化验单解读(血凝分析).ppt

化验单解读培训 血凝分析部分 临床需求 冠脉血栓 ACS 和脑血栓等血栓病发病率不断上升已严重危害人类的健康 防止血栓形成是预防的有效措施 大量临床新技术的应用 各种手术和介入治疗的普及 肿瘤及老年人口的增加 新药和器官移植的开展 医院论证和各种临床医疗行为的规范化和质量标准的推行 医疗风险的增大和客观上必须增加的医疗成本 提高血栓试验结果的评价 解读能力和新的血栓项目的应用与检测方法的进步 血栓栓塞症根据国内报道的资料在40岁以上的人群中心肌梗死的年发生率为39 7 100000 64 0 100000 脑卒中的年发生率为109 7 100000 1182例脑卒中经CT证实为脑梗死者占73 5 这表明血栓栓塞症在我国也有相当高的发生率 尸解资料显示 静脉血栓占40 60 但只有11 15 被临床诊断 遗传性 先天性中型以上出血性疾病占出生人口的3 10000 获得性出血疾病可导致临床显性出血为12 需要敏感试验和正确应用 血栓疾病的流行病学数据 提高血栓试验结果的评价 解读能力 新的血栓项目的应用与检测方法的进步 选择适合医院和科室发展的检测设备 医院对检验部门的要求和检验部门自身发展的需要 检验部门科研能力 学术地位和对外合作的需要 临床实验室论证和质量保证 提高临床检验对疾病诊断 防治贡献度 检验科和临床诊断中心的需要 提纲1 凝血基础理论2 血凝分析五项临床意义3 血凝分析异常结果模式分析及举例 凝血基础理论 一期止血 是指血管和血小板参与形成成初级血栓的凝血过程 血管期 细胞期 二期止血 由血浆凝血因子相继酶解激活 最终生成凝血酶 形成纤维蛋白的凝血过程 血浆期 迄今已证实有14个因子参与凝血过程 除Ca 外 都是蛋白质 正常血液中 除组织因子 都可以在血浆中找到 以罗马数字命名除激肽系统外的凝血因子 其中Ca 为 在书写和拼读上 Ca 不叫 纤维蛋白也不称为因子 合成场所 大部分且主要在肝脏 其他内皮细胞 巨核细胞 凝血因子常识 依赖维生素 凝血因子 因子 接触系统因子 因子 PK HMWK凝血酶敏感因子 因子 XIII 凝血因子的一般特性 纤维蛋白 内源性途径 指参与凝血的因子全部来自正常血液中存在的凝血蛋白和Ca 外源性途径 指参与凝血的因子不完全来自正常血液中 部分由组织中进入血液 凝血基础理论 FVII a 血管损伤 TF TF VIIa Ca 表面接触 FXII FXIIa FXI FXIa HMWK FIX FIXa FVIIIa FVIII Ca PL Ca FXa FVa Ca PL FX FII FIIa FV Fg Fb FXIIIa Ca FXIII 凝血机制图 外源凝血系统 内源凝血系统 PT APTT TT DD 机体的止血和凝血功能主要由血管 血小板 凝血因子 抗凝物质及纤维蛋白溶解系统共同完成 止血功能主要由血管 血小板参与 凝血功能主要由凝血因子参与 抗凝血功能主要由抗凝物质和纤溶系统参与 凝血基础理论 凝血基础理论 调节系统 抗凝系统抗凝血酶蛋白C系统组织因子途径抑制物 TFPI 病理性抗凝蛋白 类肝素物质 狼疮抗凝物质 LA 凝血因子 抑制物 纤维蛋白溶解系统纤溶酶原 PLG 在纤溶酶原激活剂 PA 作用下转变成纤溶酶 PL PL进而降解纤维蛋白 原 和其他蛋白质的过程 我院检验科现开展的凝血相关项目 APTT TT Fib Fg DD AT PC PT 纠正试验 内源性因子 外源性因子 v plt PLG 3P 红细胞碎片 FDP 提纲1 凝血基础理论2 血凝分析五项临床意义3 血凝分析异常结果模式分析及举例 PT体外模拟体内组织因子引起的凝血的条件 反映凝血启动阶段FVII和共同凝血途径凝血因子 V X II和Fg 是否异常 TT Fib Fg 是体内异常抗凝和直接测定Fg浓度功能的敏感指标 