KDOQI糖尿病肾病指南.ppt

解读2012年NKF KDOQI指南诠释糖尿病肾病综合防治肾内科杜玄一 KDIGO KidneyDisease ImprovingGlobalOutcomes 改善全球肾脏病预后组织 NKFNationalKidneyFoundation美国肾脏基金会KDOQIKidneyDiseaseOutcomesQualityInitiative肾脏病预后质量倡议 AsaGlobalLeader 现任主席 由上至下 Kai UweEckardt MDGarabedEknoyan MDNorbertLameire MD 成员来自19个国家 非营利性团体 它的使命 来自北美 南美 欧洲 非洲 亚洲等19个国家的肾脏病学家 由6人组成的理事会负责运营 KDIGO指定美国肾脏病基金会 NationalKidneyFoundation NKF 作为其管理机构 采取了公开和透明的制度 发表具有科学性 系统性 实用性 代表性 公正性和权威性的指南用于指导临床实践 通过促进和协调世界范围内的大合作 整合已有的相关工作 制定出适用于CKD患者的临床实践指南 并在世界不同地区加以推广 达到改善全球肾脏疾病患者医疗水准和预后的目的 已颁布KDIGO国际指南 指南推荐等级 循征依据等级 2007年NKF KDOQI制定糖尿病肾病诊治指南 第一个针对糖尿病并发慢性肾脏病的指南 由两部分组成糖尿病及慢性肾脏病的临床实践指南 ClinicalPracticeGuidelines CPG 临床实践专家建议 ClinicalPracticeRecommendations CPR 糖尿病肾病概念 糖尿病肾病发病机制 糖尿病肾病的治疗 糖尿病肾病的诊断 糖尿病肾病临床表现 1 2 3 4 5 糖尿病肾病英文名称改变 为了与普通病人 一般护理人员及相关行政官员交流方便 指南指出既往临床常用的 糖尿病肾病 DiabeticNephropathy DN 这一专业术语应当被糖尿病肾脏疾病 DiabeticKidneyDisease DKD 所替代DKD是指临床上考虑由糖尿病引起的肾脏病变 什么叫糖尿病肾脏疾病 广义 感染性病变 大血管病变 肾盂肾炎 肾乳头坏死 血管性病变 微血管病变 结节性硬化 渗出性硬化 弥漫性硬化 肾动脉硬化 肾小动脉硬化 狭义 糖尿病肾脏疾病 病理 主要是糖尿病性肾小球硬化 占尿毒症原发病的1 3 糖尿病第一大并发症 尿毒症 DKD 糖尿病 DM全球发病率仍在不断增加 糖尿病流行病学 我国DM的发病人数高居亚洲第2位 2007年 2025年20 79岁人群中2型糖尿病和糖耐量受损人数最高的前10位亚洲国家 ChanJCN etal JAMA 2009 301 20 2129 2140 透析患者的病因 糖尿病 50 1 高血压 27 肾小球肾炎 13 其他 10 UnitedStatesRenalDataSystem Annualdatareport 患者数 预计 95 CI 1984 1988 1992 1996 2000 2004 2008 0 100 200 300 400 500 600 700 r2 99 8 243 524 281 355 520 240 患者数 千 糖尿病是终末期肾病的主要原因 糖尿病肾脏疾病 糖尿病引起的尿毒症并肾移植 糖尿病肾脏疾病的影响因素 糖肾 年龄 血糖水平 病程 