【口腔医学总结】备牙的那些事儿(二)之逐步提高

备牙的那些事儿(二)之逐步提高 安徽小牙（原创） 每个阶段层次的临床工作者，口腔医生，牙医朋友，都会需要提升，这就汇成了我们现在这个KQ88良好的交流平台，使得小牙在此能写上一笔，分享一篇，每当有网友聚会，也能与此交流平台的朋友聚集一展，举杯一席，实乃一大兴事。 备牙的操作顺序及细节常常备忽视，临床朋友可以多看看网站博客等精品修复类课件，小牙只是个后起门生，边看边学习跟进。备牙的那些事儿从严谨的起步，到这篇逐步提高，之所以一直没写标准的数据图例，及前后牙的制备内容。其实是对牙体制备的重视，小牙对自身的重视。严谨基础，逐步提高。细节的一次次深入，把备牙的那些事写的实用，写的好，写的精。 今天详细从这么几点去和大家分享交流。排龈（取模）比色车针的应用（网络综合资料）可视性角度下的预备规避（体位改善及Pd操作等）也附上一例4或5石膏模型的制备。 排龈 牙体制备一直强调生物学宽度这一数据，生物学宽度在标准的课本及修复课件上也一直有所述，博文中也是习以为见。最近看了几期牙槽外科手术（牙龈休整术、冠延长术等），对这一科学谨慎知识的加深了很多，术中牙周探针的常规性运用是 中国人的生物学宽度约2mm，由约1mm上皮附着和1mm结缔组织形成。牙体预备时若侵犯了生物学宽度，极易引起基牙的牙周慢性炎症，进而影响到牙齿美观和牙周健康。游离龈中有少量弹性纤维组织，外力挤压可一定量的舒张。排龈的控制也基于此之上。 当临床操作者探诊深度，预备深度未得到精确控制，只凭感觉想当然的探诊，深度大于牙周组织学的龈沟深度，穿透和撕裂结合上皮。明显的为即刻出血，后期可并发出现牙龈炎症、萎缩，牙周炎症等等 我们拎出今天所述其中一个热谈的话题,渐渐被重视的牙体制备关键点,排龈；取模。 我们通常知道牙龈探诊深度为2-3mm，而此间隙的确定，可以肯定游离龈可以被外力推离分开于牙体硬组织，虽然空间有限，但常规牙体制备的进程，与之后进行的排龈取模的临床操作，此空间的涉及应用显得尤为重要。 工作期间会去一些医院口腔科、诊室观摩学习，可以看到各个医生操作流程，观摩制备手法及功底，对极个数医生的制备欣然所叹，制备牙体致牙龈出血量惊认，而其后在与患者交流沟通也模糊其“出血原因”。我想每个医生操作时心中是不是要有个概念，有个常识和标准，从而精确的预备牙体，为获得后期的修复体打下完善的基础。 Expasyl排龈膏美丽牙医排龈线（“0”“00”“000”三类） 有位临床医生曾在实习工作期间对我说道：“看一个医生牙体制备操作时，龈上、龈下牙体制备过程结束，不出血或规避减少出血，那他的牙体制备的水平应该相当可以了”。当然就说的这点从现有认识来说，这位医生话说得笼统片面，一概而论，但不否认这位医生注重到这方面因素，如贯彻到他的应用操作，这必然是好的趋势。 牙体制备说到的出血这方面因素，而出血的控制，因个人操作及辅助应用可避免。排龈线的运用，无疑减少了操作者在龈下牙体预备时对牙龈软组织的侵犯，所造成的创伤及出血， 排龈前后习惯，各个医生不同，各位医生对排龈的要素在于颈缘预备前和颈缘预备后有各自意见。从带排龈线取的模和取出排龈线取的模，比较我们轻易发现颈缘预备前排龈取的印模和取出颈缘预备后排龈取的印模之间的差异。更多时候就因两种方法的不同，制备后对患者牙龈软组织的侵犯（出血、损伤）、影响印模上清晰度（肩台的显现，有飞边，不连续的情况）。（取模后印模上肩台区域显现飞边，不连续现象。） 