2016中国糖尿病防治指南.ppt

第一部分流行病学 诊断分型 预防 教育管理 2003年版 2007年版 2010年版 2013年版 我国指南的发展历程 2007年版三级预防提出明确目标和措施血糖控制目标更为严格 强调早期达标的重要性 2010年版修改血糖控制目标强调综合治疗和心血管病变的防治制定新的诊治流程图 2003年初次编写坚持预防为主的方针重点关注糖尿病高危人群的筛查 及早发现和监护 2013年版 中国指南 中国证据 中国实践更注重在中国人群中产生的临床证据 2013版指南重要变更 控制目标空腹血糖由3 9 7 2mmol L改为4 4 7 0mmol L收缩压由130mmHg改为140mmHg合并心血管疾病者LDL c目标由2 07mmol L改为1 8mmol L修订降糖药物治疗流程图增加胰岛素治疗路径和新诊断2型糖尿病患者胰岛素强化治疗路径修订肥胖2型糖尿病患者手术治疗适应证采用新的妊娠糖尿病和代谢综合征诊断标准增加糖尿病与口腔疾病章节 中国糖尿病流行趋势与挑战 中国糖尿病流行病学形势更严峻 城市患病率 患病率 2010年中国国家疾病控制中心和中华医学会内分泌学分会调查18岁以上人群糖尿病患病率 WHO1999诊断标准 患病率9 7 同时以糖化血红蛋白 HbA1c 6 5 作为糖尿病诊断标准 患病率11 6 我国糖尿病流行特点 2型糖尿病占90 以上发达地区的糖尿病患病率明显高于不发达地区未诊断的糖尿病比例高达60 男性 低教育水平是糖尿病的易患因素患者的平均BMI约25kg m220岁以下的人群中2型糖尿病患病率显著增加糖尿病合并心脑血管疾病常见 控制达标率低 JiLN etal AmJMed 2013 126 925 e11 925 e22 糖尿病的诊断与分型 糖尿病的诊断 空腹状态 至少8h未进食随机血糖 不考虑上次用餐时间 一天中任意时间的血糖 诊断标准 仍采用WHO1999标准暂不采用HbA1c诊断糖尿病HbA1C诊断糖尿病切点的资料相对不足HbA1C测定的标准化程度不够 糖代谢的分类和标准 糖代谢状态分类 WHO1999 注 IFG或IGT统称为糖调节受损 IGR 即糖尿病前期 口服葡萄糖耐量试验 OGTT 方法 1 晨7 9时开始 受试者空腹 8 10h 后口服溶于300ml水内的无水葡萄糖粉75g 如用1分子水葡萄糖则为82 5g 儿童则予每公斤体重1 75g 总量不超过75g 糖水在5min之内服完2 从服糖第一口开始计时 于服糖前和服糖后2h分别在前臂采血测血糖3 试验过程中 受试者不喝茶及咖啡 不吸烟 不做剧烈运动 但也无须绝对卧床4 血标本尽早送检5 试验前3天内 每日碳水化合物摄入量不少于150g6 试验前停用可能影响OGTT的药物如避孕药 利尿剂或苯妥英钠等3 7天 糖尿病病因学分类 WHO 1999 其他特殊类型糖尿病 1 其他特殊类型糖尿病 2 1型糖尿病的特点 青少年1型和2型糖尿病的鉴别要点 1型和2型糖尿病的区分 不能依据血糖水平或酮症区分1型还是2型糖尿病血清C肽和谷氨酸脱羧酶 GAD 抗体及其他与1型糖尿病相关的自身免疫标记物的检测有助于鉴别诊断如果对诊断有任何不确定时 可先做一个临时性分类 用于指导治疗 然后依据对治疗的初始反应再重新评估 糖尿病防治中的三级预防 一级预防策略 分级管理高危人群优先筛查强化生活方式干预 2型糖尿病的危险因素 成年人糖尿病高危人群的定义 成年人糖尿病高危人群的定义 儿童和青少年中糖尿病高危人群的定义 筛查年龄和频率 成人高危人群 及早开始成人非高危人群 40岁开始儿童青少年高危人群 10岁开始 青春期提前者从青春期开始 筛查方法 推荐采用OGTT 空腹血糖和糖负荷后2小时血糖 进行OGTT有困难的情况下可仅筛查空腹血糖 但有漏诊的可能性常规筛查暂不推荐HbA1c检测如果筛查结果正常 3年后重复检查 2型糖尿病干预研究 生活方式干预 药物干预 1 PanXR etal DiabetesCare 1997Apr 20 4 537 44 2 杨文英等 中国内分泌代谢杂志 2001 17 3 131 4 3 KnowlerWC etal NEnglJMed 2002Feb7 346 6 393 403 4 ChiassonJL etal Lancet 