以枸橼酸盐抗凝的乏血小板血浆为检测样本 APTT体外模拟体内组织因子旁路激活凝血的部分条件 反映凝血因子XII XI IX和VIII是否异常 常用的血栓筛查试验 PT PT PT临床意义 临床意义 PT是外源性凝血系统较为敏感 简单和常用的筛选试验 PT延长见于先天性因子 缺乏症和低 无 纤维蛋白原血症或见于DIC 原发性纤溶症 维生素K缺乏症 肝脏疾病 口服抗凝剂等 PT缩短见于先天性因子 增多症 口服避孕药 高凝状态和血栓形成性疾病等 PT相关的一些问题 凝血因子 FVII FX FV和凝血酶原PT延长可发生在 30 凝血酶原 或其他相关因子 10 肝病导致凝血蛋白合成能力一过性下降 或总合成能力在50 以下时 纤维蛋白原中度肝脏病变就可以导致纤维蛋白原合成减少或发生获得性异常纤维蛋白血症纤维蛋白原 1g L可以导致凝血实验结果严重影响 OtherfactorsPRP和温度 冷血浆待测缩短 各种血栓性疾病的二级预防 如华法令 遗传性或获得性出血的筛查 出血性疾病 如VK缺陷 延长在INR2以上 inpatientswhoactuallybleed 如DIC 但主要用于评估DIC发展阶段 不作为诊断的主要依据 screeningbeforesurgery 单纯正常或延长都不足以确定是否出血 coagulationfactorassays FVII FX FV FII 少见PT basedassaysincombinationwithfactordeficientplasmas PT相关的一些问题 APTT APTT 临床意义 APTT为内源凝血系统较为敏感 简单和常用的筛选试验 APTT延长见于内源凝血系统的因子 XII XI X IX VIII V II I 先天性减少 缺乏 纤溶亢进 维生素K缺乏症 严重肝脏疾病 APTT缩短见于先天性因子 增多症 口服避孕药 高凝状态和血栓形成性疾病 普通肝素治疗的首选监测指标 APTT 凝血因子 FVIII FIX FXI FXII HMWK因子VIII和IX 30 即可延长 但其他因子只有10 到20 凝血酶原 FV FX minoreffectifonlyonesinglefactorreduced 单个因子缺陷影响小 prolongationofAPTTincaseof increasedconsumptionofcoagulationfactors e g inDIC post surgery or decreasedsynthesis e g oralanticoagulanttherapy OAT liverdisease 纤维蛋白原almostnoeffectincaseofreducedfibrinogenordysfibrinogenemia 与PT明显不同 lowfibrinogenlevelsbelow1g Lmayaffectclotdetection 与PT相同 APTT相关的一些问题 各类抑制物针对单一凝血因子的抑制物frequentlydevelopinhemophiliacs directedagainstthedeficientfactorlupusanticoagulants LA prolongationofAPTT butassociatedwiththrombotictendencyfibrin ogen degradationproducts FDP interferwithfibrinformation e g inDIC hypercoagulability thrombolytictherapy高凝状态 以APTT PT均缩短和Fg增高同时存在为准 凝血系统活性增强shorteningofAPTThypercoagulabilitye g intheearlyphaseofDIC