2016年护理不良事件分析.ppt

2016年护理不良事件分析与对策 护理部2017 3 护理不良事件与护理安全相关知识培训内容如下 一 护理不良事件的定义及分类 不良事件定义 是指在护理过程中由于技术 服务 管理等方面的失误 所出现的不在计划中 无法预计到的或通常不希望发生的事件 通常称为护理差错或事故 分为可预防性与不可预防性不良事件 不良事件分类 包括患者在住院期间发生的用药错误 跌倒坠床 压疮 误吸或窒息 管路滑脱 烫伤 患者自杀 走失输液输血反应争吵打架 蓄意破坏 转运损伤 约束意外 仪器故障及其他与患者安全相关的 非正常的护理意外事件 全球人关注患者安全 美国 护理不良事件在世界各国普遍存在 也是近年来护理管理者工作的重心 美国一家研究机构指出 美国每年死于可以预防的医疗差错人数在4 4 9 8万 占十大死因的第八位超过了全年交通事故 乳腺癌 艾滋病死亡的总和 每年国家发费在170 290亿美元 不良护理事件的发生机率对于护理人员可能是1 或1 或0 1 但对于发生的病人将是100 护理不良事件的危害 威胁病人生命安全 增加病人痛苦 增加病人费用 影响医院效率 影响医院信誉 全球人关注患者安全 美国 美国调查报告显示 医院内所有医疗差错 事故的发生率统计 医生占38 护士占38 药师占11 医院其他人员发生差错 事故中与护士有关的占2 二 护理不良事件的分级 0级 事件在执行前被制止 级 事件发生并已执行 但未造成伤害 级 轻微伤害 生命体征无改变 需进行临床观察及轻微处理 级 中度伤害 部分生命体征有改变 需进一步临床观察及简单处理 二 护理不良事件的分级 级 重度伤害 生命体征明显改变 需提升护理级别及紧急处理 级 永久性功能丧失 级 死亡 三 发生护理不良事件的影响 海恩法则 一 海恩法则的定义 德国飞机涡轮机发明人海恩在研究了大量的安全事故后提出了海恩法则 海恩法则指出 每一起严重事故的背后 必然有29次轻微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隐患 按照海恩法则分析 当一件重大事故发生后 我们在处理事故本身的同时 还要及时对同类问题的事故征兆 和事故苗头进行排查处理 以此防止类似问题的重复发生 及时解决再次发生重大事故的隐患 把问题解决在萌芽状 海恩法则 金字塔理论 海恩法则的精髓 法则强调两点 一是事故的发生是量的积累的结果 二是再好的技术 再完美的规章 在实际操作层面 也无法取代人自身的素质和责任心 它核心要义提醒人们 事故背后有征兆 征兆背后有苗头 海恩法则的精髓 海恩法则 告诉我们 事故案件的发生看似偶然 其实是各种不安全因素积累到一定程度的必然结果 任何事故案件都是有端倪可查的 有征兆可寻的 有苗头可发现的 有隐患可排除的 其发生都是经过萌芽 发展到发生这样一个过程 如果重视每一个征兆 苗头和隐患 及时把安全预防工作做到位 则安全事故就会减少甚至可以避免 然而在现实工作中 为什么那么多的征兆 苗头和隐患没有及早发现并及时排除 而导致安全事故还时有发生呢 究其原因 主要是不善于从征兆 苗头和隐患中抓好安全工作预防 海恩法则 给我们的启示 要有 小中见大 的敏锐眼光 任何细小问题 都可能是导致安全事故发生的 导火索 甚至是 定时炸弹 比如一个烟头可能会引发一场火灾 一块劣质的钢筋可能会使一座大楼坍塌 一件质量不合格的刹车片可能会导致一起车祸 等等 所以 抓安全工作不能忽视小问题 要坚持从细小问题入手 以 小中见大 的敏锐眼光和 见微知著 的警觉意识 善于从各种征兆中发现苗头 从苗头中排除隐患 特别要善于发现和解决那些掩盖在成绩荣誉光环之下 隐匿在 歌舞升平 的表象之下 躲藏在司空见惯 见怪不怪的视线之下的各类细小问题 从中透过现象看本质 以小见大抓预防 吉凶祸福皆有预兆 冰山一角 指所暴露出来的只是事物的一小部分 9 10的冰都在水下一角只有总体积的1 10 全球关注病人安全 我国文献显示护理不良事件发生率2 9 16 6 用药错误14 9 28 2 跌倒坠床20 皮肤压伤2 5 11 6 非计划性拔管1 胸腔引流管拔脱率3 8 2 气管插管拔脱率3 22 5 全球关注病人安全 每天10 刚入院患者遭遇医院不良事件20 患者住院期间遭遇过至少一件不良事件每年几千万患者残疾甚至死亡每年医疗费用增涨高达几百亿美金国外大型流行病学调查显示 住院患者发生的医疗不良事件中30 50 可以通过系统的介入加以避免 四 护理不良事件发生的原因 1 评估不足 2 沟通不良 3 疾病因素 4 管理不当 5 违规操作 不良事件的发生主要与以下原因相关 四 护理不良事件发生的原因 6 培训不到位及个人能力欠缺 7 个人自律性差 8 医嘱错误 9 