2002Jun15 359 9323 2072 7 5 BuchananTA etal Diabetes 2002Sep 51 9 2796 2803 6 Lindstr mJ etal DiabetesCare 2003Dec 26 12 3230 6 7 KosakaK etal DiabetesResClinPract 2005Feb 67 2 152 62 8 LiG etal Lancet 2008May24 371 9626 1783 9 9 DREAMTrialInvestigators Lancet2006 368 1096 1105 10 DeFronzoRA etal NEnglJMed 2011Mar24 364 12 1104 15 11 TheORIGINTrialInvestigators NEnglJMed 2012Jun11 伏格列波糖VICTORY2009 阿卡波糖 二甲双胍 中国5中心3年观察研究2 生活方式干预可延缓IGT进展 中国大庆研究芬兰糖尿病预防研究 FDPS 相对风险下降36 美国糖尿病预防项目 DPP 相对风险下降58 Lancet2008 371 1783 89 Lancet2006 368 1673 79 NEnglJMed2002 346 393 403 暂不推荐使用药物干预预防糖尿病 二级预防的策略 新诊断和早期2型糖尿病患者 严格控制血糖具有心血管疾病危险因素患者 降糖 降压 调脂 主要是降低LDL C 和阿司匹林治疗 三级预防策略 血糖控制目标个体化降压 调脂 主要是降低LDL C 阿司匹林 糖尿病教育和管理 糖尿病的控制不是传统意义上的治疗而是系统的管理 教育和管理目标 糖尿病教育的内容 1 糖尿病的自然进程2 糖尿病的临床表现3 糖尿病的危害及如何防治急慢性并发症4 个体化的治疗目标5 个体化的生活方式干预措施和饮食计划6 规律运动和运动处方7 饮食 运动 口服药 胰岛素治疗及规范的胰岛素注射技术8 自我血糖监测 SMBG 尿糖监测和应采取的干预措施9 SMBG 尿糖监测和胰岛素注射等具体操作技巧10 口腔护理 足部护理 皮肤护理的具体技巧11 特殊情况应对措施 如疾病 低血糖 应激和手术 12 糖尿病妇女受孕必须做到有计划 并全程监护13 糖尿病患者的社会心理适应 血糖监测 自我血糖监测时间点 餐前血糖胰岛素治疗的患者其他降糖治疗有低血糖风险时餐后血糖注射餐时胰岛素的患者采用饮食和运动控制血糖者睡前血糖注射胰岛素 特别是晚餐前胰岛素的患者夜间血糖了解有无夜间低血糖出现低血糖症状或怀疑低血糖时剧烈运动前后 血糖自我监测的频率 根据需要 其他心血管疾病风险因子的监测 血脂每年应至少检查一次血脂 包括LDL C 总胆固醇 甘油三酯和HDL C 用调脂药物者应在用药后定期评估疗效和副作用血压每次就诊时均应测量血压指导高血压患者每日在家中自我监测血压并记录 临床监测方案 2型糖尿病的医学营养治疗 营养治疗总则 糖尿病及糖尿病前期患者都需要依据治疗目标接受个体化医学营养治疗控制总能量的摄入 合理 均衡分配各种营养素针对超重或肥胖者推荐适度减重 医学营养治疗的目标 维持合理体重提供均衡营养的膳食达到并维持理想的血糖水平减少心血管疾病的危险因素 血脂 血压 减轻胰岛素抵抗 降低胰岛 细胞负荷 营养素 脂肪供能 30 饱和脂肪酸供能 7 单不饱和脂肪酸供能10 20 多不饱和脂肪酸供能 10 胆固醇摄入量 300mg d碳水化合物供能占50 60 低血糖指数食物有利于血糖控制每日定时进餐 蛋白质肾功能正常者 占供能比的10 15 优质蛋白质超过50 显性蛋白尿患者 蛋白质摄入量每日每千克体重0 8gGFR下降者 蛋白质入量每日每千克体重0 6g饮酒不推荐糖尿病患者饮酒女性每天饮酒的酒精量不超过15g 男性不超过25g 15g酒精相当于450ml啤酒 150ml葡萄酒或50ml低度白酒 每周不超过2次警惕酒精可能诱发的低血糖 避免空腹饮酒 膳食纤维推荐每日推荐摄入量14g 1000kcal盐每天6g以内限制摄入含盐高的食物 例如味精 酱油 盐浸等加工食品 调味酱等微量营养素根据营养评估结果适量补充不建议长期大量补充维生素E 维生素C及胡萝卜素等具有抗氧化作用的制剂 2型糖尿病的运动治疗 