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第十四章认知功能评定 第一节概述 认知功能 认知是指人在对客观事物的认识过程中对感觉输入信息的获取 编码 操作 提取和使用的过程 这一过程包括感知 识别 记忆 概念形成 思维 推理及表象过程 认知过程是高级脑功能活动 信息处理理论 中枢神经系统处理信息包括3个步骤 1 神经系统注册刺激事件 2 中枢神经系统解释并组织原始的感觉传入信息 3 系统把这个刺激和长期记忆中的经历进行比较 并将刺激与整体目标联系起来 视觉注意到此花大脑分析整合 通过脑中已有花的资料和概念的假设对比在大脑中得出 百合花 的决定性反应 认知功能由多个认知域组成 记忆 计算 时空间定向 结构能力 执行能力 语言理解和表达 应用等 认知功能与脑结构 左脑 言语感知 言语表达 语义 符号 计算 逻辑 继时性 线性 理性 右脑 空间知觉 形象操作 语调 绘画 人面 想象 同时性 面性 感性 认知功能与脑结构Neuronalcommunicationsystem 影响认知功能的因素 在评估患者的智能状态时 需考虑到几个因素 患者的受教育程度以及语言的流利程度 有无听觉和视觉的缺损 或表现为与痴呆相似的症状 如幻觉和视觉或妄想 是否有抑郁症的表现及近期是否遭受精神刺激 认知功能减退的常见表现 认知功能减退常见的主要表现为 认知速度减慢 反应时间延长 短时记忆容量减少 如显著的记忆丧失 危险行为 在熟悉的地域走失 多疑交往能力差或情感缺失 睡眠障碍 自理困难等 通过定向及短时记忆的简单评估可大体得知患者是否有认知损害 一般来说 即刻回忆困难提示抑郁 延期回忆困难提示痴呆 人到30岁时开始记忆力减退 到80岁时难以掌握新概念 老年人如对时间 地点 重要人物或熟人 病史等表达清楚为正常 一 认知与认知障碍 认知认知障碍 认识和知晓事物的总称是人类大脑所特有的高级脑功能 是人们为了适应环境的需要而获得和应用信息的能力 包括注意 知觉 思维和记忆的过程 脑受损伤导致大脑为解决问题而摄取 储存 重整和处理信息的基本功能出现的异常表现 包括注意障碍 记忆障碍 推理能力降低 判断力差及交流障碍等 认知障碍的主要表现形式 二 评定目的 1 了解患者认知功能是否存在异常 为制定康复计划提供依据 2 在治疗过程中尽量减少由于认知障碍对肢体功能恢复的影响3 及时发现认知障碍 及早治疗 三 评定的实施方法 1 筛查法 简易精神状态检查量表 MMSE量表 2 特异性的检查法3 成套测验法4 功能检查法 简易精神状态检查量表 MMSE 评定 共30分 划分痴呆标准 文盲 17 小学程度 20 中学 包括中专 程度 22 大学 包括大专 程度 23 特异性检查法 失认症的评定 1 单侧忽略 成套实验 洛文思顿作业疗法用认知成套测验记录表 功能检查法 大量研究表明 认知功能障碍及其程度与日常生活活动能力状况密切相关 因此 通过直接观察患者从事日常生活活动的情况来评定相关认知功能障碍的程度 Arnadottir作业疗法 日常生活活动神经行为评定所采用的即是功能检查法 四 评定的注意事项 1 专业人员实施评定2 环境优良3 正确实施评定4 正确分析评定结果 第二节注意的评定 定义 在指定时间内关注某种特定信息的能力 是心理活动指向一个符合当前活动需要的特定刺激 同时忽略或抑制无关刺激的能力 是对事物某种选择性反映 分为视觉注意 听觉注意 一 注意的特征 1 注意的广度2 注意的紧张度3 注意的持久性 是指在同一时间内 一个人所能清楚的把握注意对象的数量 范围特征 是指心理活动对一定对象的高度集中程度 强度特征 是指注意在某一对象上保持时间的长短 时间特征 一 注意的特征 4 注意的转移性5 注意的分配性 是根据新任务要求 主动 及时将注意从一个任务转移到另一个对象 在进行2种或2种以上的活动时 能同时注意不同的对象 注意的特点及分类 