acutemyocardialinfarction inflammationduetoincreasedFVIII APTT相关的一些问题 监测肝素治疗 必须检测出 0 5u ml的抗Xa 对LMWH不敏感 遗传或后天出血筛选 如血友病A B中型以上 inpatientswhoactuallybleed 如DIC 但也是以分期价值为大 screeningbeforesurgerycoagulationfactorassaysone stageAPTT basedassaysincombinationwithfactordeficientplasmas狼疮抗凝血物的筛选 APTT相关的一些问题 TT 临床意义 TT延长表示纤维蛋白原数量或功能下降 抗凝物增加 以DIC时纤维蛋白原消耗为多见 也可见于先天性低 无 纤维蛋白原血症 原发性纤溶 肝脏病变 肝素增多或类肝素抗凝物质增多及FDP增多等 TT缩短主要见于高纤维蛋白原血症 含量增多 见于感染 病毒 细菌 恶性肿瘤 糖尿病 结缔组织病 肾病综合征 风湿热 风湿性关节炎 多发性骨髓瘤 急性肾炎 尿毒症 外科手术后 休克 放疗 妊娠等非特异性应急反应及老年人含量也会相对增多含量减少 见于DIC的中 晚期及继发和原发性纤溶亢进 严重肝脏损伤 溶栓治疗后 先天性纤维蛋白原缺乏症等 临床意义 纤维蛋白原 纤维蛋白 FDP D D 纤溶酶 纤溶酶原 纤溶酶原激活物 原发性纤溶 继发性纤溶 FDP D D的产生 纤维蛋白降解特征性产物 FDP DDimer 临床应义 DVT PE的排除诊断较好的指标DIC的诊断和监测溶栓治疗的监测预测动脉粥样硬化 心梗复发恶性肿瘤的转移预测术后血栓形成 DD临床意义 病例 截肢术后的VTE 病例微创结肠手术并发血栓 与组织修复无关的突然升高 修复不超过基数3倍的15天左右平稳上升 与出血无关的低水平升高 集中在易出血的部位与小手术 与DIC不同的升高 DIC是与FDP平行的升高 与原发性纤溶区别的升高 非FDP为主的升高 上述案例提示要重视分析D二聚体的变化 右上图是APTT和PT正常下 无对照 Fg和TT的缺位 患者在术后12天后的出血右下图是APTT PT TT Fg检测无异常情况下 在感染的第4天APTT单独延长后未引起重视 出现的口腔出血到血泡 最终可导致脑出血 必要时必须增加凝血因子检测 筛查试验缺位和缺少进一步检测 提纲1 凝血基础理论2 血凝分析五项临床意义3 血凝分析异常结果模式分析及举例 PT正常APTT正常TT正常纤维蛋白原正常血小板计数正常 轻型vWD 因子VIII降低不足以引起APTT延长 血小板功能异常 遗传或获得 轻型凝血性疾病 或用血制品后 因子XIII缺乏 血管性疾病 大血管损伤或止血正常的出血 纤溶性疾病 如抗凝血酶或PAI 1缺乏 模式1 实验室筛选试验结果分析 有临床表现时 可能原因 模式2 PT延长APTT正常TT正常纤维蛋白原正常血小板计数正常 因子VII缺乏 开始口服抗凝剂治疗 3 轻型因子II V或X缺乏 实验室筛选试验结果分析 可能存在的原因 PT正常APTT延长TT正常纤维蛋白原正常血小板计数正常 模式3 内源因子缺乏 如因子VIII IX XI和XII 甚至PK和HMWK缺乏 低FVIII水平的vWD 狼疮抗凝物存在 肝素 如治疗病人或标本污染 但TT对肝素敏感 通常延长 实验室筛选试验结果分析 可能存在的原因 血友病 PT延长APTT延长TT正常纤维蛋白原正常血小板计数正常 模式4 维生素K缺乏 口服抗凝剂 误食老鼠药 肝病导致多因子缺乏 往往FIB PLT也异常 4 因子II V X缺乏 实验室筛选试验结果分析 可能存在的原因 依赖维生素K凝血因子包括FII VII IX X 其共同特点 氨基末端含有数量不等的 羧基谷氨酸在肝合成必须依赖VK 