指导原则 在医师指导下进行 运动前要进行必要的评估不宜运动情况空腹血糖 16 7mmol L反复低血糖或血糖波动较大急性代谢并发症合并急性感染增殖性视网膜病严重肾病严重心脑血管疾病 指导原则 运动量每周至少150min中等强度的有氧运动 50 70 最大心率 运动时有点用力 心跳和呼吸加快但不急促 运动形式中等强度的运动包括快走 打太极拳 骑车 乒乓球 羽毛球和高尔夫球等每周最好进行2次抗阻运动与患者身体承受能力相适应记录运动日记 运动前后要加强血糖监测 运动量大或激烈运动时应建议患者临时调整饮食及药物治疗方案 以免发生低血糖 戒烟 吸烟与肿瘤 糖尿病大血管病变 糖尿病微血管病变 过早死亡的风险增高相关应劝诫每一位吸烟的糖尿病患者停止吸烟 第二部分控制目标及降糖 降压 降脂 抗血小板治疗 2型糖尿病综合控制目标 首要原则是个体化空腹血糖控制目标由3 9 7 2mmol L改为4 4 7 0mmol L 以避免增加低血糖发生的风险循证医学研究中把收缩压控制到 130mmHg时 没有看到显著减少糖尿病大血管并发症和死亡风险 故将收缩压的控制目标修订为140mmHg二级预防中LDL C目标定为 1 8mmol L 与国际多数指南一致 制定控制目标的首要原则是个体化 合理控制目标 HbA1c 7 适合大多数非妊娠成年患者更严格 如 6 5 的目标病程较短 预期寿命较长 没有并发症 未合并心血管疾病 且不发生低血糖的患者更宽松的目标 如 8 0 有严重低血糖史 预期寿命较短 有显著微血管或大血管并发症 严重合并症 病程较长 难以达到常规目标者避免出现急性高血糖症状或与其相关的并发症 高血糖治疗路径 口服降糖药物分类 二甲双胍 肾功能不全 血肌酐水平男性 132 6ummol L 女性 123 8umol L或eGFR 45ml min 二甲双胍 二甲双胍 二甲双胍是药物治疗的首选若无禁忌证 二甲双胍应一直保留在糖尿病的治疗方案中 常用药物剂型剂量 二甲双胍降低中国新诊断T2DM患者HbA1c1 8 且不受BMI影响 自基线至16周的校正后的HbA1c变化 LOCF 方差分析显示 三组间HbA1c降幅没有统计学差异 P 0 664 平均剂量 患者 天 SD 1405 0 400 5 1421 7 337 1 1446 5 386 6 LinongJi PloSone 2013 8 2 e56703 与格列吡嗪比较 二甲双胍治疗降低中国T2DM患者CVD发生风险 HongJ etal DiabetesCare 2013 36 1304 校正基线糖尿病病程 CAD病程 年龄 性别 吸烟史后 二甲双胍组患者心血管事件复合终点发生风险显著低于格列吡嗪组患者 磺脲类 常用药物剂型剂量 格列奈类 需在餐前即刻服用可以在肾功能不全的患者中使用 常用药物剂型剂量 噻唑烷二酮类 常用药物剂型剂量 糖苷酶抑制剂 合用 糖苷酶抑制剂的患者如果出现低血糖 治疗时需使用葡萄糖或蜂蜜 而食用蔗糖或淀粉类食物纠正低血糖的效果差 常用药物剂型剂量 P 0 6320 基线至研究结束的HbA1c降幅 主要终点 达到非劣效 P 0 8999 YangWY etal TheLancetDiabetes Endocrinology EarlyOnlinePublication 18October2013 阿卡波糖300mg d与二甲双胍1500mg d降低HbA1c疗效相当 DPP 4抑制剂 肾功能不全的患者使用利格列汀不需要调整剂量 使用其他DPP 4抑制剂需按照说明书减少剂量 常用药物剂型剂量 DPP 4抑制剂在中国的临床试验并CFDA被批准的研究结果 去安慰剂效应后的疗效安全性比较 传统降糖药 新型降糖药 口服降糖药物联合应用原则 机制互补覆盖血糖谱副作用不重叠一般联合应用2种药物 必要时可联用3种药物 避免联用4种及以上药物 GLP 1受体激动剂 常用药物剂型剂量 胰岛素 胰岛素治疗是控制高血糖的重要手段胰岛素治疗患者需加强教育 1 坚持生活方式干预2 自我血糖监测3 低血糖危险因素 症状和自救措施理想的胰岛素治疗应接近生理性胰岛素分泌模式 胰岛素分类 胰岛素治疗适用人群 1型糖尿病患者新发2型糖尿病有明显高血糖症状 