ICU现状分析及发展展望.ppt

ICU现状分析及发展展望 一 重症医学发展简史 危重病医学的雏形 1863年护理学先驱南丁格尔撰文 在小的乡村医院里 把病人安置在一间由手术室通出的小房间内 直至病人恢复或至少从手术的即时影响中解脱的情况已不鲜见 这种专门为术后病人开辟的 小房间 即被认定为ICU的雏形 国际危重病医学的起步 1923年 Dandy在美国为脑外科病人开辟术后恢复室 1930年Kirschner在德国创建手术恢复室与ICU混合型病房 第二次世界大战期间 在欧洲以及军队中逐步建立起创伤单位 1943年建立休克病房 1942年开辟烧伤病房 BurnsUnit 1945年建立产后恢复室 1952年丹麦哥本哈根发生脊髓灰质炎大流行 并发呼吸衰竭的患者大量死亡 人工气道持续的手法通气及后期Engstrom呼吸器的应用 使病死率由87 下降至40 以下 随后多家医院相继开设了ICU 并激发了危重病医学的崛起 这是医学发展史上的一个里程碑 国际危重病学会的发展 1972年 美国在28位医师的倡导下创立了危重病医学学会 SocietyofCriticalCareMedicine SCCM 1980年在日本Nishimura和菲律宾的Gomez倡导下成立了西太平洋危重病医学会 WesternPacificAssociationofCriticalCareMedicine WPACCM 1982年欧洲成立了欧洲危重病医学会 EuropeanSocietyofIntensiveCareMedicine ESICM 中国危重病医学起步 1970年以后北京 天津的一些医院创建了 三衰病房 集中观察室 等治疗危重病的单元1982年在曾宪九教授的指导下 陈德昌教授在中国医学科学院北京协和医院建立了国内第一张现代意义的ICU病床1984年北京协和医院正式建立加强医疗科 危重病医学科 中国危重病学会的发展 1997年中国病理生理学会危重病医学专业委员会成立2005年3月 中华医学会重症医学分会成立2009年7月 中国医师协会重症医学分会成立近年 各省重症监护质量控制中心相继成立 二 重症医学现状分析 重症医学的主体结构 训练有素的医师和护士 先进的监测技术和监测系统 正确的学术思想和高技术的治疗措施 国内外调研数据 2008年山东省139家二级 三级医院196个ICU问卷式调查2007年北京64家医院ICU问卷式调查2007年广西39家二级及二级以上医院34个ICU2002年全国155家医院256个ICU问卷调查美国 跳蛙报告推动ICU的变革欧洲 ICU病房现状 1 ICU人员 床位配置 山东 表1ICU床位与医生的比例 2008年山东省139家二级 三级医院196个ICU问卷式调查 1 ICU人员 床位配置 山东 表1ICU床位与护士的比例 2008年山东省139家二级 三级医院196个ICU问卷式调查 ICU人员 床位配置 北京 表北京不同等级医院ICU的床位 性质及人员配备 中华医院管理杂志2007年6月第23卷第六期ChinJHospAdmin Jun2007 Vol23 No 6 1 ICU人员 床位配置 广西 表1 广西医院与ICU规模及相关人员配置 x s 广西医科大学学报2008Apr 25 2 1 ICU人员 床位配置 全国 表1 不同规模医院的ICU数量 x s ChineseCriticaiCareMedicine March2002 Vol14 No 3 欧洲ICU病房的结构及组成特点 Vincent等人利用EPIC数据库中的信息 对欧洲14国ICU的规模及结构进行了比较分析 结果发现不同国家的ICU病房之间存在很大差异 例如 大部分ICU病房小于6张床位 67 的ICU有指定的病房主任 72 的ICU病房有24h全天值班医生 在英国及南欧 ICU收治病情较重者 且住院时间较长 IntensiveCareMedicine 1997 23 1108 1109 1 ICU人员 床位配置分析 国内ICU普遍存在医生护士的编制不足 医生 护士 床位比例合理并达标的ICU仅占少部分 医务人员数量的缺编造成医务人员工作负荷过大 有可能影响到对危重病人的管理质量 二级医院 三级医院的综合ICU及专科ICU的床位使用率平均都在70 以上 床位使用率 80 的医院比例数高 这也说明根据各医院的情况 部分ICU的规模已经不能满足危重病人的抢救需要 可适当增加床位数或进行扩建 2 ICU管理模式 开放式半开放式封闭式 2 ICU管理模式 山东 表山东省ICU管理模式 ICU个数 2008年山东省139家二级 三级医院196个ICU问卷式调查 2 ICU管理模式 北京 表北京不同等级医院的ICU管理模式 中华医院管理杂志2007年6月第23卷第六期ChinJHospAdmin Jun2007 Vol23 No 6 2 ICU管理模式 全国 表全国155家医院的ICU管理模式 ChineseCriticaiCareMedicine March2002 Vol14 No 3 2 ICU管理模式 RightCare RightNow 近年 跳蛙报告 leapfrogreport 