提起的两种前后区别下的制备到印模制取，我们发现日常临床操作多数医生面临的问题。告诫我们： 1，颈缘预备前（龈下肩台如不排龈或未合理排龈）排龈在基牙上预备无疑较多损伤软组织（边缘龈）的事实。二是造成出血。 2，颈缘预备前排龈减少了车针对游离龈内侧上皮和龈沟底附着上皮的损伤。更为龈下预备体预备提高良好的空间和视野。 3，影响对预备体效果的判断，尤其是对龈下肩台制备的影响明显，（肩台边缘产生薄边、飞边，制备时龈下肩台的深度控制等） 4，前期的不完善所造成出血状况下无疑影响基牙整体制备效果，也是对高标准、精确的冠修复体的“考验“。 当然，患者还可能很天真的问此操作医生：“好像有血，怎么会出血的？”此时操作医生是怎样搪塞的回答，面不改色脸不红呢？你懂的。 临床中需设计修复体边缘要置于游离龈下时，尤其是前牙区唇侧修复获得美观效果的考虑。通常常见的牙颈部都有缺损，冠折至龈下，临床牙冠的过短等都采用其设计。龈下的修复体便要提起上述良好的排龈。它关系到制取成功的清晰印模，也保护基牙与牙周软组织不受损伤。 前面提起先排龈再龈下制备时的关键，现在说说在操作中几个个人所见，和各位交流：排龈线的使用步骤： 1.隔湿，排龈前用气枪常试吹离游离龈，动作轻柔，并用探针（荐牙周探针）初步检查其牙周情况。 2.排龈时，干燥局部牙龈，排龈器在游离龈分离开后，将适宜的排龈线压入龈沟深处。将线固定，位于牙龈和车针之间并把牙龈压向唇（颊）侧，然后用车针预备肩台，使之足以达到修复体边缘位于龈下0.5mm的要求，在平龈及龈下肩台制备前注意清晰的检查，用探针随车针制备轨道平行移动，以防止龈线缠绕在车针上。 3.完成龈下边缘牙体预备等精修抛光操作，制取印模的完成，湿润干燥的牙龈，去除收缩的牙龈线。查看排龈后预备效果 4.双线排龈的关键在于一线和二线成反方向。在二线在一线的线头起始的对侧排入。 牙龈的排开，技术操作分1.组织的排开、挤压、退缩 2.去除前者退缩技术中包含了排龈，龈线技术、排龈膏，暂时性修复体 排龈线技术，现在的主流应用为，选择较适宜的排龈线置于龈沟底，后置大一号或等号压迫于前一根之上。俗称为双线排龈技术，这里注意注意一点的手法和操作顺序是，两根排龈线的放置因相对（双线排龈图片）这样的操作具有更好的止血、扩张、干燥龈沟 也更好的防止龈沟液钟冲刷效应带出排龈线。排龈器：常规用排龈器 （存在弊端） 树脂雕刻刀（灵活应用于排龈，合理使用）两种进口排龈器自制排龈工具排龈线去除时，尤其要注意器械使用动作轻柔（探针一端端勾勒到排龈线后，紧贴牙体硬组织方向冠方上提），临床中此勾勒说法应用的商榷，知道临床都在用，却没有探寻其真正要求及依据，在某些方面，造成出血的现象屡见不止，当代常规排龈器具的弊端体线在于排龈器具的下压、挤压力的施展，及排龈应用的结束后，排龈线的取出问题。至于使用和顺手，那是设计者是否贴合临床实际应用的问题。 进口排龈线的工作段的凹凸状小而密集的槽口加大了与排龈线的接触面积，摩擦力的加大，更易工作在龈线头出带出排龈线。工作端头两侧的光滑面避免了对软组织的误伤机率。 没有此排龈器怎么办，我想很多人在看到上述图片后无疑会想到这问题， 有，更好；没有，自己思考创造。 没有此器具就无法达到上述排龈线前后问题的良好处理了吗？ 我个人认为适当用水湿润排龈线区域，使之饱和扩张（排龈线在龈沟中多数已经吸收龈沟液等水溶液处于湿润），湿润后避免了先前排龈龈线在长时间的压力之下与组织发生粘连（唾液、龈沟液、血液等），去除后撕裂血痂造成出血。 