 熟悉抢救物品 仪器及药物存放的位置 必须心中有数 保证仪器和药物及时应用三 抢救病人时护士要沉着 冷静 准确 头脑清楚 反应敏捷 四 发现病人出现异常情况 在第一时间通知医生 心跳呼吸骤停时 不许离开病人 一边采取急救措施一边呼叫 抢救病人时对护士的要求 五 维持抢救现场秩序 病房 抢救现场绝对不要留家属 六 建立静脉通路 保证用药途径畅通 留置针的使用 七 保证吸氧管路畅通八 迅速 准确地执行 有效 医嘱九 积极配合医生进行各种抢救操作十 及时准确详细地记护理记录 护士要掌握抢救仪器及物品 药品的使用 气管插管 中心静脉插管配合 简易呼吸器 呼吸机 监护仪 心电图 除颤仪 输液泵 注射泵 各种急救药物的配制 血管活性药 抢救护理记录 及时准确地记录第一手资料 医生写病程记录和抢救记录的依据 及时 详细 准确记录生命体征的变化 要特别注意记录病人病情变化的时间 表现 对病人采取的急救措施 用药剂量 用法及时间 准确到分钟 抢救组织程序 明确分工 紧密配合 听从指挥 组织分工 指挥者 医生 护士长 高年资护士 执行者 责任护士配合着 低年资护士 积极参与 总结提高 抢救护理记录 及时准确地记录第一手资料 医生写病程记录和抢救记录的依据 及时 详细 准确记录生命体征的变化 要特别注意记录病人病情变化的时间 表现 对病人采取的急救措施 用药剂量 用法及时间 准确到分钟 护理记录的书写 1 新入院 普通病人 首次护理记录时间为患者到护士站的时间 四测记录与医生 致 记录内容为患者在家属陪护下步行入院 立即予安排床位 通知主管医生查看病人 行入院宣教 高危跌倒病人 患者跌倒坠床评分为70分 向患者及家属行防跌倒坠床宣教 病重病人 首次护理记录同普通病人 第二次记录时间为开医嘱时间 内容为 患者胸闷 气促 遵医嘱予吸氧 上心电监护 急查血 建立静脉通路 告病重 嘱家属24小时床旁陪护 其他根据医嘱内容给予记录 如嘱患者暂禁食 卧床休息等 2 患者出现发热 腹痛 呕吐等情况时 遵医嘱予自备布洛芬10m口服 协助温水擦浴 囑其多饮水 密切观察体温变化 患者诉腹痛 遵医嘱予强痛定0 1g肌注 患者出现呕吐 呕吐物为咖啡色胃内容物 约150ml 遵医瞩予胃复安10mg肌注 严禁写遵医嘱给予对症处理 退热处理 其温水擦浴 密观 护理记录的书写 3 患者出现不适给予处理后 患者腹痛好转 到病房查看患者 未见患者呕吐 体温 血压高或低的患者处理后30分钟一1小时后直接记录数据 发热的患者请记录三测单 严禁写患者症状较前好转 4 带引流管患者 患者导尿管通畅 固定妥善 引流出尿液为淡黄色 5 危 病重的患者平常记录 患者持续吸氧 心电监护 嘱家属24小时床旁陪护 避免私自外出 指导患者低盐低脂高维生素饮食 安抚患者情绪 嘱其安心配合治疗 密切观察患者病情变化 为患者整理床单位 护理记录的书写 6 写错后需更正的护志 在错误的文字上画两条横杠 将正确的写在错误行的左上 后在右上签全名并记录年月日 7 溶栓病人 遵医嘱予生理盐水加尿激梅100万u以200m1每小时泵入 嘱患者使用软毛牙刷 避免碰撞 发现有出血倾向时立即告知医务人员 8 静滴硝普钠的患者 使用前监测血压并记录 遵医嘱予硝普钠以3滴 分钟泵入 告知相关注意項 其床上大小便 10 15分钟后再次测量血压血压下降不明显时可增加1 2滴 分钟 护志记录为 将硝普钠调至5滴 分 10分钟后再次测量血压并记录 后每2小时监测一次血压并记录 护理记录的书写 9 抢救病人 记录生命体征 患者突发意识丧失 呼之不应 血压测不到 颈动脉搏动消失 立即予去枕平卧 持续外心脏按压 建立双管静脉通路 持续吸氧心监 患者行气管插管 予以球囊辅助呼吸 患者深昏迷 血压测不到 双侧瞳孔散大固定 对光反射消失心电图示室性逸博 患者家属要求放弃抢 遵医嘱协助患者家属办理相关手续 安抚家属 10 手术病人 患者拟今日行冠脉造影术 已行术前指导及心理护理 患者表示理解配合 护送患者至介入室 患者行冠脉造影术后安返病房 查右手桡动脉穿刺处伤口敷料干燥无渗血 术肢端皮肤颜色温度正常 嘱其术肢腕关节制动8小时 多饮水 遵医嘱予心电监护 患者右手桡动脉穿刺处伤口敷料已拆除 伤口无红肿无渗血 嘱其术后1 2天不提重物 保持穿刺处皮肤清洁干燥 注 护理记录严禁代抄写 谢谢