诊断学心电图课件.ppt

诊断学 diagnostics 心电图 Electrocardiogram 目的要求 了解心电图的产生机理及描记熟悉正常心电图各波段的正常范围掌握心电图的主要临床应用 第一节心电的发生原理与心电向量 心肌细胞的电生理学基础 心电向量的概念 心肌细胞的电生理学基础 1 极化阶段 2 除极阶段 3 复极阶段 心肌细胞的除极与复极 除极 复极 极化状态 开始除极 继续除极 除极完成 去极化状态 开始复极 继续复极 极化状态 动作电位曲线 心电向量的概念 一 向量 二 瞬间综合心电向量 心脏特殊传导系统示意图 心室除极程序与各瞬间向量 摸拟空间心向量环 三 立体心电向量环 1 P向量环 心房除极2 QRS向量环 心室除极3 T向量环 心室复极 第二节心电图的导联以及心电图的形成 常规心电图导联 其他心电图导联 常规心电图导联 心电图的形成 联接方式及导联轴 心电轴和钟向转位 常规十二导联 双极肢体导联 心前区导联 加压单极导联 标准双极肢体导联 正极负极 左手腕右手腕 左脚踝右手腕 左脚踝左手腕 标准双极导联的连接方式 加压单极导联 正极负极aVR右手腕左手腕 左脚踝aVL左手腕右手腕 左脚踝aVF左脚踝左手腕 右手腕 加压单极导联的连接方式 导联轴 肢体导联导联轴 心前区导联 正极负极V1胸骨右缘第4肋间V2胸骨左缘第4肋间V3V2与V4连线中点V4左锁骨中线第5肋间V5左腋前线V4水平处V6左腋中线V4水平处 左手腕 右手腕 左脚踝 胸前导联探查电极的位置 心前区导联的连接方式 心电图导线连接 红线 右上肢黄线 左上肢绿线 左下肢黑线 右下肢白线带吸球 胸前区 心电图的形成 立体心电向量环的第一次投影 心电向量图形立体心电向量环的第二次投影 心电图波形 立体心电向量环的第一次投影 额面心量环与肢体导联心电图的关系 横面心向量环与胸导联心电图的关系 心电轴和钟向转位 心电轴 钟向转位 心电轴 心电轴 心室除极时产生的总QRS综合向量所指的方向 正常 左下 电轴偏移 轻 中 重度左偏或右偏 电轴不确定 正常心电轴与其偏移 心电轴 判定心电轴的方法 1 目测法 根据肢体I III导联QRS波群的主波方向 估测心电轴的大致方位 2 计算法 平均心电轴的目测法 振幅法测定心电轴 钟向转位 钟向转位 指心脏沿其长轴方向发生逆时针或顺时针的转动 其他心电图导联 一 监护导联 二 附加导联 思考题 解释导联 心电轴 心脏钟向转位的概念列举常规心电图十二导联的连接方法 第三节正常心电图 心电图各波段的组成和命名 心电图的测量方法 正常心电图的波形特点 心电图各波段的组成和命名 1 P波 代表心房除极 心电图各波段的组成和命名 QRS波群的命名 2 QRS波 代表心室除极 心电图各波段的组成和命名 请为下列QRS波命名 3 T波 代表心室复极4 U波 5 ST段 心室除极结束到心室复极开始6 P R间期 激动从窦房结传到心室所需的时间7 Q T间期 心室除极 复极所需的总时间 心电图各波段的组成和命名 心电图各波段的组成和命名 走纸速度 25mm s横线每小格0 04s定准电压 1mv纵线每小格0 1mv 心电图的测量方法 心电图的测量方法 工具 两脚规测量项目 各波 段 间期的电压和时间 心率的计算 电压 时间的测量 波幅的测量 波宽的测量 S T段移位的测量 取T P段为对照基线 QRS波起点为对照点ST段移位时 取J点后0 06 0 08S为测量点 J点 S T段移位的测量 各段及间期的测量 P波起点到Q波起点P R间期Q波起点到T波终点Q T间期 心率的计算 正常心电图的波形特点 1 心率和心律 正常为窦性频率范围 60 100次 分 2 P波 形态 钝圆形 可有轻度切迹 峰距 0 04s 5 6导联 直立aVR导联 倒置 一般 0 11s 多在0 06 0 10s之间 0 25mv 正常心电图的波形特点 