排龈线作用过后及时取出，勿遗漏！ 1.减少了龈下肩台时对临牙软组组织的损伤及出血，为龈下肩台提供了良好的空间和视野； 2.牙体组织的推离同时，减轻规避了车针的硬性损伤、误伤； 3.龈沟底部放有排龈线（单，双线），保护龈沟底附着上皮因制备牙体引起的牙龈萎缩、出血； 4.确定牙周的生物学宽度在操作上不被侵犯。 对于制备牙体中已经造成牙龈软组织损伤，出血，游离龈的损伤，牙龈部可逆性的萎缩，医者操作时当谨慎操作。而状况出现了，便要代偿性重视补救，经牙周基本手段治疗和药物辅助后，作临时冠修复，边缘与肩台密合勿悬突。修复体勿压迫牙龈软组织，修整抛光，暂戴后数周复诊，牙龈情况有好转再取出临时冠，取工作印模，可得到理想效果。 排龈膏的应用小牙还没有亲身运用，看了资料，仅说两句。排龈膏：主要成分为15%氧化铝和高凝土，膏体状牙龈退缩剂。操作条件下，要求性高， 牙龈组织的去除是指在去除在游离龈内侧外上皮，作内斜切口。修整牙龈至正常位。此操作给印模制取，修复体工作区留出空间，以不同修复形式和要求而不同，临床解决牙龈覆盖增生，以牙龈切除和冠延长手术（快、慢）。 固定义齿修复中，许多印模的方法需要打开龈沟，暴露龈下，单独使用排印技术或切除技术，都不能完全满足需要。排龈、牙体制备，为后期的制作修复的精密性提供条件， 事实反映，排龈达不到一个高度的标准，牙体预备易出现偏差和操作不便， 工作模上便无法辨认软硬组织分界、肩台的关系。 技工在修改加工模型时，保留或减少过多肩台，（形成修复体龈下的悬突和不密合；引发自洁功能差、牙龈炎症、萎缩状况等）。过多去除，易导致牙龈增生、“藏污纳垢”、龈刺激出血、粘结剂的暴露形成微渗漏，粘结强度的打折，直接影响牙周炎的发生率。我们口腔同仁所共同愿意看到的是操作后期，长远恒定的“美”的运用。 取模 制取印模时，印模材料不能进入或不能充分进入龈沟，无法充分显露龈下肩台，灌注模型后无法清楚看到牙体与软组织间的界限，这是在送于加工中心制作修复体时，是对技工的考验（医生拿到烤瓷冠等加工完成修复体，误差、偏差、不满意等不能一味责怪，或过错强加于技工、加工中心），有细心检查你的制备牙体与印模么？技工很难休整出肩台，导致修复体边缘密合性差，影响修复体质量。从印模的制取与分析来见，使术者在清楚的视野上，更加宽容余地下制作更加合理。颈缘预备前排龈，印模的满意程度与取模时有无运用排龈线有关。 排龈与取模；这似乎越来越是个关联词，如积木一层辅助一层，有前者精细谈到的排龈，现在便谈谈取模。制取一个清晰的印模并不是易事。有人说印模技术的发展已经经历了石膏印模，铜圈和水胶体的时代。再到现在最新的数字化的印模设备，Swona公司的CERECAC、3M ESPE公司Lava cos，能够为临床提供更高效的口内信息，也避免了麻烦的两步法取模。高新的应用技术设备，提及一下，不再高谈阔论，有足够条件设备再去深究。 印模的制取，常规操作手法无可厚非，课件上有详细指标和操作要求，临床操作应用相应的去变通。一般来说，除非你的预备体边缘制备在龈上，否则无法采用任何方法取模，牙龈处理都将成为制取清晰印模的关键。这便有了我对前面排龈的提起。不要造成前面的牙体预备完美Beacful，最终在排龈取模上吃瘪.不难想象，取模中的干扰因素有很多:唾液、龈沟液、血液、椅位与牙位、病人的口内实情操作（配合程度，唾液分泌，恶心反胃等。） 