CT在腹部外伤中的应用.ppt

CT在腹部外伤中的应用 FromtheRadiologyAssistantByStephenLedbetterandRobinSmithuisDepartmentofRadiologyoftheBrighamandWomen sHospital BostonandtheRijnlandHospitalinLeiderdorp theNetherlands 译 目录 简介 创伤概念 脾 对比增强 肝 肾 肾损伤分类 膀胱 CT造影 胰腺 膈肌损伤 CT 领口征 内脏依赖征 主动脉损伤 肠损伤 概述 发表时间 2 7 2007作者 StephenLedbetterandRobinSmithuis 放射助理 作者简介 StephenLedbetter为哈佛大学医学院波士顿妇科教学医院急诊放射学系主任本讲座旨在以病例讨论来评价CT在腹部外伤中的应用价值 一般情况 创伤是四十岁以下死亡的主要原因 创伤死亡中腹部外伤占10 腹部创伤CT表现形式 腹腔积液 增强对比剂外溢 提示活动性出血 裂伤 线形或斜行区 血肿 椭圆形或圆形区 挫伤 模糊的低密度影 气腹 器官全部或部分血运中断 包膜下血肿 裂伤 挫伤 血肿 气腹 血供中断 活动性出血 腹腔积液 包膜下血肿 闭合性腹部外伤的非手术治疗 50 脾损伤 80 肝损伤和几乎全部肾损伤均可采取非手术治疗实践证明非手术治疗腹内脏器损伤有较好的效果 CT不仅可以用于闭合性损伤的初诊同时也用于对非手术的病人随访 CT具有较高的分辨率 可以用于对患者的排查 有着重要的诊断价值 患者无须特殊准备 CT广泛地用于穿透伤检查并作为手术评估 创伤分类 钝器伤 闭合性损伤 穿透伤 开放性损伤 钝器伤CT检查方法 一般性损伤 患者于门静脉期扫描整个腹部 随后延迟3 5分钟扫描 损伤早期可得到诊断 无须口服对比剂充盈 穿透伤CT检查方法 穿透伤患者大多数为侧面受伤 易导致肠道穿孔 判断急诊手术的适应症 可以在初次CT检查后让病人口服对比剂 50毫升对比剂1000毫升盐水中 后再次扫描 对单纯左侧腹腔损伤 患者需给予1500毫升口服对比剂 一 脾脏 脾是最常受伤的实质性器官 25 theAmericanAssociationfortheSurgeryofTrauma AAST 美国外科手术协会 认为脾损伤的CT分级价值有限 因为它无法预测非手术治疗的成功率 脾损伤 对比剂外渗 在外伤分级中有着重要作用 80 活动性出血非手术治疗是失败的 这类患者要十倍重视于无外渗患者 最近的一篇关于CT分级方法的文章比AAST系统 3 更好 病例1 图1 3 典型脾挫伤患者1 有多处大小不一的低密度区 这些低密度影不是线状的 因此他们不是裂伤 2 伴有肋骨骨折和气胸 皮下气肿 3 无对比剂外溢或腹腔积液 结论 由于不存在腹腔积液或活动性出血 患者无须手术治疗 预后良好 病例2 图1 5 1 线形低密度 裂伤2 圆形和椭圆形低密度区 脾血肿 3 腹腔积液 结论 该病人是否手术 取决于临床上是否有活动性出血表现 脾外伤CT分级 1级为小于1厘米 2级是约2厘米 1 3厘米 3级是超过3厘米 4级是超过10厘米 5级是脾脏血管中断或碎裂 脾外伤CT分级的缺点 易低估损伤程度 Significantinterobservervariability interobserver的重大变化 分级中不包括 o活动出血o挫伤o外伤性梗塞 最重要的是 没有判断非手术治疗的标准 NOM 病例3 22岁 男性 3小时前滑雪中发生意外 左侧肩痛 1 2 3 结果 1 围绕脾和肝腹腔积液 2 椭圆形或圆形低密度区符合脾脏血肿 3 线性低密度影符合脾前部的裂伤 4 脾门区对比剂外溢 结论 这种情况下非手术治疗往往是失败的 对比增强 强化是指异常高密度区域与邻近邻近血管 如主动脉 相比CT值高10HU 鉴别诊断是 活动性动脉渗血 创伤后假性动脉瘤 创伤后AV瘘 鉴别 1 异常强化超出器官的边界一定是外渗 2 假性动脉瘤或AV瘘对比随时间延迟而下降 3 如果是活动性动脉渗血 做延迟扫描对比度会下降 二 肝 肝脏在后腹膜实质性脏器损伤中位居第二位肝损伤是死亡的最常见原因 