注意本身不是一个独立的心理过程 它是伴随着感知 记忆 思维 想象等心理活动的一种心理状态 注意分类按有无预定目的分无意注意有意注意按器官分视觉注意听觉注意 二 神经心理学基础 皮质区 丘脑 脑干 网状激活系统 脑干网状结构 丘脑 大脑皮质 前额叶 功能的整合 是维持注意的重要结构 右额叶的损伤对注意的影响大于左额叶 三 注意障碍的特征 1 觉醒状态低下2 注意范围缩小3 保持注意障碍4 选择注意障碍5 转移注意障碍6 分配注意障碍 三 注意常用的评定方法 1 视跟踪2 形状辨认3 划削测验4 听认字母5 听跟踪6 声识认7 连线测验8 注意广度的检查9 注意分配的检查10 行为观察 第三节记忆的评定 定义 是过去经历过的事物在头脑中的反映 是以往曾经发生和经历的过的事物在大脑中留下的痕迹 运动记忆前瞻性记忆 记忆和学习 触觉记忆视觉空间记忆 听觉记忆视觉物体识别 Limbicsystem 视觉空间记忆视觉物体辨别 记忆功能定位 一 记忆的基本过程 1 识记 memorizing 2 保持 retention 3 回忆 recall 是记忆的第一个环节 人通过感知在脑中留下的痕迹识别并记住事物的过程 是记忆的第二个环节 是识记的事物在头脑中储存和巩固的过程 是记忆的第三个环节 是头脑中所保存事物提取的过程 有再现 reproduction 和再认 recognition 两种方式 一 记忆的基本过程 从信息加工的观点看 信息的识记 保持和回忆是信息的编码 储存和提取的过程 一 记忆的基本过程 输入信息 感觉记忆 遗忘 选择性注意 短时记忆 遗忘 成功编码 长时记忆 记忆加工的过程 未加注意 未编码 二 记忆的神经学基础 一 前额叶是参与记忆的重要结构 右半球的前额叶参与视 空间信息的工作记忆左半球的前额叶参与有关语言的工作记忆 二 记忆的神经学基础 二 陈述性记忆与边缘叶系统关系密切 乳头体 丘脑前核 背内侧核 杏仁体 海马旁回 海马 穹窿 二 记忆的神经学基础 三 程序性记忆与基底核功能关系密切 纹状体损伤可以造成某些程序性记忆障碍 三 记忆障碍的类型 1 瞬时记忆障碍2 短时记忆障碍3 长时记忆障碍 是人类记忆系统的第一阶段 瞬时记忆障碍表现为即刻记忆缺陷 短时记忆是保持1分钟以内的记忆 短时记忆障碍以保存过程异常和信息的储存时间缩短为主要表现 长时记忆是保持1分钟以上的记忆 长时记忆障碍储存的信息在提取时受阻而产生的回忆过程障碍 3 24 2020 二 常见认知障碍的表现及评定方法 记忆障碍记忆的基本概念记忆是指获得的信息或经验在脑内储存和提取的神经过程 是有意义的追忆经历 包含3个基本过程 识记 巩固 提取 记忆障碍记忆的分类瞬时记忆 又称感觉记忆 持续数毫秒至1 2秒短时记忆 又称工作记忆 持续1min以内长时记忆 1min 终生近期记忆 数小时 数月内记忆远期记忆 很长的长时记忆程序性记忆 内隐性记忆 如条件反射 运动技巧陈述性记忆 外显性记忆情节性记忆 与事件整个过程相关信息的记忆语义性记忆 知识 事实 概念 语言信息等前瞻性记忆 将来任务的记忆回溯性记忆 过去已经发生的事情或行为的记忆 记忆障碍记忆障碍的临床表现记忆减退遗忘错够虚构学习困难 记忆障碍记忆障碍的评定韦氏记忆量表 Wechslermemory WMS 是应用较广的成套记忆测验 也是神经心理测验之一 共有10项分测验 分测验A C 测长的时的记忆 D I 测短时记忆 J 测瞬时记忆 MQ 表示记忆的总水平 本测验也有助于鉴别器质性和功能性记忆障碍 韦氏记忆量表测试项目 内容和评分方法 3 24 2020 韦氏记忆量表测试项目 内容和评分方法 3 24 2020 记忆障碍记忆障碍的评定行为记忆量表与以往临床上常用的记忆量表相比有其独到之处 它设立了一些与日常生活关系密切的项目 量表中包括12个分项目 记姓名 记被藏物 记约定 图片再认 即刻路径记忆 延迟路径记忆 信封 定向 