发生酮症或酮症酸中毒者新诊断且与1型糖尿病鉴别困难者2型糖尿病在生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上血糖仍然未达到控制目标者糖尿病病程中出现无明显诱因的体重显著下降者 较大剂量多种口服药联合治疗HbA1c 7 胰岛素起始治疗方案 基础胰岛素睡前注射 中效人胰岛素 长效胰岛素类似物 预混胰岛素每日1 2次注射 预混人胰岛素 预混胰岛素类似物 胰岛素强化治疗方案 基础 餐时胰岛素每日1 3次注射 预混胰岛素类似物每日3次注射 持续皮下胰岛素输注 CSII 或 或 或 胰岛素治疗路径 胰岛素起始治疗方法 胰岛素起始治疗方法 新诊断2型糖尿病患者短期强化胰岛素治疗路径 胰岛素的强化治疗方案 短期胰岛素强化治疗 时间 2周 3个月目标 FPG4 4 7 0mmol L PPG 10mmol L 暂不以HbA1c作为目标后续治疗方案由专科医生决定达标且临床缓解者可定期随访血糖再次升高即 空腹血糖 7 0mmol L或餐后2h血糖 10 0mmol L 重新起始药物治疗 胰岛素注射装置 胰岛素注射器胰岛素注射笔 胰岛素笔或者特充装置 胰岛素泵 胰岛素注射技术教育内容 胰岛素注射装置的合理选择和正确的胰岛素注射技术是保证胰岛素治疗效果的重要环节 降压 调脂 抗血小板治疗 糖尿病患者的心血管病风险增加2 4倍 EmergingRiskFactorsCollaboration Lancet2010 375 2215 每年进行风险因素评估 心血管病现病史及既往史年龄心血管风险因素 吸烟 血脂紊乱 高血压和家族史 肥胖特别是腹型肥胖 肾脏损害 尿白蛋白排泄率增高等 房颤 降压治疗 生活方式干预是控制高血压的重要手段健康教育合理饮食规律运动戒烟限盐控制体重限制饮酒心理平衡 降压治疗 120 80mmHg启动生活方式干预 140 80mmHg考虑启动药物治疗 160mmHg必须启动药物治疗降压获益主要与血压控制本身相关首选ACEI或ARB通常需要多种药物联合治疗 推荐以ACEI或ARB为基础的联合治疗方案 糖尿病患者的血脂监测 常见的血脂紊乱是甘油三酯升高及HDL C降低每年至少监测一次血脂 包括LDL C 总胆固醇 甘油三酯及HDL C 接受调脂治疗者根据需要增加检测次数 降脂治疗 生活方式干预减少饱和脂肪 反式脂肪和胆固醇的摄取增加n 3脂肪酸 粘性纤维 植物固醇 甾醇的摄入减轻体重增加体力活动 降脂治疗 调脂药物治疗时 应将降低LDL C作为首要目标他汀类药物通过降低总胆固醇和LDL C显著降低CVD和死亡风险在他汀基础上使用降低甘油三酯和升高HDL C药物 不能进一步降低糖尿病患者发生心脑血管病变和死亡的风险 他汀类药物使用及控制目标 有明确的心血管疾病者使用他汀类药物LDL c控制目标2 6mmol L或具有多个心血管疾病危险因素考虑使用他汀类药物LDL c控制目标 2 6mmol L妊娠期间禁用他汀治疗 其他降脂药物 如果甘油三酯浓度超过5 7mmol L 可以先在生活方式干预的基础上使用降低甘油三酯的药物 贝特类 烟酸或鱼油 治疗 以减少发生急性胰腺炎的危险性无法达到降脂目标或对他汀或贝特类药物无法耐受时 可考虑使用其他种类的调脂药物 如胆固醇吸收抑制剂 胆酸螯合剂 普罗布考和多廿烷醇等 抗血小板治疗 有心血管疾病史的糖尿病患者常规使用阿司匹林作为二级预防措施最佳剂量75 150mg d 阿司匹林用于一级预防 可服用 高危心血管风险者 10年心血管风险 10 大部分 50岁的男性或 60岁的女性合并1项危险因素者 心血管疾病家族史 高血压 吸烟 血脂异常或蛋白尿 根据临床判断是否服用 中危心血管风险者 10年心血管风险5 10 有1个或多个危险因素的中青年患者 男性50岁或女性 60岁 不推荐使用 心血管低风险患者 10年心血管风险 5 男性 50岁或女性 60岁且无其他心血管危险因素 其他抗血小板药物 对于阿司匹林不能耐受的患者 可考虑氯吡格雷 75mg d 作为替代治疗发生急性冠状动脉综合征的糖尿病患者可使用阿司匹林 氯吡格雷联合治疗1年 c 第三部分低血糖 糖尿病并发症 低血糖 低血糖诊断标准 可引起低血糖的药物 胰岛素 磺脲类 格列奈类可引起低血糖DPP 4抑制剂和GLP 1受体激动剂的低血糖风险较小双胍类 