因而，我们仍需要对预备体进行适当的精修，抛光，轴倾度，聚合角，倒凹的检查，为印模铺平道路。常规用藻酸盐印模材，加热注射型琼脂，注射型硅橡胶的操作应用等，从细节环节把握。前面提起排龈技术，很多医生日常都在运用，取模时退去上方较粗的排龈线，余留较细或同号排龈线再龈沟底。再进行取模，印模材料压迫（注入）形式排开龈沟，印模完成肩台与基牙在石膏模型上连续均匀，界限清晰显露。 取模1覆盖龈下边缘的组织必须被压缩或向水平向移位，以足够容纳印模材料。（必要是加压注入，以防气泡形成）2牙龈必须被垂直挤压收缩，以暴露牙体颈部区域。3可以一定程度上控制出血，止血。4软银组织必须洁净和干燥。常规影响后期的取模有：-出血明显，牙龈伴有炎症，操作时易出血且出血量较大，有印象排龈效果。-牙体缺损至牙龈下方，并在视线上造成增生覆盖。触碰后易引起出血或出血较多。-口腔中唾液较多，患者配合不理想（抵触，生理性恶心反胃等），影响精确。牙颈部龈缘的推开是灌取印模材料的必须。 今天提及排龈，是想让你我，更广的口腔朋友对这方面引起重视，知其然，知其所以然，合理应用。排龈线的使用减少了操作者在龈下牙体预备对牙龈软组织的侵犯，所造成的创伤及出血。 比色 在上篇文章“备牙的那些事儿”曾提起过比色的问题，说了比色的两点个人建议：1.两次比色2.两人以上的比色参考（含患者） 谈到比色的问题我总会想到拿比色板的情形，固定思维模式下工作的悲哀（文章看到此处的朋友，你懂的.）。每个人对颜色的认知程度和见解不同，取得一致并不容易（患者自身的重视和美观性的要求），获得一致的过程和达到如期效果是困难的。患者通过比色，等再次约诊试戴加工完成的修复体，因体颜色的落差较大等颜色方面不满意而返工的示例屡见不鲜。 在制作修复体时，至少有三个人参与：牙医；技师和患者。我们知道通常在牙体制备完成，通常制取工作印模，填写加工单等之后送于加工中心加工完成后期制作。比色问题是交流的重心之一，也是修复体完成最终效果的评判之一，而似乎在加工单上，仅是轻描淡写一笔。 一篇科学文献中论述了不同性别不同年龄的人对颜色刺激的不同反应，以及不同文化和宗教的人对颜色的不同反应。美学修复材料制造商和加工中心技工们面临准确颜色匹配的挑战。比色环节仍然缺乏整体的标准，不同人群对颜色要求高低出现差别，靠医生技工取拿捏平衡点。 比色板是记录颜色匹配的传统方法，一直通过对比选取色差值最小值者运用在修复体最终颜色的确定。比色板并非适用于全部人群。因为大多数的情况是比色板的材料同所选择的美学修复材料并不是一一对应关系。Dr.vanini开发了一种简单的图示技术，应用这种技术就能够消除在颜色匹配过程中遇到的很多不确定性。 颜色是个深奥的学问，在比色方面不能仅拿比色板草草了事，比色的依据是什么，是操作医生对比色的拿捏准？还是患者对比色的见解对？ 运用歹有理所依，有据可寻，颜色是门科学。 我们识别颜色要依赖光、反光的物体以及观察者的眼睛和大脑。光波（约400700nm)携带的能量刺激人类的视网膜的感受器，形成颜色反应.(如光不同强度组合再现 100%-白光、0% -黑色、50% -灰色) 对于颜色的现代理解来源于十七世纪，牛顿著名的棱镜实验发现了光的光谱性质，并认为光是粒子束。可见光谱以外，光谱的两侧存在着许多我们肉眼无法看见的波长的光。对于下列颜色的繁杂，人们有多少能分辨说出其颜色名称： 上幅可以认识说出大部分的朋友，那么这例图片呢： 颜色的描述至少可以用3种不同的方法进行描述。