窦性P波 时间 电压 3 P R间期时间 0 12 0 20s 正常心电图的波形特点 正常心电图的波形特点 4 QRS波Q波 主波向上的导联 q波应小于同导联R波的1 4时间 小于0 04S坏死性Q波 异常Q波 病理性Q波 心梗的典型体征 正常心电图的波形特点 4 QRS波主波形态 aVF 4 6导联主波向上 1 6 R波逐渐增高 S波逐渐变浅时间 0 06 0 10s之间 0 11s 电压 正常心电图的波形特点 6 ST段 正常 位于基线上 可有轻度偏移S T段压低 在R波为主的导联上不应超过0 05mvS T段抬高 不应超过0 1mv 除胸导联可抬高不超过0 3mv外 7 T波 形状 方向 多与QRS波群的主波方向一致 时间 0 05 0 25s振幅 大于同导联R波的1 10 正常心电图的波形特点 T波形状 正常心电图的波形特点 8 U波 时间 0 16 0 25s电压 0 05mv方向 与T波一致 9 Q T间期 时间 0 32 0 44s 思考题 1 解释下列概念 QRS波 ST段 Q T间期 异常Q波 肺型P波 P R间期 二尖瓣型P波QRS波的命名原则P波 P R间期和QRS波的正常值 第四节异常心电图 目的要求 房室肥大 心肌缺血 心肌梗死 常见心律失常尤其是房颤 期前收缩和急性心肌梗死的心电图特征正确解释二尖瓣型P波 肺型P波 窦性心律 代偿间歇 完全性和不完全性 多源性室性期前收缩 房颤 逸搏 文氏现象 预激综合征等正确阅读并识别上述异常心电图 心房 心室肥大 心房肥大 心室肥大 左心房肥大 右心房肥大 双心房肥大 左心室肥大 右心室肥大 双心室肥大 左心房肥大 心电图特点 双峰型P波 峰距 0 04s P波时间 0 11s 电压正常 以在 aVF导联上最为显著 典型者多见于二尖瓣狭窄 故称为 二尖瓣型P波 左心房肥大 右心房肥大 P波尖而高耸 振幅 0 25mV 在II III aVF导联表现最突出 称为 肺型P波 常见于慢性肺源性心脏病及某些先天性心脏病 心电图特点 右心房肥大 双心房肥大 心电图特点 异常高大 又增宽呈双峰型的P波常见于风湿性心脏病及某些先天性心脏病 双心房肥大 一 左室高电压的表现1 RV5 2 5mV或RV5 SV1 4 0mV 男性 或 3 5mV 女性 aVL 1 2mV或 aVF 2 0mV3 1 5mV或R S 2 5mV 左心室肥大 二 QRS总时间 0 10s 三 额面心电轴左偏 但一般不超过 30 四 ST T改变 心电图特点 左心室肥大 左心室肥大 右心室肥大 一 右心室高电压的表现1 RV1 1 0mV或RV1 SV5 1 2mV2 V1导联R S 13 aVR导联R S 1或R 0 5mV 心电图特点 心电图特点 右心室肥大 二 QRS时限多正常 VATV1 0 03s 三 额面平均电轴 90 重症可 110 四 ST T改变 右心室肥大及心肌劳损 双心室肥大 大致正常的心电图一侧心室肥大图形 多为左室肥大的图形同时表现为双侧心室肥大 心电图特点 双侧心室肥大 心肌缺血 心肌血供下降心肌除极和复极 影响 ST段改变 心电图表现 T波改变 T波改变 T波高大直立 心内膜下心肌缺血 T波改变 T波倒置 心外膜下心肌缺血 冠状T波 T波低平或双向 双侧心内膜下心肌缺血心内膜和心外膜下心肌同时缺血 T波改变 ST段改变 ST段移位心内膜下心肌缺血 ST段下移 0 05mv心外膜下心肌缺血 ST段抬高 0 1 0 3mv 水平型或下斜型下移 弓背向上型 缺血型ST段的形态 水平型下斜型低垂型 心肌梗死 基本图形 缺血型改变 损伤型改变 坏死型改变 T波倒置 ST段抬高 坏死型Q波 可逆 不可逆 心肌梗死的图形演变 早期 超急性期或梗塞前期 急性期充分发展期 也称近期 陈旧期 愈合期 急性心肌梗塞的图形演变 心肌梗塞的定位诊断 下壁 侧壁 前间壁 