糖苷酶抑制剂和TZDs单独使用时不导致低血糖 低血糖的临床表现 老年患者发生低血糖时常可表现为行为异常或其他非典型症状患者屡发低血糖后 可表现为无先兆症状的低血糖昏迷 低血糖分类 低血糖可能诱因和预防对策 胰岛素或胰岛素促分泌剂从小剂量开始 逐渐增加剂量 谨慎的调整剂量未按时进食 或进食过少定时定量进餐如果进餐量减少 应相应减少降糖药物剂量运动量增加运动前增加额外的碳水化合物摄入酒精摄入 尤其是空腹饮酒避免酗酒和空腹饮酒 低血糖可能诱因和预防对策 严重低血糖或反复发生低血糖调整降糖治疗方案或适当调高血糖控制目标使用胰岛素的患者出现低血糖应积极寻找原因 调整胰岛素治疗方案和用量常规随身备用碳水化合物类食品 低血糖治疗流程 糖尿病的急性并发症 糖尿病酮症酸中毒高血糖高渗综合征 HHS 糖尿病乳酸性酸中毒 糖尿病酮症酸中毒 1型糖尿病有发生DKA的倾向 2型糖尿病亦可发生常见的诱因急性感染胰岛素不适当减量或突然中断治疗饮食不当 胃肠疾病脑卒中 心肌梗死 创伤 手术 妊娠 分娩精神刺激 治疗方案 1 对单有酮症者 仅需补充液体和胰岛素治疗 持续到酮体消失 DKA应按以下方法积极治疗 补液纠正失水 恢复肾灌注 有助于降低血糖和清除酮体补液速度应先快后慢 并根据血压 心率 每小时尿量及周围循环状况决定输液量和输液速度患者清醒后鼓励饮水胰岛素小剂量胰岛素静脉滴注 开始以0 1U kg h 如在第一个小时内血糖下降不明显 且脱水已基本纠正 胰岛素剂量可加倍每1 2h测定血糖 根据血糖下降情况调整胰岛素用量当血糖降至13 9mmol L时 胰岛素剂量减至0 05 0 10U kg h 3 纠正电解质紊乱和酸中毒在开始胰岛素及补液治疗后 患者的尿量正常 血钾低于5 2mmol L即可静脉补钾治疗前已有低钾血症 尿量 40ml h时 在胰岛素及补液治疗同时必须补钾严重低钾血症时应立即补钾 当血钾升至3 5mmol L时 再开始胰岛素治疗血pH在6 9以下时 应考虑适当补碱 直到上升至7 0以上 治疗方案 2 4 去除诱因和治疗并发症休克 感染 心力衰竭和心律失常 脑水肿和肾衰竭等5 预防保持良好的血糖控制预防和及时治疗感染及其他诱因加强糖尿病教育 增强糖尿病患者和家属对DKA的认识 治疗方案 3 高血糖高渗综合征 以严重高血糖而无明显酮症酸中毒 血浆渗透压显著升高 脱水和意识障碍为特征HHS的发生率低于DKA 且多见于老年2型糖尿病患者 糖尿病乳酸性酸中毒 体内无氧酵解的糖代谢产物乳酸大量堆积 导致高乳酸血症 进一步出现血pH降低 即为乳酸性酸中毒大多发生在伴有肝 肾功能不全或慢性心肺功能不全等缺氧性疾病患者 尤其见于服用苯乙双胍者糖尿病合并乳酸性酸中毒的发生率较低 但死亡率很高 糖尿病的慢性并发症 糖尿病各种并发症的危害 糖尿病的慢性并发症 糖尿病肾脏病变视网膜病变和失明糖尿病神经病变下肢血管病变糖尿病足病 糖尿病肾病 是导致肾功能衰竭的常见原因肾功能的逐渐减退和发生心血管疾病的风险增高显著相关在糖尿病肾病的早期阶段通过严格控制血糖和血压 可防止或延缓糖尿病肾病的发展 糖尿病肾病的筛查 糖尿病肾病的诊断 在诊断时要排除非糖尿病性肾病 当存在以下情况时应考虑非糖尿病肾病 鉴别困难时可以通过肾穿刺病理检查进行鉴别 慢性肾脏病 CKD 的肾功能分期 a肾脏损伤定义为病理 尿液 血液或影像学检查的异常 糖尿病肾病的治疗 改变生活方式低蛋白质饮食临床糖尿病肾病期 蛋白质入量为0 8g kg d 肾小球滤过率下降后 饮食蛋白入量为0 6 0 8g kg d 以优质动物蛋白质为主控制血糖优先选择从肾排泄较少的降糖药严重肾功能不全患者应采用胰岛素治疗 宜选用短效胰岛素 糖尿病肾病的治疗 控制血压目标 140 80mmHg以下降压药首选ACEI或ARB纠正血脂紊乱控制蛋白尿微量白蛋白尿期首选ACEI或ARB不推荐血肌酐 265 2 mol L 3mg dl 的肾病患者应用ACEI或ARB透析治疗和移植 视网膜病变 成人失明最常见的原因主要危险因素糖尿病病程血糖控制不良高血压及血脂紊乱妊娠和糖尿病肾病 筛查 频率无糖尿病视网膜病变 1 2年一次轻度病变 每年1次重度病变 每3 6个月1次妊娠妇女需增加检查频率观察内容全身指标眼部指标 视力 眼压 房角 眼底 糖尿病视网膜病变的国际临床分级标准 