泌尿系统影像诊断.ppt

泌尿系统影像诊断 影像教研室温继军 概述 泌尿系统包括肾 输尿管 膀胱及尿道肾具有排泄含碘对比剂的能力 尿道又与外界相通 因而适于排泄性和逆行性泌尿系统造影检查CT和USG成为泌尿系统主要检查方法MRI水成像技术和MRA检查有独特价值 肾与输尿管X线检查技术 腹部平片 KUB 取仰卧前后位尿路造影分为排泄性尿路造影和逆行性尿路造影腹主动脉造影与选择性肾动脉造影 泌尿系统示意图 KUB 摄片目的 观察结石 观察腹部钙化 观察肾脏位置与轮廓 作为造影的对照片除急诊外 都应做胃肠道准备 前2 3日禁做钡剂检查 空腹排尿KUB一般摄仰卧前后位 上至剑突上2 3cm 下至耻骨联合下2 3cm 可显示双肾轮廓 相当于本人3个腰椎 2个椎间隙大小 位于T12 L3 KUB KUB 排泄性尿路造影 又称静脉性肾盂造影 IVP 原理 碘剂注入静脉后 几乎全部由肾小球滤过而排入肾盏和肾盂内IVP不但能显示肾盏 肾盂 输尿管及膀胱内腔 还可以了解两肾的排泄功能 IVP检查前准备 首先需了解有无应用对比剂的禁忌证检查前还需行碘过敏试验并备好急救药物应清除肠管内气体和粪便 并限制饮水 IVP 取仰卧位 先摄KUB 然后行造影检查注药时下腹部使用腹带 暂时阻断输尿管 以使对比剂充盈肾盏和肾盂注药后1 2分钟摄片 显示肾实质影像注药后15 30分钟分别摄取双侧肾区片如肾盏 肾盂显影良好则除去腹带并摄取全腹片 此时输尿管和膀胱亦显影 KUB IVP IVP 逆行性尿路造影 包括逆行肾盂造影和逆行膀胱造影等是在行膀胱镜检查时 将导管插入输尿管内 透视下缓慢注入对比剂而使肾盂 肾盏显影的方法适用于排泄性尿路造影显影不佳患者 逆行肾盂造影 逆行肾盂造影 膀胱尿道造影 泌尿系统正常平片表现 脊柱两侧可见双侧肾轮廓 正常肾边缘光滑 密度均匀肾影长12 13cm 宽5 6cm 位于第12胸椎至第3腰椎之间 一般右肾略低于左肾 肾脊角正常为15 25 正常输尿管不能显示 肾脏与输尿管示意图 KUB 泌尿系统异常平片表现 肾区内高密度钙化影肾盂结石 肾结核 肾癌或肾囊肿肾轮廓的改变 肾影增大及外突 主要见于肾盂积水 肾肿瘤或肾囊肿 肾轮廓局部凹陷 常为瘢痕所致 肾影消失 见于肾周病变 例如肾周脓肿或血肿 排泄性尿路造影表现 正常注入对比剂后1 2分钟 肾实质显影 密度均匀 2 3分钟后肾盏和肾盂开始显影 15 30分钟肾盏和肾盂显影最浓肾盂形态有 喇叭状 分支型 壶腹型三个生理狭窄 与肾盂相连处 与髂血管相交处和进入膀胱处输尿管边缘光滑 走行柔和 可有折曲 IVP 泌尿系统造影异常表现 肾盂和肾盏受压 变形 移位肾盂 肾盏破坏肾盂 肾盏或输尿管内充盈缺损肾盂 肾盏和输尿管扩张积水 泌尿系统血管造影表现 肾动脉期注药后1 3秒 肾动脉主干及分支显影 自主干至分支逐渐变细 走行自然 边缘光滑 无扩张 狭窄及中断肾实质期注药后5 7秒 整个肾弥漫性显影 可清楚显示肾的轮廓 大小和形态肾静脉期注药后18 20秒 肾静脉显影 但不很清晰 DSA 泌尿系统血管造影的应用 主要用于肾血管病变 特别是各种原因造成的肾动脉狭窄与闭塞 确定其部位和范围并行介入性治疗发现肾动脉瘤和肾动静脉畸形观察肾肿瘤的血供情况及行化疗和 或 栓塞等介入性治疗 泌尿系统CT检查 平扫检查 肾表现为圆形或椭圆形软组织密度影 边缘光滑 锐利增强检查 常规剂量团注法增强检查早期 1分钟内 肾血管和肾皮质明显强化 注药后2分钟进行扫描 髓质强化程度类似或略高于皮质 肾盂 肾盏开始强化 5 10分钟检查 肾实质强化程度减低 肾盏 肾盂和输尿管发生明显强化 平扫 皮质期 