前壁 广泛前壁 膈面 以 异常Q波 出现的导联为定位标准V1 V2 V3导联 前壁 前间壁V1 V6导联 广泛前壁 aVF导联 下壁心梗 心律失常 心脏的传导体系 分类 一 激动起源异常 窦性心律失常过速 过缓 不齐 停搏 病窦异位心律 主动性异位心律 期前收缩 心动过速扑动与颤动被动性异位心律 逸搏以及逸搏心律 激动传导异常 分类 二 传导障碍 窦房传导阻滞房室传导阻滞房内传导阻滞室内传导阻滞异常传导途径 预激综合症 窦性心律失常 正常窦性心律 特点 正常窦性心律 窦性心动过速 特点 窦性心动过速 常见于 生理 运动或情绪激动 过量烟 酒 浓茶及咖啡病理 发热 贫血 甲状腺机能亢进 休克 心力衰竭 心肌炎 或应用肾上腺素 阿托品 硝甘油等药物后 窦性心动过速 窦性心动过缓 窦性心动过缓 特点 常见于 窦性心动过缓 生理 运动员 老人或睡眠情况下病理 颅内压增高 病态窦房结综合症 青光眼 低温麻醉 垂体或甲状腺功能低下 洋地黄过量及应用 受体阻滞剂 特点 窦性心律不齐 窦性心律不齐 常见于 生理 青少年 自主神经功能失调 更年期综合症病理 器质性心脏病 洋地黄中毒 窦性心动过缓及窦性心律不齐 快速心律失常 期前收缩 房性期前收缩 提前出现P波 其形态与窦性P波稍有差异2 P R间期 0 12s期前P波后的QRS波群通常正常4 房性早搏后多有一不完全性代偿间歇 房性早搏伴室内差异性传导 期前收缩 房室交界性期前收缩 房室交界性早搏呈三联心律 室性期前收缩 期前收缩 室性早搏 期前收缩 临床意义 阵发性心动过速 阵发性心动过速 特点 阵发性室上性心动过速 以早搏形式出现连续3个或3个以上快速匀齐的QRS波 形态为室上性2 频率为160 240次 分左右3 常有继发性ST T改变 阵发性室上性心动过速 1 以早搏形式出现连续3个或3个以上宽大畸形的QRS波2 节律整齐 频率约为150 220次 分3 有时可见正常节律的窦性P波 阵发性室性心动过速 阵发性室性心动过速 扑动和颤动 是一种较阵发性心动过速频率更快的异位快速心律失常频率常在250 600次 分 心房扑动 1 P波消失 代之以锯齿样且形态一致F波 频率240 400次 min2 QRS波群呈室上性型3 房室传导比例位2 1 4 1 固定或不固定 心房扑动 呈2 1下传 心房颤动 心房颤动 心室扑动与颤动 基本图形以及等电位线消失心室扑动 QRS T波被波形一致的大正弦波代替频率 200 250次 分心室颤动 QRS T波被形态 振幅 时限均不规则的颤动波代替频率 180 500次 分 心室扑动 心室颤动 停搏 心室扑动与颤动 缓慢心律失常 逸搏与逸搏心率 在规律的心脏节律中突然延迟出现的单个或连续的心搏1 2个出现时称为逸搏 连续3个获3个以上称为逸搏心率 房室传导阻滞 度房室传导阻滞 I度房室传导阻滞 P R间期0 27s 房室传导阻滞 度房室传导阻滞 规律的P QRS T节律中出现QRS波脱落 按脱落的特点分为 度 型房室传导阻滞 文氏现象 度 型房室传导阻滞 度 型房室传导阻滞 II度房室传导阻滞 I型 度 型房室传导阻滞 II度房室传导阻滞 II型 度房室传导阻滞 P QRS波规律出现 但两者之间无固定关系心房率大于心室率 III度房室传导阻滞 预激综合症 当室上性激动沿正常途径下传至心室时 该激动同时经附加旁道下传 抢先到达心室使一部分心室肌提前激动 心电图的诊断步骤 一般浏览 准电压 走纸速度 导联连接确定主导心律 窦性 异位或者两者兼之判断心脏位置 心电轴 钟向转位分析P波 QRS波及两者关系 形态 时间 电压ST段改变以及改变类型得出结论 心电图的临床应用 诊断心律失常诊断心肌梗死心脏形态学方面的改变 房室肥大 右位心 心肌炎 心肌病等具有参考价值心脏以及冠状动脉的储备功能心脏急症和急救监测局限性 不能诊断心脏结构畸形以及做为心脏疾病的病因诊断