2002年 NPDR 非增殖期糖尿病视网膜病变 non proliferativediabeticretinopathy PDR 增殖期糖尿病视网膜病变 proliferativediabeticretinopathy 糖尿病黄斑水肿分级 2002年 糖尿病眼底病变的治疗 突发失明或视网膜脱离者需立即转诊眼科 伴有任何程度的黄斑水肿 重度NPDR 或PDR的糖尿病患者 应转诊到眼科激光光凝治疗能够减少高危PDR 有临床意义的黄斑水肿及部分重度NPDR患者失明的风险抗血管内皮生长因子 VEGF 治疗可用于糖尿病性黄斑水肿患者视网膜病变不是使用阿司匹林治疗的禁忌证非诺贝特可减缓糖尿病视网膜病变进展 减少激光治疗需求 糖尿病神经病变 糖尿病最常见的慢性并发症之一发生风险与病程 血糖控制不佳相关周围神经病变最为常见 糖尿病神经病变分型 远端对称性多发性神经病变的诊断 诊断标准 明确的糖尿病病史 诊断糖尿病时或之后出现的神经病变 临床症状和体征与糖尿病周围神经病变的表现相符 有临床症状 疼痛 麻木 感觉异常等 者 以下5项检查 踝反射 针刺痛觉 震动觉 压力觉 温度觉 中任1项异常 无临床症状者 5项检查中任2项异常 临床诊断为糖尿病周围神经病变排除诊断 需排除其他病因引起的神经病变如根据以上检查仍不能确诊 需要进行鉴别诊断的患者 可做神经肌电图检查 远端对称性多发性神经病变的诊断分层 糖尿病性自主神经病变 糖尿病神经病变的管理和治疗 治疗 对因治疗 血糖控制 神经修复 抗氧化应激 改善微循环 改善代谢紊乱 对症治疗 抗惊厥药 抗忧郁药 阿片类药 辣椒素 对因治疗 血糖控制 神经修复 抗氧化应激 改善微循环 改善代谢紊乱 对症治疗 下肢血管病变 主要是指下肢动脉病变 通常是指下肢动脉粥样硬化病变 lowerextremityatheroscleroticdisease LEAD 糖尿病患者发生下肢动脉病变的风险较非糖尿病患者明显增加 且发病年龄更早 病情更严重 病变更广泛 预后更差 LEAD筛查 50岁以上者应常规筛查伴LEAD发病危险因素者每年至少筛查1次心脑血管疾病血脂异常高血压吸烟糖尿病病程5年以上 下肢动脉病变筛查流程 糖尿病性LEAD的诊断 如果患者静息ABI 0 90 无论患者有无下肢不适的症状 应该诊断LEAD运动时出现下肢不适且静息ABI 0 90的患者 如踏车平板试验后ABI下降15 20 应该诊断LEAD如果患者静息ABI 0 40或踝动脉压 50mmHg或趾动脉压 30mmHg 应该诊断严重肢体缺血 LEAD的Fontaine分期 LEAD的治疗 LEAD防治流程图 10年心血管疾病发生风险 LEAD三级预防流程图 DSA 数字减影血管造影 MRA 磁共振血管成像 CTA CT血管成像 糖尿病足病 发病因素神经病变 感觉减退的末梢神经病血管病变 周围动脉病变感染 加重糖尿病足溃疡甚至是导致患者截肢的因素及早识别糖尿病足病高危因素并采取积极对策 至少可以避免一半以上的糖尿病足病引起的截肢 糖尿病足病 糖尿病足溃疡的治疗 转诊或多学科会诊指标 皮肤颜色的急剧变化 局部疼痛加剧并有红肿等炎症表现 新发生的溃疡 原有的浅表溃疡恶化并累及软组织和 或 骨组织 播散性的蜂窝组织炎 全身感染征象 骨髓炎等 第四部分代谢综合征 减重手术 糖尿病特殊情况 代谢综合征 定义 代谢综合征 metabolicsyndrome MS 是一组以肥胖 高血糖 糖尿病或糖调节受损 血脂异常 指高甘油三酯血症和 或低高密度脂蛋白胆固醇血症 以及高血压等聚集发病 严重影响机体健康的临床征候群 MS的三个诊断标准 一 MS的三个诊断标准 二 代谢综合征诊断标准 以腰围替代BMI 代谢综合征的防治 2型糖尿病的减重手术治疗 手术适应证 年龄在18 60岁之间 身体一般状况较好 手术风险较低 经生活方式干预和各种药物治疗难以控制的2型糖尿病或伴发疾病 HbA1c 7 0 并符合以下条件的2型糖尿病患者 可以考虑减重手术治疗 减重手术的禁忌证 滥用药物或酒精成瘾或患有难以控制的精神疾病的患者及对代谢手术风险 益处 预期后果缺乏理解能力的患者明确诊断为1型糖尿病的患者胰岛 细胞功能已明显衰竭的T2DM患者外科手术禁忌证者BMI 25kg m2妊娠糖尿病及其他特殊类型的糖尿病 