在美国的影响越来越大 促使了ICU管理模式的标准化 美国危重病医学会最近提出 由专职ICU医生领导的多学科医疗小组为全部危重病人提供的医疗称为 RightCare RightNow RightCare RightNow 在恰当的时机 给予正确的治疗 使病人得到最佳的预后 2 ICU管理模式 RightCare RightNow 2002年Pronovost发表了一篇荟萃分析 比较了没有配备和配备了专职ICU医师的两种不同组织模式 结果 配备专职ICU医师的ICU可以明显降低病人的住院死亡率 RR0 71 95 CI0 62 0 82 ICU死亡率 RR0 61 95 CI0 50 0 75 可以减少住院天数和ICU住院天数 节约30 的医院支出 JAMA 2002 288 7 2151 2162 2 ICU管理模式现状分析 目前国内仍有少数医院ICU为开放式管理 科室内缺乏从事危重病学的专业医生及护理人员 专业监护和抢救技术受限 不能达到加强治疗的目的 不利于对危重病人的管理和抢救 经过系统的 专门培训的有能力对多器官功能进行延续的支持性治疗的重症医学专业医师 具有对多个器官或系统功能进行紧急或延续性支持治疗的能力 这是ICU发挥其救治危重病职能的关键 2 ICU管理模式现状分析 危重病医学的组织管理直接影响ICU的发病率和死亡率有足够多的证据表明 Closed ICU的预后明显好于Open ICU reducesmortality 专职ICU医生 每日ICU查房和合理的护士 病人比例都可以影响ICU的发病率 死亡率 ICU天数和费用应用Protocols进行治疗干预可以改善预后 如呼吸机的撤离BrownJJChest1989 127 129CarsonSSJAMA1996 276 322 328DimickJB CritCareMed2001 29 753 758MultzAS AmJRespirCritCareMed1998 157 1468 1473 管理模式与预后的关系 2 ICU管理模式现状分析 重点建设危重医学科 综合性ICU 专职ICU医生管理病房 不仅符合我国国情 将有限设备和人力资源集中使用 充分发挥其最大效益 是发展医院危重病医学较好的模式 3 ICU仪器装备情况 山东 2008年山东省139家二级 三级医院196个ICU问卷式调查 3 ICU仪器装备情况 广西 表 广西综合ICU仪器装备状况 x s 广西医科大学学报2008Apr 25 2 3 ICU仪器装备情况 广西 表 广西ICU仪器装备状况 n 广西医科大学学报2008Apr 25 2 3 ICU仪器装备情况分析 由于地区经济发展不同 医院管理重视情况不同 目前国内ICU仪器设备的配备情况在一定程度上尚不完善 限制了ICU的监护抢救能力 调查也提示ICU在这些项目上还有很大的发展空间 4 ICU监护技术开展情况 山东 表山东ICU监测治疗技术开展情况 2008年山东省139家二级 三级医院196个ICU问卷式调查 4 ICU监护技术开展情况 广西 表 广西ICU监护 治疗技术开展情况 n 广西医科大学学报2008Apr 25 2 4 ICU监护技术开展情况 全国 表 全国ICU技术装备与监测指标完成比例 ChineseCriticaiCareMedicine March2002 Vol14 No 3 4 ICU监护技术情况分析 专业队伍技术力量尚待提高 整个行业尚需提高专业技术的整体水平 缩小各级医院技术水平的差距 加强ICU系统专业培训 制定ICU医务人员技术准入制度 从事ICU的医护人员应经过相关的专业培训和考核 以确保对危重患者的救治水平 三 ICU发展展望 我国危重病医学 criticalcaremedicine 从20世纪70年代中期开始起步 经过一段缓慢的发展 进入90年代后 在有关政策的鼓励下 出现了快速发展的态势 其显著特点是各地医院纷纷组建ICU病房 同时吸引了越来越多的临床医生投身于这一行业 在高速发展的进程中 迫切需要系统性 规范性的引导 使我国ICU的发展走上科学化 标准化 网络化的发展道路 规范化发展 健全学科建设管理标准2006年 中国重症加强治疗病房 ICU 建设与管理指南 2009年 医疗机构诊疗科目名录 中增加一级诊疗科目 重症医学科 2009年 卫生部印发 重症医学科建设与管理指南 试行 重症医学科规范化 标准化建设有章可循 完善准入制度 重症医学科科室建设需标准化 加强和规范我国各级医院重症医学科的质量管理 提高整体医疗救治水平建立专职ICU医师的培训体系 培训教材 培训基地 师资队伍规范专科医师准入制度 完善管理模式 改革我国传统的ICU人员配置方式 加强多学科的相互合作专职ICU医师在危重病人的诊疗过程中应担负主导作用 当然需要其他学科的合作 健全危重病救治网络建设 重症医学不仅是一个专业 更是一个体系 突发性公共事件逐年增加 ICU是接纳这部分患者的主要场所 ICU医务人员是冲锋陷阵的精锐部队 抢救 监护设备的集中使用 有利于充分发挥设备的效宜 起到资源共享作用 节省了大量的人力 提高了抢救成功率 既有社会效益 也有经济效益 谢谢