否则无凝血活性VK缺乏可导致新生儿出血或获得性成人出血性疾病 具有结合Ca 的能力 并借助于Ca 与磷脂膜结合 Ca 起 搭桥 作用 羧基谷氨酸 Ca 磷脂膜 II VIIIX X VK PT延长APTT延长TT延长纤维蛋白原正常 异常血小板计数正常 模式5 大量肝素 低 无 和异纤维蛋白血症 某些肝病 原发性高纤溶 实验室筛选试验结果分析 可能存在的原因 PT正常APTT正常TT正常纤维蛋白原正常血小板计数降低 模式6 仅血小板计数降低 需考虑骨髓穿刺 排除骨髓衰竭和检查巨核细胞 若骨髓巨核细胞形态和数量正常 需考虑外周破坏 实验室筛选试验结果分析 可能存在的原因 PT延长APTT延长TT正常 异常纤维蛋白原正常 异常血小板计数降低 大量输血后 贮存血 血浆中凝血因子缺乏 某些慢性肝病 特别是肝硬化 失血性休克 模式7 实验室筛选试验结果分析 可能存在的原因 PT延长APTT延长TT延长纤维蛋白原降低血小板计数降低 模式8 急性DIC中 晚期 某些急性肝坏死伴DIC 实验室筛选试验结果分析 可能存在的原因 例1 胎盘早剥产妇PT12 2 12 8 APTT28 4 36 0 TT17 4 17 0 FIB2 46g L3P试验阳性 分析 DIC前期 早期标本采集原因 处理 排除假阳性 结合病人情况 出凝血常见异常结果分析及处理 例2出血待查PT 120 APTT 180 TT17 1 17 0 FIB3 12g LPLT204x109 L 分析 肝素 标本稀释 采集原因 II VII IX X 处理 询问病史检测凝血因子活性 常见于误食老鼠药 出凝血常见异常结果分析及处理 例3PT16 9 12 5 APTT 180 TT 180 FIB2 17g L 分析 标本被肝素污染静脉留置管血透时所采集 处理 结合病人情况 必要时重新采血复查 出凝血常见异常结果分析及处理 例4PT11 2 12 5 APTT20 3 36 0 TT19 0 17 0 FIB2 33g L 分析 采血不顺利部分凝固抗凝剂不足 处理 联系实验室检查标本 抗凝比例 凝块 重新采血 出凝血常见异常结果分析及处理 例5PT13 4 12 5 APTT64 2 36 0 TT16 8 17 0 FIB3 32g LFVIII26 FIX32 FXI38 FXII39 分析 肝源性 先天性 抗磷脂抗体综合征抗磷脂抗体干扰凝血因子测定 而不是凝血因子活性真的降低 LAC1 73 出凝血常见异常结果分析及处理 例6男32岁 术后伤口渗血不止PT13 1 12 5 APTT40 1 36 0 TT17 3 17 0 FIB3 68g LFVIII32 FIX102 分析 APTT的敏感性FVIII 25 出现异常 FVIII25 50 为血友病亚临床型 通常不会自发出血 建议 APTT PT正常 如果临床有表现也应检测凝血因子活性 出凝血常见异常结果分析及处理 例7女19岁 M3PT13 9 12 5 APTT37 8 36 0 TT26 8 17 0 FIB1 05g L 分析 继发性纤溶亢进 D DAT A原发性纤溶亢进 见于 腺体手术或恶性肿瘤 早幼粒C PLG A33 AT A98 D D1 29mg L 出凝血常见异常结果分析及处理 进一步检测 动态观察 例8肺癌患者PT20 7 12 8 APTT50 3 34 0 TT21 9 17 0 FIB0 85g LPLT96X109 L 分析 先查阅历史记录 10天前结果均正常 联系实验室检查标本状况 结合病人情况 患者情况极差 考虑DIC D D 20mg L3P阳性PLG60 处理 加测D D 3P PLG 出凝血常见异常结果分析及处理 我院血栓试验的整合项目 凝血功能常规 血凝 急诊 血友病I II号 DIC I II号 血凝分析 纤溶I号 血栓I II号 内源性因子 外源性因子 谢谢