糖尿病类型 在糖尿病患者中肾脏病的发病率为30 40 我国大约有4千万糖尿病患者 其中1 3患有DKD 糖尿病肾脏疾病流行病学 各种病因导致的尿毒症 我国目前仍以慢性肾小球肾炎为首发原因 其次为糖尿病 并且由其导致的慢性肾功能衰竭正呈上升趋势 糖尿病肾病发病率 糖尿病肾病 糖尿病肾病 尿毒症 不同国家糖尿病肾病占尿毒症的比例 10 30 40 糖尿病肾病概念 糖尿病肾病发病机制 糖尿病肾病的治疗 糖尿病肾病的诊断 糖尿病肾病临床表现 1 2 3 4 5 糖化终末产物 肾小球高滤过肥厚 氧化应激 糖尿病肾病 PKC 多元醇通路活性 TGF Ang GH IGF NO白介素 高血压 高血脂 吸烟 遗传 为什么会得糖尿病肾病 高血糖 糖尿病肾病病理改变 糖尿病肾病病理改变 糖尿病肾病概念 糖尿病肾病发病机制 糖尿病肾病的治疗 糖尿病肾病的诊断 糖尿病肾病临床表现 1 2 3 4 5 糖尿病肾病什么样 早期尿液泡沫多 逐渐水肿 肾功能损害 少尿 尿毒症 糖尿病肾脏损害的发展过程 糖尿病肾病 肾功正常 尿毒症 糖尿病肾脏损害的发展过程 6年 15年 10年 从出现蛋白尿到进入尿毒症平均时间为10年 尿毒症是DM患者最主要的死亡原因 另一重要死因是心血管并发症 比正常人群高37倍 糖尿病肾损害的临床与病理联系分期GFRUAE血压主要病理改变 期肾小球高滤过期 正常正常肾小球肥大 期间断白蛋白尿期 或休息正常多数肾小球系膜基质正常运动后 正常增宽 GBM增厚 期早期糖尿病肾病期大致持续 正常上述病变加重正常尿蛋白 或 期临床糖尿病肾病期渐 尿蛋白 上述病变更重大量蛋白尿部分肾小球硬化 期肾功能衰竭期 大量蛋白尿 肾小球硬化荒废 逐渐 注GFR 肾小球滤过率 UAE 尿白蛋白排泄率 GBM 肾小球基底膜 临床实践指南一糖尿病肾病的筛查和诊断 糖尿病患者应该每年常规进行糖尿病肾病筛查1型糖尿病在确诊5年后进行筛查2型糖尿病确诊后应该立即开始筛查筛查应包括 尿白蛋白 尿肌酐比值 ACR B 血清肌酐和eGFR B ACR增高时应排除尿路感染 并在接下来3 6个月收集2次晨尿标本重复检测 B 3次检测中至少有2次符合标准方可诊断工作组推荐晨尿为最佳检测标本 糖尿病肾病筛查建议 蛋白尿定义 运动后微量白蛋白尿 MAU DM 5年 5 10年 高灌注 高滤过期DM 5年 40 50 持续性微量白蛋白尿 MAU DM10 15年 临床蛋白尿期糖尿病肾病DM15 25年 肾功能衰竭期 ESRD DM 25年 50 5 10年 微量白蛋白尿是糖尿病肾病的最早且可逆性标志 微量白蛋白尿诊断流程 检测微量白蛋白尿 阳性 存在影响尿蛋白排泌的情况 是 去除影响因素再次检测白蛋白阳性 否 3 6个月内重复检测2次 是 3次中有2次阳性 确诊微量白蛋白尿 开始治疗 否 是 否 否 1年内复查 是 糖尿病肾病概念 糖尿病肾病发病机制 糖尿病肾病的治疗 糖尿病肾病的诊断 糖尿病肾病临床表现 1 2 3 4 5 以下情况慢性肾病可考虑诊断为糖尿病肾病 存在大量蛋白尿 B 或以下情况存在微量蛋白尿 存在糖尿病视网膜病变 B 1型糖尿病病程超过10年 A 糖尿病肾病诊断建议 鉴别诊断 糖尿病肾病与原发性肾综相鉴别 DN肾综常有糖尿病病史10年以上 DN常同时有眼底改变 DN常同时有慢性神经病变 动脉硬化和冠心病等 前者尿检查通常无红细胞 前者每有水肿 高血压和氮质血症 