日期 照片再认 即刻故事记忆 延迟故事记忆 3 24 2020 记忆障碍记忆障碍的评定临床记忆量表 临床记忆量表适用于成人 测试内容包括指向记忆 联想 学习 图像 自由回忆 无意义图形再认 人像特点回忆 测验目的 1 衡量人的记忆等级水平 2 鉴别不同类型的记忆障碍如词语记忆障碍或视觉记忆障碍 三 记忆障碍的常用评定方法 一 韦氏记忆量表1 内容及使用方法 1 长时记忆 2 短时记忆 3 长时记忆 个人经历 时间空间记忆 数字顺序关系 视觉再生 视觉再认 图片回忆 联想学习 触摸测验 理解记忆 顺背和倒背数字 三 记忆障碍的常用评定方法 2 结果分析记忆障碍的等级 第四节知觉障碍的评定 知觉 是人脑将作用于感觉器官的事物的各种属性综合起来以整体的形式进行反映 知觉障碍 是在感觉传导系统正常的情况下 大脑皮质的特定区域对感觉刺激的解释和整合障碍 知觉障碍的分类 1 躯体构图障碍 单侧忽略 2 空间关系障碍3 失认症4 失用症 一 单侧忽略 一 定义 不能整合和利用来自身体或环境的一侧知觉 对自身的一半不能感知 一 单侧忽略 二 发生机制1 注意损伤学说2 内表现学说 右脑 注意左 右左脑 注意右右脑损伤出现左侧忽略左脑损伤不出现 56 偏侧忽略症 unilateralneglect 根据受损的通道 modality 可划分为感觉性忽略症 运动性忽略症 表征性忽略症 感觉性忽略症 sensoryneglect 是指患者不能意识到脑损伤病灶对侧身体的或对侧空间的感觉刺激 又可进一步分为视觉忽略 听觉忽略和触觉 躯体感觉 忽略症 也被称为 输入性忽略症 57 运动性忽略症 motorneglect 是指患者不能对病灶对侧的事物或刺激产生 正常的 运动 即使患者可能意识到该刺激的存在 此运动执行障碍不能被初级运动障碍或肌肉无力来解释 58 运动性忽略症还可表现为运动幅度下降 hypometria 运动启动延迟 hypokinesia 以及运动执行时的异常缓慢 bradykinesia 这些障碍可体现在受累侧空间内的运动 也可体现在朝向受累侧空间方向的运动 即偏侧空间性或偏侧方向性运动异常 运动性忽略症也被称为 输出性忽略症 59 表征性忽略症 representationalneglect 是指患者忽略脑损伤病灶对侧的内在心理图像 例如患者在想象自己熟悉的街道两旁的建筑时常忽略病灶对侧的场景 60 一 单侧忽略 三 损伤定位 右脑顶下小叶和颞叶的上部是引起左侧单侧忽略的重要损伤部位 一 单侧忽略 四 评定 二等分试验删除试验绘图试验阅读试验 63 64 65 66 67 68 70 71 72 一 单侧忽略 五 与偏盲的鉴别 1 视野检查2 代偿动作检查 二 失认症 是由于大脑功能损伤引起的非因感觉缺陷 智力减退 意识不清引起的面对以往熟悉的事物不能以相应的感官加以识别的症状 一 视觉失认 是指患者无法识别视觉刺激的意义 即使在能看见的情况下 患者对所见的颜色 物体 图形等不能分辨其名称和作用 一 视觉失认 损伤定位 左右大脑半球视觉中枢周围的视觉联合区皮质或连接视觉联合区与脑内其他部位的传导束受损 1 物体失认 1 表现 是指视力和视野正常 患者不能通过用眼睛来识别常用物体 而可以通过其他感官就辨识 2 损伤定位 双侧枕叶或颞叶皮质下部 1 物体失认 3 评定 物品命名 物品特征描述和模仿应用 复制图画 触摸命名 2 面容失认 1 表现 2 损伤定位 3 评定 脑损伤后不能识别以往熟悉的面孔 双侧枕 颞叶的损伤 面部特征描述 面部识别和命名 其他特征识别 80 巴林氏综合征 Balint ssyndrome B lint于1909年报道了一例双侧半球中风后导致的慢性视知觉缺陷和眼 手协调障碍患者 两侧顶叶损伤引起 典型症状包括 视觉性共济失调 opticataxia 无法准确地拿取物品 眼失用 ocularapraxia 无法启动眼部的扫视运动 同时性失认 