设备设施缺陷 10 其他原因 不良事件的发生主要与以下原因相关 五 引发护理不良事件的相关因素 主要是与护理人员自身相关的因素 1 责任心不强 三查七对制度执行不到位 3 工作经验不足 5 护理质量考核不严格 奖罚力度不够 2 专业理论及技能水平低下 4 护理安全意识缺乏 6 护理人力资源配置不足 工作繁忙 护理不良事件上报制度 1 护理部及各科室具备防范 处理护理过失及争议的预案 并不断修改完善 2 发生护理不良事件后 当事人员应立即报告护士长 组长或高年资护理人员 和当班医师 立即采取抢救措施 以减少和降低由于过失造成的不良后果 3 发生护理过失后 护士长在24小时内口头或电话向上级汇报 重大过失应立即汇报科主任 护士长和护理部 不得超过6小时 向上级汇报后 填写 护理意外事件上报系统 及时提交护理部 不得隐匿或不按时上报 如有隐匿 一经查实 除追究领导及当事人的责任外 加倍扣科室质量分 护理不良事件上报制度 4 发生护理不良事件的有关记录 造成过失的药品和器械等均应妥善保管 不得擅自涂改 销毁 并保留患者的标本 以备鉴定之用 5 护理不良事件发生后 按性质 情节 后果轻重分别组织全科 全院有关人员进行讨论 分析原因 吸取教训 做好质量改进 6 护理部每季度在质量管理委员会会议上反馈讨论护理不良事件 提出相应整改措施及处理意见 7 科室鼓励护理人员积极 主动报告护理安全 不良 事件和隐患信息 经核实积极采取补救措施杜绝了护理安全 不良 事件 按级别分类给予经济方面的奖励 不良事件上报的意义 1 不良事件上报不代表临床结果 但显示对安全的重视程度 2 有利于揭露无伤害或虚惊事件 及早发现问题 落实预防效果 防止类似事件的再发生 能使别的护士从我们的经验中吸取教训 杜绝再犯 有效的提升护理工作质量 能使护士做到警钟长鸣 举一反三 未雨绸缪 小心驶得万年船 3 有助于护理管理者及时了解并掌控不良事件 及时采取干预措施 有效减少恶性事件发生 尽量避免不良后果 4 有利于进行根本原因分析 发现和识别复杂的系统问题 改进系统 预防事件发生或将事件苗头控制在萌芽状态 5 有利于提供完整的资讯 6 有利于安全文化的营造 7 有利于护理质量和护理安全的持续提高 严罚 免罚与奖励 一 免罚 1 隐患及无伤害的差错不处罚 2 对主动上报不良事件的科室或个人 根据对患者造成的后果 由护理部组织讨论后 给予减轻处罚或免于处罚 二 奖励 1 对不良事件首先提出合理化意见与建议的科室或个人给予奖励 2 对主动上报不良事件的非责任人 给予奖励 三 严罚 隐瞒不报 延迟上报 因责任意识差 工作不到位 导致患者严重后果者 一经查出 严肃处理 二级综合医院评审细则 第三章患者安全 2012 2016五年来各科主动上报138件不良事件统计 五年内发生138例护理不良事件人员层次分析 2016护理不良事件分析与对策 首先感谢上报不良事件的科室及个人 是你们积极上报 让大家了解了发生在我们身边的每一起不良事件 起到了信息共享的作用 并使大家从这一起起事件中吸取教训 及时发现潜在的问题及系统中存在不安全因素 以免重蹈覆辙 有利于全院护士共同学习 错误 提高我们对 错误 免疫力 与识别能力 有利于共同探讨有针对性的 切实有效的整改措施 表六 2016年护理投诉 护患纠纷或与护理有关的纠纷共7起 1 呼吸心跳骤停 患者 男 76岁 左腹股沟嵌顿性斜疝 术前查心电图 左室高电压 频发房性早搏 2016年2月13日下午急诊手术治疗 13 40在硬腰联合麻醉下行左侧嵌顿疝松解无张力修补术 术后返回病房 术后恢复良好 术后第6天医师查房时发现患者咳嗽 轻度胸闷 给予止咳 平喘对症处理 上午10 10 患者胸闷 呼吸困难加重 立即给氧及用药处理 10 35 患者突发呼吸心跳骤停 由此引发医疗纠纷 2016年护理投诉 护患纠纷或与护理有关的纠纷共7起 改进措施 1 组织全体护理人员学习肺栓塞疾病知识 提高护士对疾病的观察能力 落实防范措施 2 病区突发猝死患者 立即给予抢救 在院内要给高级复苏 如除颤 心肺复苏 建立人工气道上呼吸机 延长抢救时间 使患属有一个心理接受过程 并与家属充分沟通 最好转入ICU抢救 3 关于存疑药物封存问题 要求封存安全 妥当 不得有机可乘 比如使用纸盒子 胶带等封存 5 安全查对放在首位 4 加强培训 提高护士责任意识与安全意识 全面提高护士专业素质 严格落实护理工作核心制度 如交接班制度 查对制度等 6 落实责任制 每位责任护士负责所管患者的病情观察 治疗 护理 健康指导 高危因素评估等所有护理工作 责任组长或高年资护士负责危重患者一切护理 7 落实责任护士职责 护士站前移 杜绝 被叫才去做 被问才解释 被喊才去看 被动工作模式 8 落实患者安全目标 