肝下 肝静脉 肝动脉 门静脉分支丰富 强调的是 特别是超声检查 肝右叶后段是最易受伤部分 这部分还涉及裸区 将会导致腹膜后出血而不是腹腔出血 肝裂伤活动出血示意图 病例4 不同类型的肝脏损伤 病例4 图示 1 绿色箭头 椭圆状低密度区符合血肿2 黄色箭头 线性形低密度影区符合挫裂伤 注意此挫裂伤与左侧的门静脉相交 3 蓝色箭头 密度不均的低密度区符合挫伤4 肝周积液液5 此患者肝脏损伤几乎涉及两叶 但血供正常 肝脏损伤的CT分级 肝损伤的CT分级与脾损伤相同与脾唯一的区别是肝脏有两个叶4级是断流或浸渍的只有一个肝叶或大于10厘米的撕裂伤 而5级为断流或浸渍的两叶 CT分级需要注意以下几个方面 显示的不确定损伤需要手术 复查有助于帮助诊断 损伤级别越高 则非手术治疗的失败率增加 病例5 病例5 病例5 肝右叶门静脉中断 4级 CT增强显示对比剂溢出肝脏外缘 腹腔积液 延迟扫描密度降低 关于CT增强 CT增强是否影像损伤等级的划分否 分级内容不包含活动出血活动性出血会增加非手术治疗失败的可能性CT增强很重要 如果对比强化与腹腔相连 说明损伤超出肝实质 病例6 病例6 CT表现 1 包膜下血肿大于10厘米 即四级伤害 2 CT增强出现强化 3 强化与腹腔没有相关联 结论 CT分级为四级损伤合并对比剂外渗 但因为没有腹腔出血 该病人采用非手术治疗可能会更好 需要指出的是 分级系统只是有限的帮助病人管理 对比剂外渗的重要性是观察它是否与腹腔相关联 病例7 病例7 多发撕裂伤 左侧裂伤表现为星状 右侧裂伤表现为树枝状 病例8 病例分析 肝外伤患者需要思考的是 1 强化依据是什么 2 图像采自哪一时相 3肝周对比剂来自何处 分析 静脉注射对比剂后 图像采自门静脉期口服对比剂充盈胃肝脏周围的对比剂可能来自外伤造成的胃或肠穿孔 但患者无气腹 可排除 因此 肝周对比剂应为活动性出血 且大量的对比剂渗出应认为这是一个巨大的裂伤肝右静脉处尚有一撕裂伤 该患者死亡率为90 100 病人最终死在手术室 讨论 传统上肝损伤一般需要手术治疗 但在外科医生到达之前70 的出血已经停止 更重要的是 手术病人需要输血和比非手术治疗更为复杂 今天 大约80 的病人采取非手术治疗 10 25 的病人出现并发症 包括 o出血 2 6 o肝脓肿 1 4 obiloma 1 三 肾外伤 病例9 穿透伤患者 21岁 男性 腹部枪伤 下肢感觉 运动功能丧失 无血尿 脊柱 黄色箭头 内的高密度影是弹头碎片 延迟和排泄期 分析 观察CT图像 回答以下问题 CT检查在穿透伤患者中的作用是什么 发现了什么 讨论 CT的关键作用是要判断腹膜是否受伤 患者是否需要手术 分析 肾周间隙中有一血肿 1分钟时相 结肠旁沟显示线状高密度影 出血 和积液 是否是活动性的出血还是采集系统对比剂溢出 需要增加延迟扫描 活动性的出血量将会增加 CT排泄期不符合采集系统表现 讨论 诊断是否正确 还应该给结肠充盈对比剂 观察肠管有否穿透伤 回答是不 这个病人不必给直肠对比剂 原因是我们该患者已经具备手术指征 手术指征 1 活动性出血 2 腹膜积液 结肠旁沟 3 采集系统损伤 讨论 如果直肠给予对比剂 则不能判断该对比剂是活动性出血还是肠道穿孔 出血因而被漏诊 只有在没有其他手术指征的情况下才可以给予直肠对比剂 该患者虽然有严重肾损伤但没有血尿 因此通常情况下 穿透伤患者没有血尿并不排除肾损伤 在闭合性损伤中没有血尿则可排除肾损伤 病例10 侧面刀刺穿透伤患者 讨论 CT显示腹膜后一个小的肾包膜血肿无腹腔积液 延迟未有发现采集系统外渗的的征象 图像未显示 该病人采取非手术治疗 钝器伤 90 闭合性损伤会导致肾损伤 与肝 脾损伤不同 肾损伤还需要评估收集系统 theAmericanAssociationofSurgeryofTrauma AAST 肾损伤分级标准 讨论 该分级标准已被证明在病人管理中的应用价值 与脾脏 肝脏损伤分级不同 它不易于记忆 I级损伤 只有肾实质挫伤或包膜下血肿 II级和III级分别是小于或大于1厘米裂伤 没有收集系统的损伤 IV级是较大裂伤伴采集系统损伤V级是肾破碎或devascularized的肾脏 