simultanagnosia 无法同时觉察在相同地方超过一个的物品 81 巴林氏综合征 Balint ssyndrome 82 视觉性共济失调Opticataxia 由于顶叶在枕叶和额叶之间的 战略性 位置 决定着它负责把视觉目标信息转换到运动指令 OA被认为是源自视觉输入和运动输出的联接中断 disconnection 83 84 眼失用ocularapraxia B lint s患者启动随意性的扫视困难 尽管眼睛运动并不受限制 也被称为 精神性注视麻痹 注视痉挛 粘性注视 这种注视缺陷的机制与空间注意不良有关 无法从对一个物体的注视解脱出来而注视另一个物体 85 眼失用ocularapraxia 86 眼失用ocularapraxia 缺乏自主的扫视能力 使我们无法获得位置变化着 肢体或目标 的物体的准确信息 位置和属性 从而影响我们采用适宜的力量和恰当的速度 准确而又平稳地产生作用于靶目标的动作 即影响着运动控制 87 同时性失认simultanagnosia 在同一时间内不能够感知超过一个的事物 无论尺寸大小 尽管可以感知单个的事物 但无法理解整体场景 88 89 同时性失认 simultanagnosia 是否有运动控制障碍 90 视空间知觉障碍 Pusher综合征 Pusher综合征 Pushersyndrome 也被称为 倾斜综合征 倾倒综合征 中线偏移征 推者症候群 撑推综合征 是指一些脑卒中偏瘫患者向偏瘫侧倾斜或努力地 用非受累上肢 推向偏瘫侧 并抵抗使躯干向身体中线 向非瘫痪侧的校正 对这种不稳定不加以代偿 这种平衡性运动控制障碍在脑血管病患者发生率是5 23 91 Pusher综合征 患者错误地感知身体在空间中的方向 认为朝向患侧18度左右才是正直的 这可能是对来自对侧躯干或骨盆信号的 重力感受性忽视 92 Pusher综合征 多由后外侧丘脑损伤所致 右侧居多 后外侧丘脑是连接前庭传导纤维的结构 并向大脑皮质中继 后外侧丘脑损伤则导致前庭 皮质通路中断 位置感觉无法由前庭传到大脑皮质 或传导时出现差错 患者无法控制自己处于一个直立的姿势 93 Pusher综合征 左 右 94 Pusher综合征 患者使用视觉信息来矫正身体的姿势能力仍然保留 可以利用视觉线索 镜子 和认知策略 语言提示 体验 作为其康复的手段 二 触觉失认 1 表现 2 损伤定位 3 评定 不能通过触摸识别以往熟悉的物品 右半球顶叶的损伤 触摸物品辨认 触摸图形辨认 三 听觉失认 1 非言语性声音失认 1 表现 2 损伤定位 3 评定 不能分辨各种声音的性质 右半球颞叶的损伤 听力检查 非言语性声音的检查 三 听觉失认 1 言语性声音失认 1 表现 2 损伤定位 3 评定 不能识别言语声音的意义 又称纯词聋 双侧颞叶的损伤 听力检查 言语性声音的检查 三 失用症 一 定义 不能正确运用后天习得的技能运动 因而在没有肢体瘫痪的情况下 不能执行有目的的运动 是一组反映皮质功能水平上的障碍综合症 二 神经学基础 1 额叶前皮质在产生动作意念和形成概念的过程中具有重要作用2 视运动印记储存于左侧角回和缘上回3 左侧半球参与双侧肢体的运用 而胼胝体和右侧半球只参与左侧肢体的运用 三 分类 1 意念性失用 是指意念或概念形成障碍 是动作的构思过程受到破坏而导致的复杂动作的概念性组织障碍 表现 1 患者不能自动或根据指令完成有目的的协调 复杂的多步骤动作 2 还表现在选择和使用工具的障碍 损伤定位 常见于弥漫性脑损伤 三 分类 2 意念运动性失用 由于储存运动记忆的左半球顶下小叶与负责制定运动计划的前运动皮质之间的联系中断导致运动记忆的计划和编排障碍 表现 1 患者不能执行运动口令 2 不能完成精确运动 三 分类 2 意念运动性失用 分类 1 肢体失用 2 口腔 面部失用 损伤定位 左半球顶下小叶 前运动皮质 胼胝体 四 评定 1 执行口令2 动作模仿3 实物操作 THANKYOU