2016年护理投诉 护患纠纷或与护理有关的纠纷共7起 新生儿呼吸窘迫综合征 即NRDS 患者 女 39岁 宫内孕37 5周 以 停经37十5周 下腹痛4小时 为主诉于2016年6月10日15 26入院 入院诊断 1 宫内孕37 5周 2 孕6产1流3引1 3 先兆临产 于2016年6月10日16 45行剖宫产术 16 50剖一女活婴 体重3000g APgar评分1分钟9分 5分钟10分 17 08新生儿回妇一科病区 入科后责任护士多次到病房巡视 新生儿均无异常 至19时许值班护士巡视时 发现患儿呻吟呼吸 肌张力低 四肢末端青紫 立即报告值班医师 值班医师查看后 立即转送至新生儿重症医学科治疗 在NICU诊断为新生儿急性呼吸窘迫综合征 患儿亲属认为患儿死亡原因与医疗行为有关 院方认为系患儿疾病本身所致 院方建议依法解决纠纷 后经会诊认为该患儿有肺透明膜病 新生儿呼吸窘迫综合征 即NRDS 进行行呼吸困难 呼吸衰竭 呻吟呼吸 四肢张力低 面及四肢青紫 呼吸三凹征 APgar评分由高到低 主要见于 孕37周前早产儿 低体重儿 胎齡越小越易发生 孕妇为糖尿病患者 选择性剖宫产儿 因正常规范的宫缩可促进母体肾上腺皮质激素分泌 皮质激素可促进胎儿肺表面活性物质生成 促进胎儿肺成熟 而选择性剖宫产者 患儿发生NRDS发生率明显高于正常经阴道分娩者 双胎之二儿 男婴发病率高 2016年护理投诉 护患纠纷或与护理有关的纠纷共7起 3 卡介苗接种不良反应 患者 女 21岁 一胎足月孕 于2016年6月4日20 45自然分娩一女婴 体重3650g 于22 45由产房护士护送下母子返回四楼妇产科病房 责任护士于23 28左右遵医嘱给新生儿注射乙肝疫苗10微克 卡介苗0 05mg 0 1ml一支 由于对护士相关知识培训不到位 护士对疫苗注射知识欠缺 接种流程不规范 加之责任意识与慎独精神不强 未严格执行 一人一针一管 规定 导致误将卡介苗0 05mg 0 1ml 注入了皮下组织 立即报告值班医生 科室主任 护士长及医院领导 同时积极与县疾病预防控制中心联系 2016年护理投诉 护患纠纷或与护理有关的纠纷共7起 改进措施 1 加强对 两苗 接种相关知识培训 增强风险意识 2 病区 护理部重新制定详细的 两苗 接种工作流程 要求不得在同一时间段内注射 两苗 卡介苗可在患者出院前进行专人注射 3 加强责任意识与慎独精神培养 严格执行 一人一针一管 严禁将多人份疫苗抽入一支注射器内 多次更换针头后进行多人次注射的做法 4 新生儿出生24小时内遵医嘱先进行乙肝疫苗接种 卡介苗可选择在出院前 白班专人接种 5 接种疫苗前必须签订知情同意书 6 要求病区内针对此不良事件组织全科护士讨论 分析 提出防范措施 以警示之 7 并附 乙肝疫苗 卡介苗接种工作流程 护理投诉 护患纠纷或与护理有关的纠纷共7起 4 病区护士接诊 120 患者不及时 2016年6月26日22 11 我院 120 护送一患者 车祸伤 手及下肢外伤 到外二科时 由于病区护士动作缓慢 接诊不积极 不主动 不热情 病区未准备备用床 接诊后病区护士仍在 120 急救担架上进行生命体征测量 由于占用急诊担架时间过长 导致急救资源浪费 改进措施 1 护理部立即制订 正阳县人民医院 120 患者与病区交接流程与规范 并下发到各病区 要求全院组织学习并落实 2 要求各病区护士长组织全体护士学习并严格执行国家卫计委下发 住院患者出 入院工作制度 之规定 护士应当将患者安置到病床后 立即测量生命体征 进行护理评估 并且及时通知值班医师查看患者 3 护理部要求 任何科室不得长时间 无理由占用急救担架 以防院前急救资源紧张 4 120 接诊医护人员接诊患者后 要及时电话通知相关病区 以便病区医护人员做好准备 5 继续加强全体护士培训 提高主动服务意识 提升全院护士的整体素质 附 正阳县人民医院 120 患者与病区交接流程与规范 护理投诉 护患纠纷或与护理有关的纠纷共7起 5 级 人际冲突类 护士工作不主动 语言不恰当 患者男 76岁 气喘原因待查 10月6日入科 患者病情不稳定 2016年10月8日06 55 患者再次气喘 紫绀 大汗 患属叫来医务人员 由于护士语气生硬 责任心不强 未按护理级别巡视患者 违反护理工作流程 主动服务意识不强 家属两次呼叫 护士才到床前 患者死亡后 其家属因不满意护士的服务态度而引发纠纷 护理投诉 护患纠纷或与护理有关的纠纷共7起 6 级 辅助检查类 节假日护士长排班不恰当 门诊患者 女 51岁 胆管结石 T管造影 患者胆囊结石术后 2016年10月5日11 00来院放射科行 T 管造影检查 由于护士长未落实弹性排班 辅助检查科护士与门诊护士同时休息 导致无护士为患者推注造影剂 