病例11 病例11 病例11 这是一个闭合性损伤后肾功能受损患者的图像 损伤的CT分级属于哪级 同所有的分级标准一样 该分级方法也有其局限性 上图所示既不是裂伤 裂口不是线形 也不是挫伤 境界清晰 这是一个外伤后节段性梗塞病例 病例12 肾包膜下血肿 I级肾损伤 讨论 CT促进了对肾损伤非手术治疗认识的转变 98 的肾损伤现在采取非手术治疗 急诊损伤患者可以通过获得延迟扫描评估收集系统情况 如果是穿透伤 则给予直肠对比剂判断肠损伤 肾损伤的分类 MichaelFederle将肾损伤分为四类 1 轻度损伤 o肾挫伤 o肾和包膜下血肿 o不涉及收集系统或髓质的小挫裂伤 o小段梗死 2 中度损伤 o涉及髓质或收集系统的挫裂伤 o节段性梗塞 3 重度损伤 o肾水o共devascularization由于tot动脉闭塞 4 收集系统破裂 四 膀胱 病例13 病例13 病例13 男 65岁 汽车撞伤 失去知觉约2分钟 导尿管引流出血尿 骨盆X射线显示耻骨骨折 膀胱区见游离骨片 分析 对骨盆外伤骨折病人应如何评价和予以分级该病人存在盆腔动脉损伤形成血肿以及直肠 阴道 膀胱损伤的危险 因此在常规CT检查之后需要加做膀胱造影CT检查 病例13CT常规检查 分析 有一个指向膀胱的骨盆撕脱骨折 膀胱直肠隐窝积液 10 骨盆骨折伴有膀胱破裂 膀胱破裂总伴随骨盆骨折 最初认为膀胱破裂都是由骨盆骨折引起 但现在知道只有1 3的膀胱破裂是因为游离碎骨片造成的 另外2 3是由于剪切伤作用于膀胱造成破裂 膀胱造影前后CT对比图像膀胱中导尿管有对比剂 膀胱直肠隐窝中也有渗出的对比剂 磨牙征 提示腹膜外膀胱破裂 矢状和冠状重建图像对比剂没有向腹腔内蔓延 膀胱CT造影敏感性和特异性较高 腹膜外破裂分别为100 及99 腹腔内破裂是92 和100 关键是膀胱充盈要好 膀胱CT造影 首先要排空膀胱 减少尿液和肾脏排泄的影响 对比剂与口腔或直肠对比剂配比相同 即1L盐水中加入50cc对比剂 通过导尿管注入对比剂 满足下列三项条件即停止 1 对比剂袋在病人上方40厘米停止流入2 对比剂注入量350 400cc3 病人不能耐受 病例14 讨论 外伤患者在膀胱造影前常规扫描很重要 对上面的病例是否需要进行膀胱造影检查 该患者如果一开始就进行膀胱造影检查 就很难判定高密度影是膀胱破裂渗出的对比剂还是活动性出血 因为不是膀胱造影检查 很明显这是动脉出血 较多的出血说明患者需要立即进行栓塞治疗 五 胰腺 1 少见 仅占0 4 2 1 1 穿透伤 闭合性损伤只有0 2 的发生率 3 单独损伤少见 4 通常是复合性损伤的一部分 病例15 一般资料 车祸伤患者 生命体征稳定 下腹部轻度压痛 分析 腹腔器官正常 没有腹腔积液胰腺发现有模糊的低密度影 胰尾有一些液体 左肾前方较明显 放射学家认为需要重视胰腺损伤的可能 独立的胰腺损伤极其罕见 因为胰腺受肝 脾和胸骨的保护 之后病人症状加重 CT复查发现胰周积液增加 未显示 表明该病人是一个独立的胰腺损伤 上述情况是一个例外 更多的是胰腺外伤是复合伤的一部分 病例16 分析 复合性损伤患者 包括胰尾损伤 脾损伤 肾损伤和气腹 病例17 包括胰腺损伤的复合性损伤 分析 来自右侧的外伤 肝脏裂伤通过下方大血管并延伸到胰头和胰颈交界处 外力来自右前方 将肝脏和胰腺向后方脊柱压迫 有时这种损伤还涉及到十二指肠 六 膈肌损伤 病例18 胸片 79岁 车祸伤昏迷患者 外院气管插管后转入 分析 气管插管在右主支气管 胸腔引流管看起来还好 胃管盘绕在胃中 上纵隔增宽 模糊不清 需要重视 左侧膈肌边缘模糊 透亮度降低 出现上述征象的有胸部血肿 肺挫伤 膈肌破裂或脾损伤 基于胸片我们考虑主动脉损伤 肺挫伤以及膈肌 脾脏和左肾损伤的可能继续观察CT图像 分析 对比分析静脉注射对比剂 动脉末期发现胃中没有胃管 最重要的是在下肺野出现软组织和脂肪影 这些提示膈肌破裂 要确诊膈肌破裂 可以通过内置的胃管注入对比剂充盈胃 下图 左图证明较高的位置是胃 右图示胃体部出现 领口征 为膈肌破裂的特征 同一个病人的冠状重建图像显示胃通过膈肌裂孔形成的 领口征 以上是膈肌损伤的特异性表现 非特异性表现包括膈肌中断或增厚或 