a，分光光度计法：可以形容一种颜色的物理特征，如，一个表面在不同光波下的光谱反射系数。b，比色法：可以用来说明与某种物体颜色相匹配。 （生活常用）c，芒塞尔（munsell）系统法：可以描述颜色看起来是什么样的。对于芒塞尔系统法，牙科中的颜色匹配就是基于这个系统，美国人A.H.Munsell于1905年提出的，1943年进行了修订。此系统说明了颜色的三种属性，即色调（H）、色度（C）和亮度（V对于每个人颜色方面理解不同，过通过一定方法可以尽量减小此差距。比色过程中最重要的是明度，其次是色度，最后是色调。 Vita的3D比色板 从左至右按照明度分成几大组 然后从上到下是色度的变化 最后每个组中从左到右是色调的变化。 使用过程中根据明度选择正确的组，然后在组中选择正确的色度，最后选出正确的色调。平时口腔临床朋友会有这种体会，3D比色板色彩的种类多，而且比色速度快，因为它的设计是基于科学，而不是肉眼的揣测和观察，凭个人感觉。 说到凭感觉，有没有考虑到前面长时间在光源下操作影响，视觉疲劳和损伤，会不会有影响接下来比色？这就是为什么要强调多人参与比色。 车针的应用（网络综合资料）小牙于平时的制备训练，石膏训练用康特威尔登特系列金霸王车针，难免有些奢侈，但计长久时日，应用在技术操作训练层次也是对患者，对自己的高度要求和负责。繁多的车针种类，为选择和适用提供了更多参考空间。 对于车针，好像多数医生所应用的不是同一个商品系列的车针，并且小牙也不是做产品推销的，在这不提哪系列车针多好多顺手。 从了解车针到选择车针，最终是车针的保养维护一些小问题。把车针当成是把利器，也把车针当做你的朋友。 备牙车针是个硬件器械，工作端头为金刚砂砾，柄为不锈钢轴柄。不锈钢轴柄通过粘结剂将金刚砂砾稳固在工作端头，用于牙体硬组织的制备（切削，打磨，抛光）。 好的车针工作端头金刚沙粒硬度高，粘结剂的作用稳固，保持衡定，与牙体组织的硬性作用力下，仍保持原有硬度和强度。而车针的轴柄大多数适用于任何手机，规格尺寸严格符合ISO标准。以转动时不离心，稳定，强度高，不会对手机带动轴承影响。 所应用手机分类：高速手机车针，低速手机车针 长短分类：标准（常规制备），短柄（多为龈上肩台用），超短柄（多数为低磨耗工作段，嵌体多用） 工作端切割沙砾粗细分类：粗，标准，细，超细（绿标蓝标黄标红标。） 金刚砂种类分类：天然，人工 恒定的是车针一直在使用，多数可重复使用（有条件允许每次操作完消毒塑封备用）。车针通常修复制备基牙，制备洞型，本身在修复体对象的部不固定下，加上所遇患者口内患牙千般变化，车针也琳琅满目，各时期、条件、制备手法、顺序等对应用车针的选择、适用是种考验。也是对医生明确判断最大合理化应用的考验。 为了简便加深记忆，车针通俗的按照形态去记录：球形，椭圆边形，圆柱形，轮形，倒锥形，平头形，针形，火焰形，鱼雷形等等。（康特威尔等特金霸王车针系列）。（小牙常用，同样也配合其他车针制备，修整，抛光。） 车针使用最为频繁。由于其成本高低不一，使很多使用之后忽略了对其的维护和保养，有多少医生习惯了使用之后将其置于戊二醛里浸泡一天，反复如此？ 车针经过反复的使用和消毒之后，打磨切削能力明显下降，同样可以称之为耗材。2%的戊二醛进行消毒，戊二醛对金属有一定的腐蚀性，在消毒过程中浸泡的时间较长多有损耗，每次使用过后及时清洁，于高温高压消毒，材质不一的车针分开消毒。 