致患者当天不能做X线检查 引起患者不满而引发投诉 护理投诉 护患纠纷或与护理有关的纠纷共7起 7 级 输液反应 2016年11月30日至2016年12月1日 住院患儿在静脉输液过程中出现寒颤 发热临床症状 经院感办调查 系由于治疗室环境不清洁 医务人员未遵守无菌技术操作规程 医务人员未执行手卫生制 配制静脉输液无菌液体时割锯安瓿后未进行再消毒 静脉输入用的药品管理不善 长期裸露存放 有一次性注射器重复使用现象 洗手用的肥皂潮湿 存放无菌物品处不洁引起 主动上报的护理不良事件 共42起 1 级 皮肤类 院内皮肤压疮 患者 男 70岁 左肾结石 2016年1月7日在全麻下行左肾切开取石 气压弹道碎石术 10 30手术开始 14 50手术结束 由于术中缺乏皮肤保护 患者体质消瘦 手术时间长 术中长时间采取同一种体位 导致其右腰部皮肤出现二期压疮 局部红 肿 有小水泡形成 2 级 标本类 漏采血标本 患者 女 21岁 急性结石性胆囊炎 2016年1月18日入院 由于电脑班护士查对不认真 未打印相应条形码 责任护士查对医嘱不认真 护理交接班不认真 导致漏给患者采集血标本 直至次晨医生查房时方发现患者未采血标本 导致手术日期延长 主动上报的护理不良事件 共42起 级 管道类 CVC输液管道滑脱 患者 女 53岁 脑出血后遗症 肺部感染 2016年1月22日12 00 由于责任护士为患者输液时 未认真检查CVC连接处是否牢固 也未及时 认真对患者进行巡视与观察 患者右锁骨下静脉置管处输液器与置管接头衔接不牢 输液接头脱落导致液体渗漏于床铺上 4 级 药物类 错采集输血标本 王小雨 女 48岁 左股骨转子下骨折 拟于2016年年2月19日下午手术 当天上午遵医嘱备血 并采集血交叉标本 由于当班护士未认真落实查对制度 违反 血标本采集流程与规范 未核对患者姓名 床号 住院号等 错将另一位患者王小雪的血标本条形码粘贴在患者王小雨的血液试管瓶上 血库人员发现申请单与试管条形码不一致 于是重新为患者采集了输血标本 虽然未发生严重后果 但是风险极大 并给患者带来痛苦 主动上报的护理不良事件 共42起 5 级 输血类 静脉注射错用药 患者 女 80岁 冠心病 2016年2月12日09 30 护士长配制抽取患者临时用药 5 GS20ml 西地兰0 2mgiv 后 临时有事交付给了另一护士执行 由于该护士未认真核对注射单上患者信息 错将此药给另一患者静脉注射 护士长回来后发现此事 并密切观察病情变化无异常 改进措施1 各项操作必须持有治疗单 2 严格执行查对制度 3 杜绝 二传手 现象发生 4 严格执行 口头医嘱制度 非抢救时段 不得使用口头医嘱 6 级 知情同意类 留置胃管 患者 女 85岁 肺部感染 脑梗塞 2016年3月3日09 00 当班护士在给患者进行插胃管操作时 由于责任护士沟通不到位 关心体贴患者不够 未能做到操作前解释 操作中安慰 在插管过程中患者出现呛咳 流泪 胃管盘曲于口腔中 家属认为护士动作粗暴 不人性化 引发不满而投诉给护士长 主动上报的护理不良事件 共42起 7 级 药物类 输液体中漏加药 患者 女 69岁 左输尿管结石 糖尿病 2016年3月24日15 55术毕返回病房 医嘱5 GNS500ml 维生素C3g 维生素B60 2g 10 氯化钾10ml 胰岛素8Uivgttqd 由于电脑护士工作不认真 未认真查对医嘱 并且对于一张输液小瓶签不能打印出本组液体中所加入的四组药物这一知识不了解 导致胰岛素8U漏雨加入液体中 直到当天下午医嘱大查对时才发现此错误 立即加用胰岛素 并报告医师 严密观察 后患者未发生异常 8 级 皮肤类 陪护教育不到位 烫伤 患者 女 51岁 脑出血术后 肺部感染 2016年4月9日12 00 由于护士安全指导不到位 患者家属安全意识不强 当患者老伴从患者右侧 通过病床上方 将开水递给在病床左侧患者的女儿时 其女儿不慎将整杯开水泼洒在了患者盖被上 造成患者左侧大腿处出现两处面积分别为7cm 4cm和4cm 6cm的二度烫伤 皮肤表面潮红 并有散在水泡 立即给予了冷敷 并给外用药物治疗烫伤 主动上报的护理不良事件 共42起 9 级 药物类 静脉炎 患者 男 69岁 694261 急性胆囊炎 胆结石 2016年4月23日 患者入院第8天 当日上午医生查房患者诉胸闷 出现心房纤颤 护士遵医嘱给患者持续泵入5 GS50ml 胺碘酮0 3g 10ml h 至22 16时患者恢复窦性心律 护士遵医嘱停止用此药 由于持续泵入 药物浓度较大 健康指导不到位 巡视不认真 不及时 而导致患者静脉穿刺处皮肤发生静脉炎 顺血管走向出现条索状红线 并有色素沉着 立即给予50 硫酸镁与新鲜土豆片交替湿敷 后症状消失10 级 