实质期 肾盂期 泌尿系统CT异常表现 肾实质密度不同的肾实质肿块 水样密度囊性病变 无强化 肾囊肿 低密度 软组织密度或混杂密度肿块 肾肿瘤 高密度肿块 外伤后血肿 囊肿出血 肾癌肾盂 肾盏高密度结石 扩大 肿块输尿管梗阻造成的扩张积水 可能发现结石影或软组织影 肾囊肿CT平扫 肾囊肿CT增强 肾透明细胞癌 左肾结石右肾盂积水 肾和输尿管结石 典型临床表现为向下腹部和会阴部的放射性疼痛及血尿结石梗阻还可造成肾盏 肾盂 输尿管扩张积水结石常由多种化学成分构成 包括草酸钙 磷酸钙 尿酸盐和胱氨酸盐等 其中多以某一成分为主 肾结石示意图 肾与输尿管结石影像学表现 约90 结石为阳性结石阴性结石多数可为CT或USG检查发现 肾结石影像表现 平片检查 圆形 卵圆形 桑椹状或鹿角状高密度影 均匀 不均匀或分层 侧位与脊柱影重叠 以此与胆囊结石鉴别造影 确定结石部位及肾脏情况 发现阴性结石CT检查 能确切发现高密度结石USG检查 肾结石表现为强光点或强光团 后方伴有声影 双肾多发鹿角形结石 左肾单发结石 左肾盂及左下肾盏结石平片 左肾盂及左下肾盏结石IVP 肾结石超声 输尿管结石影像表现 多为肾结石脱入 易停留在生理性狭窄处平片和平扫CT 输尿管走行区内约米粒大小的致密影 CT可发现结石上方输尿管和肾盂扩张造影或增强CT 可以确定结石是否在输尿管内USG检查 表现为高回声光团并后伴声影 中下段结石显示困难 输尿管结石 双侧输尿管结石 输尿管结石 输尿管结石 输尿管结石 输尿管结石 输尿管结石 输尿管第一狭窄结石 输尿管第二狭窄结石 输尿管第三狭窄结石 肾与输尿管结石鉴别诊断 临床怀疑结石的 通常以X线平片作为初查方法 表现典型的结石诊断不难若平片确认困难 应行尿路造影 CT和USG检查 以确定有无结石MRI对钙化显示不佳 然而MRU可显示结石造成的肾和输尿管积水 膀胱结石 由肾结石下行或原发于膀胱较大的膀胱结石呈分层状 具特征性 肾与输尿管结核临床与病理 肾结核多为继发性临床表现为尿频 尿痛 脓尿或血尿 并有消瘦 乏力和低热等症状 肾与输尿管结核临床与病理 肾结核初期为皮质感染 其后蔓延至髓质 形成干酪化坏死灶 肾乳头受累发生溃疡 继而造成肾盏和肾盂破坏 病变向下蔓延则引起输尿管结核 致管壁增厚 僵直和管腔狭窄 闭塞肾自截 肾结核干酪化病灶可发生钙化 甚至全肾钙化 肾与输尿管结核X线表现 平片检查有时可见肾实质内云絮状或环状钙化 甚至全肾钙化IVP早期显示肾小盏边缘不整如虫蚀状 当肾实质空洞与肾小盏相通时 可见肾小盏外侧有一团对比剂与之相连 边缘不整 病变进展 造成肾盏 肾盂广泛破坏或形成肾盂积脓时 排泄性尿路造影常不显影 肾与输尿管结核X线表现 逆行性尿路造影显示肾盂 肾盏共同形成一扩大而不规则的空腔输尿管结核表现管腔边缘不整 僵直或形成不规则狭窄与扩张 左肾结核钙化伴输尿管钙化 IVP右肾上部结核肾盏顶端小脓肿形成 RP左肾结核 RP左肾结核空洞及瘘管形成 肾结核及输尿管结核 肾与输尿管结核影像学表现 CT检查早期显示肾实质内低密度灶 边缘不整 增强检查可有对比剂进入 后期肾盏 肾盂扩张 呈多个囊状低密度影 CT值略高于水 常并有肾盂和输尿管壁的增厚 范围较广 肾结核钙化时 显示高密度影 甚至全肾钙化USG检查表现多样 不具特征 左肾结核CT 左肾结核增强CT 肾自截及肾结核钙化 肾结核超声 肾与输尿管结核鉴别诊断 肾及输尿管结核的诊断 主要依靠尿中查出结核杆菌及影像学检查表现影像学检查以尿路造影和CT检查为主 可显示病变范围 程度和病期 特别是尿路造影能显示早期肾盏改变 CT能敏感地发现病灶内钙化和管壁增厚 