减重手术的疗效判定 2型糖尿病缓解标准 术后仅用生活方式治疗可使HbA1c 6 5 空腹血糖 5 6mmol L 减重手术方式与疗效 减重手术方式与疗效 减重手术的风险 长期有效性和安全性有待评估 减重手术的管理 终身随访 糖尿病的特殊情况 妊娠糖尿病 GDM 和糖尿病合并妊娠儿童和青少年糖尿病老年糖尿病糖尿病与阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征围手术期糖尿病管理糖尿病与感染糖尿病与口腔疾病糖皮质激素与糖尿病抑郁症精神疾病 HIV AIDS和糖尿病 妊娠糖尿病的诊断 2013年WHO发表了 妊娠期新诊断的高血糖诊断标准和分类 将妊娠期间发现的高血糖分为两类 妊娠期间的糖尿病 Diabetesmellitusinpregnancy 妊娠期糖尿病 GDM 妊娠期间的糖尿病诊断标准与1999年WHO的非妊娠人群糖尿病诊断标准一致 即空腹血糖 7 0mmol l 或OGTT2hPG 11 1mmol L 或有明显糖尿病症状者随机血糖 11 1mmol l 妊娠糖尿病的筛查 高风险妊娠妇女尽早监测血糖有妊娠糖尿病 巨大儿分娩史 肥胖 多囊卵巢综合征 有糖尿病家族史 早孕期空腹尿糖阳性者无明显原因的多次自然流产史 胎儿畸形史及死胎史 新生儿呼吸窘迫综合征分娩史所有妊娠妇女 孕24 28周进行75gOGTT 妊娠期糖尿病的诊断标准 1个以上时间点高于上述标准可确定诊断 计划妊娠的糖尿病妇女妊娠前的准备 妊娠期间糖尿病的管理 尽早诊断 确诊后1 2周就诊1次针对性糖尿病教育饮食控制标准既能保证孕妇和胎儿能量需要 又能维持血糖在正常范围 而且不发生饥饿性酮症尽可能选择低生糖指数的碳水化合物对使用胰岛素者 要根据胰岛素的剂型和剂量来选择碳水化合物的种类和数量实行少量多餐制 每日分5 6餐 妊娠期间糖尿病的管理 自我血糖监测 餐前血糖 餐后1 2hPG及尿酮体 血糖控制的目标 空腹 餐前 或睡前血糖3 3 5 3mmol L 餐后1h 7 8mmol L 或餐后2hPG 6 7mmol L HbA1c尽可能控制在6 0 以下避免使用口服降糖药 通过饮食治疗血糖不能控制时 使用胰岛素治疗尿酮阳性时 应检查血糖血糖正常 考虑饥饿性酮症 及时增加食物摄入出现酮症酸中毒 按酮症酸中毒治疗原则处理 血压应该控制在130 80mmHg以下每3个月进行一次肾功能 眼底和血脂检测常规超声检查了解胎儿发育情况 分娩方式 糖尿病本身不是剖宫产指征 无特殊情况可经阴道分娩 但如合并其他的高危因素 应进行选择性剖宫产或放宽剖宫产指征分娩时和产后加强血糖监测 保持良好的血糖控制 分娩后糖尿病的管理 糖尿病合并妊娠时的特殊问题 儿童和青少年糖尿病 我国以1型为主 约占90 2型糖尿病呈明显上升趋势常可见特殊类型糖尿病 1型糖尿病 儿童和青少年1型糖尿病控制目标 ADA标准 注意 1 血糖控制应权衡利弊 实行个体化 低血糖风险较高或尚无低血糖风险意识的儿童患者可适当放宽标准 2 当餐前血糖和HbA1c之间出现矛盾时 则应考虑加用餐后血糖值来评估 2型糖尿病 2型糖尿病的筛查 高危因素超重 相对于同性别 年龄人群 体质指数超过85个百分点 合并以下任意2项指标 家族史 高风险种族 胰岛素抵抗相关表现 黑棘皮病 高血压 血脂异常 多囊卵巢综合征等 母亲怀孕时有糖尿病史或诊断为妊娠期糖尿病年龄10岁或青春期 如果青春期提前 筛选频率每隔3年筛选一次 老年糖尿病 指年龄 60岁 WHO界定 65岁 的糖尿病患者 包括60岁以前诊断和60岁以后诊断的糖尿病者我国 60岁人群糖尿病患病率20 4 治疗目标 减少大血管和微血管并发症 提高生存质量和预期寿命 老年糖尿病特点 2型糖尿病是主要类型患者基本状况 病情对治疗的预期以及预期生存期差异很大患者自我管理能力下降 应关注治疗的风险 用药依从性慢性并发症 伴发疾病常见 应进行全面细致的并发症筛查 老年糖尿病特点 急性并发症临床症状不典型 易误诊或漏诊对低血糖耐受性差 易出现无症状性低血糖及严重低血糖 会加重老年糖尿病患者的认知障碍 诱发严重心脑血管事件可伴有多种代谢异常 部分同时罹患肿瘤或其它伴随疾病 老年糖尿病的并发症 急性并发症高血糖高渗综合征 