坠床类 坠床 患儿 男 6月 上呼吸道感染 2016年5月12日18 20 由于护士安全指导不到位 患儿家长安全意识不强 在患儿母亲放下患儿起身关窗户之时 患儿不慎从床上坠落 致使患儿摔伤 后患儿转往了上级医院治疗 主动上报的护理不良事件 共42起 11 级 跌倒类 跌倒 吴俊霞 女 22岁 一胎足月孕 2016年5月12日06 26侧切分娩一男婴 患者产后由当班护士二人护送轮椅推入待产室观察 护士一人铺中单 另一人搀扶患者坐于观察床上 由于产房护士对患者跌倒风险评估不足 责任心不强 加上患者分娩后体力透支 在坐于床边虚脱后晕倒 面部着地 致使其左侧一颗门牙缺损伤 12 级 漏采血标本 患者 男 22岁 左侧输尿管结石并左肾积水 双肾结石 2016年5月28日10 40 拟急诊行输尿管结石碎石术 遵医生口头医嘱完善术前输助检查 由于护士责任心不强 执行口头医嘱不规范 未与医生及时沟通 对患者家属交待注意事项不详细 护士接到返回病区的检验结果未认真查对 对凝血四项结果未返回不知道 并拒查凝血四项 并拒绝手术 致使患者家属极其不满 要求退费 后经协商处理 主动上报的护理不良事件 共42起 13 级 走失类 走失 患者 女 68岁 脑梗塞 2016年6月4日05 00 05 30及07 00护士巡视病房时均未发现患者 每次都询问同室患者 得知患者在患属陪同下到楼下吃饭 晨七时其家属告之当班护士患者已走失 立即报告总值班 同时调取医院监控录像 并且立即报警 由于安全教育不到位 患者未着患者服 也无明显身份标识 医院病区未实行封闭式管理等原因 患者擅自离院回家的路途中迷路 直到当天下午17 30在同中乡境内才找到该患者 未发生后果 14 级 药物类 输液滴速过快 患者 男 78岁 冠心病 扩心病 2016年6月7日11 50 由于护士责任心不强 对患者病情未掌握 输液过程中巡视观察及用药指导不到位 输液速度过快 当日总液量650ml在3小时之内已输完 平均滴速54滴 分 患者输液结束入厕返回病房后出现气喘 面色苍白 多汗 心悸等心衰症状 心电图示 频发房早 立即报告医生经强心 利尿药应用处理后 患者症状逐渐缓解 主动上报的护理不良事件 共42起 15 级 药物类 输液查对不认真 用药错误 患者 男 46岁 扁桃体周围脓肿 患者于2016年6月11日08 20入院 长期医嘱5 GS250ml 阿洛西林3 0givgttBid 6月13日晨配药时由于当班护士核对不认真 只查对加入药量未核对液体剂量 未发现医嘱中要求液体量为250ML 而实际摆药均为100ml 被另一值班护士当即发现错误 立即与药房人员联系 给予更换了液体 未影响患者治疗 未造成后果 主动上报的护理不良事件 共42起 16 级 药物类 身份识别错误致错用液 2016年7月15日 夜班护士在执行65床医嘱0 9 氯化钠10ml 赖氨匹林0 5g iv中 由于护士责任心缺乏 工作不严谨 查对不认真 查对制度流于形式 误将退热药物用于相邻床位的53床患儿体内3ml 护士发现错误后立即告知患者家属及值班医生 并给予道歉 密切观察患儿病情变化 17 级 跌倒类 患者女 74岁 2016年7月21日上午 手术室护士扶患者进手术间 准备进行LC手术 由于患者年龄大 个子小 手术床高 听力差 护士转身去取脚踏的同时告之患者 请等会儿 可患者未听到 仍自行上手术床时坠地 跌坐手术床旁 由于护士对患者存在风险评估不足 告之不到位 安全意识淡薄导致患者坠于手术床下 经医生检查 患者身体无恙 立即给予安抚 情绪稳定 手术顺利结束 安返病房 2016年1 12月份主动上报的护理不良事件 共42起 18 级 医嘱漏执行 患者女 58岁 急性除草剂中毒 于2016年7月25日晨会交接班时 电脑班一边听交班一边转抄医嘱 由于没认真查对医嘱 没将吸氧和心电监护两项医嘱转抄于 特殊治疗本 上 由于电脑护士工作不认真 查对不到位 护理晨交班与转抄医嘱时间重叠 易分散注意力 下午医嘱大查对时 发现医嘱未执行 观察病人病情稳定 与医生沟通后停止此项医嘱 并退费 2016年1 12月份主动上报的护理不良事件 共42起 19 级 输血类 输血液反应鉴别 患者男 53岁 上消化道出血 于2016年7月25日16 00入院 贫血貌 诉在家中呕吐大量大量咖啡色胃内容物4小时 急查血分析后 给于输血2单位 输血15分钟后病人出现恶心 呕吐 呕吐物为咖啡色胃内容物50ml 医生让停止输血 护士长找出输血相关知识的资料让医生学习后 持续输血 血液得以顺利输完 病人的病情得到快速康复 2016年1 12月份主动上报的护理不良事件 共42起 20 级 职业暴露类 护士手意外受伤 2016年7月26号下午 责任护士为66床患儿灌肠时 