均有助于正确诊断 肾癌临床与病理 肾肿瘤中90 是恶性的 其中肾实质癌最常见肾实质癌过去称为肾腺癌 现在公认由肾小管上皮细胞发生 故称为肾细胞癌更合理 又因其中透明细胞癌占85 也常称为肾透明细胞癌主要发生在中老年 男性多于女性 肾癌临床与病理 多见于肾上极或下极 肿瘤周围可有假性包膜 表面血管丰富 切面呈实性 常有坏死 出血和囊变 并可有钙化晚期肾癌发生周围侵犯 淋巴结转移和肾静脉内瘤栓临床典型表现为无痛性血尿 有时可触及肿块 肾癌X线表现 KUB显示肾影增大 呈分叶状或局部隆凸 少数肿瘤有不同形态钙化IVP由于肿瘤压迫 使肾盏伸长 狭窄 变形乃至闭塞 也能致肾盏分离而呈 手握球 状改变 肿瘤压迫或侵犯肾盂时 肾盂变形或发生充盈缺损肾动脉造影表现为网状和不规则杂乱血管影及池状充盈区 相邻血管发生移位 分离 左肾癌钙化 左肾癌上肾盏变长伸直 右肾RP肾盂肾盏扩大伸长变形 肾癌超声表现 USG和CT是肾癌的主要检查方法USG 显示肾表面有隆起 肿块边缘不光整 呈强弱不等回声或混合性回声 可有坏死 囊变所致的液性暗区 血管内瘤栓致腔内有散在或稀疏回声 淋巴结转移呈低回声结节 围绕肾动脉和主动脉周围 肾癌超声 肾癌CT表现 肾实质肿块 较大者突向肾外密度较低 可均或不均 部分肿瘤内有不规则钙化灶增强早期 明显不均一强化 其后由于周围肾实质强化而呈相对低密度向外侵犯致肾周脂肪密度增高 消失淋巴结转移位呈类圆形软组织密度结节 肾癌CT平扫 肾癌CT增强 肾癌鉴别诊断 肾实质肿块并有上述影像学表现 特别是CT和USG表现典型者 结合临床无痛性血尿症状 肾癌诊断并不困难 并可进行肿瘤分期诊断困难的是少数囊性肾癌与并有感染 出血的肾囊肿鉴别 有明显肾盂侵犯的肾癌与向肾实质侵犯的肾盂癌鉴别 往往需穿吸活检甚至手术才能诊断 膀胱癌 局部不规则充盈缺损 呈菜花样当肿瘤广泛浸润时 膀胱壁不规则 内腔缩小 膀胱癌 肾囊肿与多囊肾 肾囊肿最常见的是单纯性肾囊肿 临床上多无症状 病理上为一薄壁充液的囊肿 可单发或多发多囊肾为遗传性病变 成人型多见 常合并多囊肝 中年时出现症状 表现腹部肿块 血尿 高血压 晚期发生尿毒症 病理上 双肾布满大小不等多发囊肿 单纯性肾囊肿影像学表现 平片 多无异常 偶见囊肿壁弧线状钙化尿路造影 呈肾盂肾盏受压表现USG 肾实质内见单发或多发类圆形液性暗区 边缘光滑 后方及后壁回声增强 病变可向肾外突出CT和MRI 分别呈水样密度和信号强度 增强检查无强化 单纯性肾囊肿IVP 单纯性肾囊肿IVP 单纯性肾囊肿IVP及腹膜后充气造影 单纯性肾囊肿超声 肾囊肿CT平扫 肾囊肿CT增强 多囊肾影像学表现 平片 双肾影明显增大 边缘呈波浪状尿路造影 可见双侧肾盂和肾盏移位 拉长 变形和分离 呈 蜘蛛足 状改变USG CT 可发现双肾布满大小不等的囊肿 CT和MRI检查还可发现部分囊肿呈出血性密度和信号 增强检查病变无强化 同时 能发现多囊肝表现 多囊肾IVP 多囊肾超声 多囊肾合并多囊肝CT 多囊肾合并多囊肝CT 泌尿系统先天异常 较为常见的类型有肾盂 输尿管的重复畸形 异位肾 孤立肾和马蹄肾等临床表现不同 可无症状或因并发症而出现梗阻 感染或结石表现 泌尿系统先天异常表现 IVP是发现和诊断肾与输尿管先天性异常的主要方法USG CT和MRI检查常有助于进一步确诊 肾盂 输尿管的重复畸形 即一侧或双侧肾各分为上 下两部分 分别有肾盂和输尿管排泄性尿路造影能清楚显示这种畸形 通常上方的肾盂 肾盏较小 双侧重复肾盂 左侧双肾盂部分双输尿管 异位肾 系胎儿期肾上升过程发生异常所致 多位于盆腔内 少数位于膈下 甚至后纵隔内排泄性尿路造影 