内脏依赖征 内脏依赖征 病例19膈肌破裂显示 内脏依赖征 分析 左图示膈肌破裂后胃后移与脾紧贴 胃与脾紧贴后胸壁是不正常的表现 右图示右侧肝脏与胸壁之间存在距离 病例20 病例20右侧外伤患者 分析 胸片显示右侧膈肌影抬高 可能是胸腔积液 或膈肌麻痹 CT示 领口征 提示膈肌破裂 讨论 CT横断位显示胸片高密度影实际是肝脏 肝脏外缘形态不正常黄色箭头 非特异性征象为肝脏后缘中断 小蓝色箭头 横轴像肝脏外缘凹陷是由于胸腔出血矢状多平面重建清楚地显示了肝脏外缘凹陷及 领口征 膈肌破裂总结 七 主动脉损伤 病例21 22岁 男性 车祸伤 该高速行驶的车中弹出 患者昏迷伴有股动脉搏动减弱 分析 胸腔积液需要高度重视胸腔内出血脾脏内异常强化提示活动性出血双侧肾梗塞 右侧血肿在其他图形显示 主动脉周围软组织密度影考虑诊断 双侧肾梗塞的原因 膈肌水平的主动脉连续图像 分析 单侧肾梗死可能是外伤的直接结果 但是双侧肾梗塞要考虑栓子的来源 外伤后最常见的栓子位置在胸主动脉峡部 胸主动脉固定在那儿 但是该病人栓子来源膈肌水平的主动脉位置这里是主动脉固定的次要位置 八 肠损伤 病例21 44岁 自杀男性 从40英尺高处摔到混凝土地面 抑郁症病史 查体 BP 90 54 面色苍白 冷汗 神志不清 头部没有外伤征象 胸 腹部瘀斑 腹胀 骨盆显著畸形活动 全程血尿 CT如图 分析 脾周积液 黄色箭头 多处出现对比剂外渗 绿色箭头 腹腔积液和气腹 渗出的肠壁弥漫性增厚 蓝色箭头 讨论 这位病人的问题是 1 有气腹就能诊断肠损伤吗 2小肠壁弥漫性增厚意味着什么 3 鉴于垂直减速机制 肠损伤最有可能发生在哪里 讨论 关于气腹 肠损伤时 气腹是一个不寻常的发现 但是气腹不是肠损伤的特有征象 有许多假阳性 胸部外伤气胸病人胸腔内气体进入腹腔形成气腹是最常见的原因 讨论 事实上 常见的肠壁增厚 腹腔积液并不是小肠损伤特有征象 弥漫性肠壁增厚常常是应激性活动出血所致的低灌注或休克的结果 直接肠壁损伤通常导致肠壁增厚 更多的是非直接损伤 口服对比剂或肠内容肠外渗是肠壁损伤裂口的直接征象 通常情况下 腹腔积液和肠系膜纠集 增厚的肠管集中或隐窝积液提示肠损伤存在的可能 参考文献 ImagingofRenalTrauma AComprehensiveReviewbyAkiraKawashima MD CarlM Sandler MD FrankM Corl MS O ClarkWest MD EricP Tamm MD ElliotK Fishman MDandStanfordM Goldman MDRadiographics 2001 21 557 574PDFformat AmericanCollegeofRadiology ACRAppropriatenessCriteria forBluntAbdominalTraumaThisreviewconsiderstheissueofbluntabdominaltraumainadults Acontinuedtrendisnotedfordetectionofspecificfindingsthatdopredicttheneedfortherapeuticsurgeryorforangiographicembolizationorthatpredictaperiodofcloseobservationisneededforaninjuredpatient Thistrendinimagingparallelsastrongtrendintraumatherapytowardnonoperativemanagementofinjuriesofthespleen liver andkidneyevenwhenhemoperitoneumispresent OptimizationofSelectionforNonoperativeManagementofBluntSplenicInjury ComparisonofMDCTGradingSystemsbyHelenMarmeryetal AJR2007 189 1421 1427 谢谢