糖尿病酮症酸中毒和乳酸酸中毒死亡率明显高于一般成人慢性并发症心脑血管病变是致残 致死的主要原因常常病变严重 症状轻老年综合征认知障碍 抑郁 跌倒等症候群 成为控制糖尿病的障碍鼓励功能恢复训练 合理选择药物 低血糖年龄是严重低血糖的独立危险因素对老年人危害巨大 甚至致命反复发作低血糖 伴有其他并发症 如自主神经病变 或服用某些药物 如 受体阻滞剂 易发生无症状低血糖 增加了发生严重低血糖的风险认知功能的损害也使患者无法自我判断低血糖的发生应选择低血糖风险低的降糖药物 简单的治疗方案 老年糖尿病的治疗 在不出现低血糖的前提下制定个体化控制目标 HbA1c控制目标适度放宽生活方式干预依然是重要的治疗手段 依据患者情况推荐个体化的方案需关注药物间相互作用以及肝肾功能逐渐减退可能增加药物不良反应发生的风险在进行降糖治疗时要注意血压 血脂 凝血机制等异常 老年糖尿病的筛查和预防 糖尿病与阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征 OSAHS 指在睡眠中因上气道阻塞引起呼吸暂停 其特征表现为口鼻腔气流停止而胸腹呼吸尚存 是2型糖尿病常见的共病之一OSAHS与胰岛素抵抗 糖耐量异常和T2DM的发生密切相关国内住院T2DM患者OSAHS患病率在60 以上OSAHS严重程度与HbA1c呈正相关 OSAHS诊断 在每晚至少7h的睡眠中 呼吸暂停反复发作在30次以上 或者睡眠呼吸暂停低通气指数 AHI 5 并且当呼吸暂停或低通气事件发生时同时出现矛盾的胸腹呼吸运动口鼻气流中止超过10s以上定义为呼吸暂停气流降低超过正常气流强度的50 以上伴动脉氧饱和度 SaO2 下降4 以上定义为低通气平均每小时呼吸暂停及低通气的次数之和为AHI 下列情况应想到共患OSAHS的可能性打鼾 白日嗜睡 肥胖 严重胰岛素抵抗 糖尿病控制困难 顽固难治性高血压 以晨起高血压为突出表现 夜间心绞痛 难以纠正的心律失常 顽固性充血性心力衰竭 反复发生脑血管疾病 癫痫 痴呆 遗尿 夜尿增多 性功能障碍 性格改变 不明原因的慢性咳嗽 不明原因的红细胞增多症 OSAHS治疗 生活方式改进减重 戒烟酒避免服用镇静药物减少仰卧睡眠时间降糖药物低氧血症严重者慎用或禁用双胍持续气道正压通气治疗 CPAP 是OSAHS患者的首选治疗方式 围手术期糖尿病管理 术前准备及评估择期手术全面评估术前控制水平 FBG 7 8mmol L PBG 10mmol L对于口服降糖药血糖控制不佳的患者 应及时调整为胰岛素治疗口服降糖药治疗的患者小手术的术前当晚及手术当天停用口服降糖药大中手术在术前3天停用口服降糖药 改为胰岛素急诊手术评估及纠正血糖水平 有无酸碱 水 电解质平衡紊乱 207 术中处理小手术对于仅需单纯饮食治疗或小剂量口服降糖药即可使血糖控制达标的2型糖尿病患者 术中不需要使用胰岛素大中型手术静脉应用胰岛素 并加强血糖监测血糖控制的目标 5 0 11 0mmol L术中可输注5 葡萄糖液100 125ml h根据血糖变化及时调整葡萄糖与胰岛素的比例 208 术后处理 209 糖尿病与感染 感染的防治 糖尿病与口腔疾病 糖尿病患者口腔环境改变导致多种口腔疾病牙周炎等慢性研究对代谢控制产生负面影响 糖尿病口腔疾病种类 口腔黏膜病变龋齿牙龈炎和牙周炎牙槽骨吸收和牙齿松动脱落颌骨及颌周感染 糖尿病口腔疾病的防治 一般治疗保持口腔环境清洁 去除局部刺激因素控制血糖控制感染对症 支持治疗 糖皮质激素与糖尿病 血糖升高是糖皮质激素治疗的常见并发症常以餐后高血糖为主停用糖皮质激素后 血糖可恢复正常 但也有部分患者出现永久性高血糖治疗首选胰岛素 215 抑郁症 糖尿病和抑郁症之间可能存在双向的因果关系抑郁 焦虑等伴有抑郁症的糖尿病患者血糖不易得到满意控制某些抗抑郁药可能对血糖控制和体重产生不利影响当患者有以下表现时应将其转诊至具备糖尿病知识的精神科医师就诊抑郁症 焦虑症 人格障碍 药物成瘾 认知功能障碍 精神疾病 HIV AIDS和糖尿病 精神分裂症患者易患代谢综合征治疗精神异常和HIV AIDS的某些药物可诱发或加重糖尿病抗精神病药物可增加肥胖 T2DM和血脂异常的风险使用抗精神病药物的患者每个月测量血糖和体重一次 治疗过程中体重增加者应进行常规血液生化检查 谢谢