手机（高速涡轮机）方面的影响，有两点：1.手机的维护 2.工作时喷水量、范围。手机的完善及维护，保证了车针的工作效率。其喷水范围及喷水的合理是对术区操作牙体表面的降温处理，也是对车针使用时间的保护、延缓。 这之前，看了两篇网络博文的车针方面图例知识，“备牙车针的探讨”“利器在手，谁与争锋！-基牙预备之车针篇”等，有时间大家搜索可以看看。感兴趣的朋友也可以平时关注不同系列车针厂家对车针的资料图介绍（资料和网络图文），灵活、善于运用，无疑为你的操作“锦上添花。 可视性角度下的预备（体位改善及Pd操作等） 提起体位改善及Pd操作等，大家接触网络，博文资料对两者应该不会太陌生。 操作长期处于弯腰、钩背、扭头歪颈的工作姿势，时间通常都部短，医生在此工作姿势时间上的累积和此状态操作次数的累积下，容易造成颈椎，腰背部的不适和症状，久之成了疾病。 通常医生都会在意到这点，但职业性损伤的根源在于每天接触操作，很难再不良的姿势中解脱出来。 之前可能很多临床朋友、牙医，通过自己的方式是改变这种隐藏的健康损害，治疗椅患者体位的调节，四手操作，口腔内窥镜，以及辅助器械工具（上篇文章提起的头戴式放大镜）等等，都希望找到一个操作时自然、舒适、符合长久从左下健康的生理状态，将医生操作从弯腰曲背的强迫姿势中解脱出来。 Pd操作的具体内容和数据，并没有一箩筐的全部写进文章，只简单编辑了一小段，从认识到适应需要一个接受和肯定，感兴趣，自然可以去查阅此方面的资料（自己动手，丰衣足食嘛。） 上面所述从很大程度上改变了医生的操作习惯，可能起初并不感觉适应，但要清楚的是，习惯的养成与改变并非一朝一夕，为健康学会变通，为长久学会考虑。个人想尝试在这样的操作下，配上头戴式放大镜的日常操作（当然，宋哥（牙医宋文博）日常操作已经适应于此，向他看齐.） 一例制备与一点琐碎。 同时刚在不久之前，上海科瓦齿科的诊所几人来到小牙所在医院讲述操作热牙胶，TOYO（日） Obturation heater；Obturation System KIT的热牙胶根管充填一套注射系统。牙胶和充填输送装置，简单、便捷、省时，来的几人笑称是“傻瓜式热牙胶充填”。如不久之后亲自接触运用，一定与之各位分享。目前，踏踏实实，慢慢做起，不高瞻，不奢望。 闲暇之余操作讲解了嵌体临床制备中的一些常规问题。除嵌体制备本身技术的掌握外，更强调了嵌体应用的理念及推广。都知道日本口腔修复医生喜欢做嵌体修复，也知道嵌体的优越性，可在内陆却并不受主流接受，这当然与修复医生对患者因需考虑做修复时的推荐，和行业内嵌体概念、依知识及应用临床实例的的展示。当整体行业都在推荐做修复烤瓷、全瓷冠时，患者群（上至.下至.）普遍认为这是趋势，是种合理化、大众化的必须。 医生学会操作，是做病人口内、患牙的治疗修复等等；学会沟通交流，及知识理念的传达和普及，改变的不是一个人，而是改变一个人群的认识（宏观连锁效应）。以点成面，孰近孰远，孰轻孰重，你懂的 下面琐碎结束，粘上下午刚刚制备的石膏模型。有些匆忙，不足请多多指教。右上4合面观右上4颊侧观右上4舌侧观 左下4合面观右下4颊侧观右下4舌面观 （完）。年后事情挺多，断断续续到现在写完这篇，继续准备3，备牙那些事儿也希望有更多精彩实用的分享。也在准备写“根管篇操作反思”。很累，很充实。牙医路漫长，愿与朋友同行 部分内容来自：网络战友交流 及 小牙临床资料、文献资料整理总结。 安徽小牙（秦菲） 于2011月3月（原创）