所用药液为0 9 氯化钠10ml 环丙沙星片0 25g十小檗碱0 2克 由于捻药操作不规范 无专用捻药器 病区无统一的捻药流程 护士自我保护意识薄弱 用废弃的多索茶碱空安瓶用力捻药时 药瓶突然破裂 导致护士手掌大鱼际被玻璃割伤 缝合六针 21 级 意外事件类 患儿手割伤 患儿女 6个月 706102 急性胃肠炎 2016年8月9日09 32责任护士为患儿输液时 由于护士操作前告知不到位 护士缺乏风险意识 对患儿家长教育不到位 束缚患儿措施不力 导致患儿挣脱家长束缚 右小手指碰到备皮刀上 手指割伤 立即给于消毒 止血 伤口包扎 并向家长道歉 家属理解 2016年1 12月份主动上报的护理不良事件 共42起 22 级 坠床 患者男 75岁 胆肠吻合术 2016年8月25日03 30巡视病房 发现病人患者入眠差 坐于床上 由于护士自身安全意识不强 对患者存在风险评估不足 未采取安全防范措施 04 10病人坠于床下 眉弓处一2cm划伤 有血液渗出 给于消毒 止血 包扎 给予心理安慰 加强病房巡视 给予安全床档 2016年1 12月份主动上报的护理不良事件 共42起 24 级 管道类 管道脱落 患者男 82岁 肺癌 因胸腔积液于2016年8月31日10 55给于胸腔闭式引流 责任护士为病人更换被褥时 由于护士工作责任心及安全意识不强 管道护理不到位 更换被服时未能妥善处理引流管 导致引流管脱落 增加了患者的痛苦及再次置管的费用 25 跌倒类 患者女 77岁 老年性白内障 于2016年9月4日上午入院 准备手术 由于责任护士对新入院患者健康教育指导不到位 风险意识缺乏 后勤设施不完善 厕所地面湿滑 患者独自上卫生间时不慎摔倒 不能站立 X线示左转子间骨折 收入骨外科住院治疗 2016年1 12月份主动上报的护理不良事件 共42起 26 级 药物类 漏做皮试 患者男 31岁 拟于2016年9月6日手术 术前备用头孢他啶皮试 责任护士接药后由于工作责任心不强 未落实 查对制度 及 医嘱执行制度 造成皮试漏做 于16 00患者进手术室后 医生发现皮试未做 护士立即完成皮试 因此延误手术20分钟 27 外三科 级 用品事件 电子护理记录单消失 患者男 46岁 输尿管结石 住院手术 于2016年9月14日08 00康复出院打印病历时 发现电子护理记录单消失 由于医疗实习生对电脑操作流程不熟悉 遇到问题时未及时请示老师 违规操作导致电子护理记录单无端丢失 联系信息科后多次恢复失败 上报护理部后 按原来已打印出的护理记录单补录一遍 并说明原因 延迟了病例归档 2016年1 12月份主动上报的护理不良事件 共42起 28 0级 药物类 漏做皮试 患者女 1岁4个月 门诊号 2016年9月22日08 40护士接药时 查看到医嘱单上有皮试医嘱单 问患儿家长昨日是否输液 回答说昨日已输液 护士想当然的就认为皮试已做过 可以用 由于护士未严格执行查对制度 给药制度及医嘱执行制度 经患儿家长提醒才得知未做皮试 立即给予补做皮试并向家属道歉 29 级 药物类 液体未输完已拔除 患者男 82岁 附睾炎 于2016年9月22日10 40分 新入科护士为患者拔除液体前 看到输液单上有2瓶液体未输 到治疗室而未能找到液体时 也未向带教老师报告 而将液体拔除 11 30分责任护士发现2瓶药液长时间没输 立即与病人联系 给予解释并道歉后于15 00再次穿刺输液 由于新入科护士对本科物品摆放位置不熟悉 摆放药品不统一 不固定及不便于查找及未落实查对制度等原因 导致2瓶液体未输 给患者造成二次穿刺的痛苦 引发患者对护理工作不满 2016年1 12月份主动上报的护理不良事件 共42起 30 级 标本类 抽错血标本 患者女 67岁 710242 肺部感染 于2016年9月22日 入院第四天复查血分析 由于值班护士责任心不强 没认真执行查对制度 错抽其他人血液 医生查房时发现该患者血液未抽 立即查对重新抽取 31 级 标本类 错贴标本条形码 患者女 80岁 710798 肺部感染于2016年9月23日15 26入院 遵医嘱给予采集血培养标本 尿培养标本 由于护士查对不认真 工作责任心不强 违反护理操作流程 将血 尿培养标本的条形码粘错 检验科发现后及时纠正 未造成后果 2016年1 12月份主动上报的护理不良事件 共42起 32 级 皮肤类 院内压疮 患者男 58岁 高位截瘫 胸部以下完全瘫痪 2016年9月24日入科 一级护理 由于责任护士责任心不强 基础护理落实不到位 未落实责任制整体护理于2016年9月26日08 00护理查房发现患者骶尾部有一约4cmx4cm一期压疮 立即给于加强翻身 使用气垫床 避免局部继续受压 33 级 药物类 因欠费致 迟输液5小时 患者 男 48岁 