CT和MRI增强检查均能发现这种异常 表现类似正常肾 惟位置有所不同 异位肾左肾位于右肾下方 盆腔异位肾超声 肾缺如 孤立肾 系肾未发育所致 临床均为单侧性 排泄性尿路造影检查 缺如侧无显影肾 但不能与其他病因所致的肾不显影鉴别USG CT和MRI检查能够明确诊断 显示缺如侧的肾床为肠管等结构占据 无异位肾 健侧肾代偿性增大 右肾缺如 马蹄肾 为两肾一 极且多为下极相互融合 状如马蹄 尿路造影显示肾位置低 下极融合成峡部 肾轴自外上斜向内下 肾盂位于前方 而肾盏指向后方 可并有肾积水和结石USG CT和MRI检查均可清楚显示两肾下极肾实质相连 马蹄肾 马蹄肾超声 膀胱检查技术 X线检查X线平片膀胱造影USG检查经腹部或腔内途径检查CT检查平扫检查前口服碘剂 以利识别肠管 增强注药当时和注药后30 60分钟两次扫描MRI检查 膀胱正常X线表现 X线平片正常不能显影膀胱造影能显示膀胱内腔 充盈较满的膀胱呈椭圆形 横置在耻骨联合上方 边缘光滑整齐 密度均一 膀胱顶部可略凹 为乙状结肠或子宫压迫所致 膀胱区平片 膀胱造影 膀胱异常X线表现 X线平片膀胱阳性结石 呈椭圆形高密度影 横置于耻骨联合上方膀胱造影充盈缺损 多为膀胱肿瘤 结石 血块 前列腺增大 息肉 输尿管囊肿膀胱憩室 其中多为假憩室 膀胱异常X线表现 逆行膀胱造影能发现膀胱输尿管返流 原因颇多 见于先天性异常 尿路感染 膀胱出口梗阻等病变 膀胱USG表现 正常膀胱充盈时 腔内为液性暗区 周边的膀胱壁为高回声带 厚1 3mm异常USG表现取决于病变的性质与类型膀胱肿瘤 与膀胱壁相连 回声较强的菜花状或带蒂的肿块膀胱结石 膀胱内强光团 后伴声影膀胱憩室 与膀胱相连的囊状液性暗区 大小数目不一 并有口相通 膀胱正常CT表现 平扫检查一般呈圆形或椭圆形 膀胱腔内尿液呈均匀水样低密度 膀胱壁显示为厚度均一的薄壁软组织结构 内外缘均光整增强检查早期显示膀胱壁强化 1小时后延迟扫描 膀胱腔为均匀高密度 膀胱异常CT表现 膀胱壁增厚弥漫性增厚 超过5mm 多为炎症或慢性梗阻 注意须在充盈状态下判断局限性膀胱壁增厚见于膀胱肿瘤等与膀胱壁相连的腔内肿块 既可为膀胱肿瘤 也可为血块或结石 除密度差异外 结石与血块的位置通常可随体位发生变化 膀胱结石临床与病理 主要见于男性 多为10岁以下儿童和老年人分原发和继发两种 前者形成于膀胱 后者由肾结石下降而成临床表现排尿疼痛 尿流中断 尿频 尿急和血尿等 膀胱结石影像学表现 X线平片阳性结石表现为耻骨联合上方圆形或椭圆形致密影 大小不等 边缘光滑或毛糙 密度均匀 不均或分层 结石通常随体位改变位置 憩室内结石位于一侧且位置固定膀胱造影能进一步确定憩室内结石 并能发现阴性结石 膀胱结石 膀胱结石 膀胱结石 膀胱结石充气造影 膀胱憩室超声 膀胱憩室内结石 膀胱结石影像学表现 USG检查表现为膀胱内强光团 后方伴声影 并随体位改变而移动CT检查表现为膀胱腔内致密影 即使阴性结石 密度也显著高于其他病变 膀胱结石超声 膀胱结石CT 膀胱肿瘤临床与病理 常见于40岁以上男性 临床表现血尿 可伴有尿痛和尿急多为来自上皮组织的乳头状癌和乳头状瘤 可单发或多发自膀胱壁突向腔内 形成肿块 乳头状癌还可侵犯肌层 进而延伸至周围组织和器官 膀胱肿瘤影像学表现 膀胱造影表现为大小不等的充盈缺损 通常单发 也可多发USG CT和MRI能显示肿块 并能发现侵犯肌层所致的局部膀胱壁增厚 能显示肿瘤对膀胱壁的侵犯深度 能发现肿瘤对膀胱周围脂肪和邻近器官的侵犯及盆腔淋巴结转移 膀胱左上方乳头状瘤 膀胱平滑肌瘤 膀胱癌 膀胱移行细胞癌CT 膀胱肿瘤超声 谢谢