右腿皮肤撕脱伤 2016年9月25日欠费致9月26日药无法领取 9月25日续费交后 电脑班护士给于发药 并将领药单交于患者 由于当班护士责任心不强 向患者家属交代事项不清楚 未严格执行查对制度 一直到下午发现此药仍未领取 延迟了输液 引起病人不满 给于解释 道歉并帮其领药输液 未给病人造成损失及伤害 2016年1 12月份主动上报的护理不良事件 共42起 34 级 药物类 漏输液 2016年10月3日 32床患者行左侧大隐静脉高位结扎 剥脱术术后 护士将输液治疗单交其家属 让其到药房取药 但家属未取药 未告知 由于当班护士责任心不强 向患者家属交代事项不清楚 未严格执行查对制度导致术后漏药 直到10月4日医嘱查对时发现 给予及时补用 未造成严重后果 35 级 药物类 自备药无医嘱致漏用药 患儿女 1岁 腹泻 2016年10月20日护士遵医嘱为患儿灌肠需加入黄连素片 药房没此药 医生写好药名交患者家属让其去社会药店内购买 并口头医嘱交待购买后交于值班护士灌肠时加入 由于医生没下自备药医嘱 电脑护士也没把黄连素片抄到治疗单上 医护人员没有严格执行 口头医嘱执行制度 中非紧急情况下不执行任何口头医嘱之规定 导致患儿漏用药一次 黄连素片灌肠 2016年1 12月份主动上报的护理不良事件 共42起 36 级 输血类 血液质量问题 患者男 80岁 胃癌 上消化道出血 于2016年11月7日备去白细胞悬浮红细胞2u 为患者更换血液后 发现血滴入茂菲氏滴管时逐渐出现小血凝块堆集 并往管内下降 由于值班护士责任心强 工作细心认真 严格遵循静脉输血操作规范 在还没滴入病人体内时及时关闭了输液开关 并再次对血液质量进行查对 未发现异常 将血返回到血库 查找原因 为患者重新配置血液 37 级 设备类 氧表脱落碰伤 2016年11月24日上午10 00 由于设备带上氧气卡口处功能老化 松弛 氧气表放置在正对患者头部上方 吸氧时护士对患者教育指导不到位 25日00 30患者自行起床时 头部不小心碰到设备带上的氧气表 导致氧表脱落 氧气表湿化瓶碰到病人头部 后果 没有造成损伤 局部皮肤发红 2016年1 12月份主动上报的护理不良事件 共42起 38 级 意外事件 电灼伤 2016年12月11日17 20 患者尤晨欢 男 3岁3个月 在母亲看护下用手触摸病区走廊内 安全出口 警示标示牌 由于安全防范措施及安全教育不到位 患儿家长安全意识差导致左手食指被电灼伤 立即报告值班医生 在本科护士陪同下到外一科处理伤口并肌注破伤风抗毒素 39 级 辅助检查中突发事件 呼吸 心跳骤停 患者 朱凤兰 女 71岁 与2016年12月9日08 00由外二科转至内二科后 责任护士测生命体征稳定 主管医生便开出CT检查单 家属用平车推到CT室 由于医护人员对患者病情评估不足 外出陪检制度未落实 到CT室后 患者突发呼吸心跳骤停 CT室医护人员及内科医护人员共同参与抢救 10分钟后 患者恢复心跳 送入ICU进一步观察治疗 2016年1 12月份主动上报的护理不良事件 共42起 40 级 意外事件 液体加热 男 72岁 72 脑梗塞 于2016年12月19日13 04以 头晕 恶心 一天为主诉入院 14 00在患者静脉输液过程中 由于护士健康教育指导不到位 患者亲属不懂加温贴的使用方法 便把一次性加温贴直接粘贴在患者静脉留置针敷贴处的皮肤上 导致患者加温处局部皮肤发红 14 30护士长查房时发现 立即去除 并指导患者正确使用加温贴 经观察几小时后未发现异常 未造成后果 41 级 管道类 胸腔闭式引流管非计划拔管 男 62岁 脑外伤 昏迷 由于责任护士对患者留置胸腔闭式引流管健康教育及指导不到位 防管道脱落措施不到位 巡视病房不及时于2016年12月28日06 40 护士给患者测量生命体征时发现胸腔引流管意外脱出 观察患者生命体征平稳 未对患者造成伤害 2016年1 12月份主动上报的护理不良事件 共42起 42 外二科 级 管道类 留置胃管非计划拔管 男 68岁 脑挫裂伤 肺部感染 右膝关节损伤 患者于2016年12月23日11 37分以 头面部 胸部 右下肢外伤后昏迷 伤口出血20日 为主诉入科 由于值班护士巡视不及时 对于特殊病人 特殊护理措施落实不到位 未使用约束带 于12月28日01 00患者自行将胃管拔出 及时报告值班医生 遵医嘱次晨更换胃管 2016全年42起护理不良事件分析表 2016年护理不良事件分类 2016年护理不良事件分类统计 2016年护理不良事件分级统计 2016年42例发生护理不良事件人员层次 2016年42起不良事件分析 发生不良事件的主要原因 通过对42起护理不良事件分析 造成护理不良事件的主要原因是由于护理人员在工作中责任心不强 不严格遵守规章制度 查对制度流于形式 违反操作规程 巡视病房不及时 观察不及时 沟通不良 对安全风险评估不及时 防范措施不到位及管理不到位等而发生的 护理不良事件的发生直接或间接影响病人病情 造成了护患矛盾 影响了医院的护理安全 护理不良事件来源及后果 来源于全院各个临床科室 发生率居前位的是 1 药物类12例 2 管道类5例 3 皮肤类5例 4 跌倒 坠床类5例5 标本类4例6 意外事件类4例 7 输血类3例 8 职业暴露类1例 9 走失类1例 10 设备类1例 11 知情同意类1例 虽未给患者造成严重不良后果 但也影响了患者安全 主要原因分析 1 不能严格落实 查对制度 2 低年资护士专业知识欠缺3 对患者评估不足及沟通不良3 环境因素 4 管理不到位 不良事件的主要原因分析 1 查对制度落实不到位 因不认真执行各种查对制度而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例 具体表现在用药查对不严 如进行治疗时未严格做到 三查八对 不查有效期 或核对患者方式不正确 导致用药错误或者标本采集错误 安全给药要求做到 正确的病人正确的药物正确的剂量正确的途径正确的时间正确的记录 不良事件分析 发生不良事件的主要原因 2 由于低年资护士较多 工作经验不足 对一些专科知识 基本常识 操作规程掌握不牢固 工作流程不熟悉 查对制度落实不认真 对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解 对发生的病情变化不能及时判断而导致护理不良事件的发生 3 不严格执行 护理分级制度 交接班制度 健康教育制度 等核心制度 没有严格按照分级护理制度对病人观察和巡视 没有认真落实病人交接班制度 健康教育没有告知清楚 对有可能发生的不良后果无预见性 4 安全意识欠缺 因宣教不到位 或防范意识不强 防范措施不到位等原因引起的患者跌倒 坠床事件占最高比例 大部分事件发生在夜间 病人入睡或者起床入厕时发生 因夜间患者陪护减少 护士未及时发现安全隐患 房间或卫生间地面湿滑等原因造成 5 护士长现场督导力度不大 如 高危患者是否采取有效防范措施 入院评估是否准确 病情变化时是否及时评估 护士执行医嘱 治疗时是否严格查对等 所以护士长应经常提醒 警钟长鸣 预防护理不良事件措施 二 预防护理不良事件发生措施1 严格落实护理核心制度 岗位职责 制定完善的护理规章制度 岗位职责 有培训 检查计划 按计划进行检查和抽查 经常检查提问护士核心制度的掌握及落实情况 重点增加查对制度执行情况的检查频率 强化护士查对意识 查对制度 给药制度 身份识别制度 手格安全核查制度 等15项核心制度杜绝 说起来重要做起来次要忙起来不要 预防护理不良事件措施 2 护理部及科室加强对新上岗人员的培训 科室重点加强对本科疾病的常规培训 制订专科疾病护理常规 定期组织培训学习 不定时抽查护士对相关知识的掌握 组织护士学习相关法律法规 各项规章制度 工作流程 使护士牢固树立患者第一 安全第一的意识 培养良好的慎独精神 自觉履行岗位职责 护理人员不能因为工作繁忙而忽略必须的查对环节 3 强化责任意识 履行职业职责 严格执行分级护理制度 密切观察患者病情变化 对老 幼 昏迷病人按需要加防护栏 对躁动病人科室应酌情应用安全约束带或床档防止坠床 悬挂安全警示卡 防止因护理人员疏忽大意而发生意外 预防护理不良事件发生措施 4 做好患者入院评估 患者发生病情变化时护士及时评估 及时采取有效的护理措施 做好高危患者的质量追踪检查 5 严格执行护理不良事件主动上报制度 鼓励科室主动上报护理不良事件并采取无惩罚性措施 采取多种途径上报 如文字上报 电话上报 邮箱上报 护理部定期召开护理不良事件分析会 对阶段时间内发生的不良事件进行全员共享 达到安全警示作用 6 提高护士的综合素质 包括医德 专业 技术 心理及身体各方面的素质 是做好护理工作的保障 慎独精神尤为重要 善于主动学习和借鉴他人经验 别人流血 自己得到教训 这是代价最小的教训 自己流血 自己得到教训 这是代价最大的教训 自己流血 别人得到了教训 自己还没有得到教训 这是最可悲的教训 护理安全管理 有的人既不犯自已犯过的错误 也不换别人犯过的错误 其中的奥秒就在于他把别人的经验变成了自已的经验 把别人教训也变成自已的教训 共勉 医疗体体系内没有坏的人 只有坏的工作流程 坏的工作习惯 让每位医务人员犯错误变得更加困难 是我们努力的方向 护理安全管理 护理安全预警提示及时化 随时护理不良事件分析常态化 每季全院医疗护理安全大会 每年院外重点案例通报与分析 不定时历年护理不良事件汇编 警钟长鸣 善于主动学习和借鉴他人经验 事故不难防重在守规章 谢谢