对鉴别诊断有困难者 应做肾活检 2型糖尿病合并肾损伤53例临床和肾脏病理分析 纳入病例为1998年12月到2008年12月在肾内科接受肾活检的所有2型糖尿病患者 以下情况应考虑为非糖尿病肾病原因所致 B 无糖尿病视网膜病变 GFR较低或迅速下降 蛋白尿急剧增多或肾病综合征 顽固性高血压 尿沉渣活动表现 其它系统性疾病的症状或体征 ACEI或ARB开始治疗后2 3个月内GFR下降超过30 糖尿病肾病诊断建议 糖尿病肾病病人使用造影剂可增加造影剂肾病的发生造影剂肾病的发生率 RCA发生率正常人3 糖尿病5 10 慢性肾病10 20 糖尿病并慢性肾病20 50 防治造影剂肾病的策略 造影前2天停用增加造影剂肾病和乳酸性酸中毒的药物 非甾体抗炎药 二甲双胍 使用盐水水化 稀释血液使用最小剂量的造影剂使用等渗非离子造影剂使用乙酰胱氨酸0 6bid预防 仅查尿白蛋白排泄率可能漏诊慢性肾脏病 成人T2DM可以无白蛋白排泄率升高 但是此时GFR可能已经明显降低 相当比例的成人糖尿病尿白蛋白排泄率可以不升高 而GFR 60ml min GFR的价值 单独血肌酐测定本身并不能评估肾功能 但是血肌酐能够被用来估算GFR从而对慢性肾脏病变进行肾功能分期 对于所有成人糖尿病应该每年至少测定一次血肌酐并据之估算GFR eGFR的计算公式 MDRD公式GFR 186 血清肌酐 mol L 88 4 1 154 年龄 0 203 0 742 如果是女性 1 21Cockcroft Gault公式Ccr 140 年龄 体重 kg 72 Scr mg dl 女性 0 85 糖尿病肾病概念 糖尿病肾病发病机制 糖尿病肾病的治疗 糖尿病肾病的诊断 糖尿病肾病临床表现 1 2 3 4 5 糖尿病肾病治疗总策略 强调早期 长期 综合 个体化 专科治疗的原则 宣传教育 自我监测 药物治疗 体育锻炼 饮食治疗 高血糖是包括肾脏在内的靶器官损害的基础原因 强化 优化 血糖控制可预防糖尿病肾病的发生 延缓已经存在的肾脏疾病进展不论是否并发CKD 糖尿病患者的HbA1c目标值应该低于7 0 A 临床实践指南二糖尿病肾病的血糖控制 不推荐低血糖风险的患者HbA1c7 有研究提出噻唑烷二酮类 TZDs 可减少蛋白尿 但目前循证医学证据不足 CKD3 5期的糖尿病患者发生低血糖风险增加 调整药物剂量 CKD3 5期避免使用完全依赖肾脏排泄的口服降糖药物如第一代磺脲类 糖苷酶抑制剂 双胍类药物等 临床实践指南三糖尿病肾病的血压控制 糖尿病患者高血压发病率高 高血压在糖尿病人群中的患病率 40 55 40 60 中国 发达国家 患病率 中国高血压防治指南 高血压和糖尿病都是心血管和肾脏病变的重要危险因子高血压可使糖尿病患者的心血管风险提高近2倍 同样地 糖尿病也可使高血压人群的心血管风险增加2倍 因此二者并存的心血管危害的净效应是普通人群的4 8倍高血压和糖尿病并存时 动脉粥样硬化大大增加 患心血管疾病的概率可高达50 心血管疾病死亡风险也显著升高 高血压 糖尿病 事件增加 糖尿病肾病患者高血压发病率高 GFR mL min y 14 12 10 8 6 4 2 0 95 98 101 104 107 110 113 116 119 平均动脉压 mmHg r 0 69 P 05 未治疗高血压 140 90 130 85 9项糖尿病肾病和非糖尿病肾病临床研究 强化降压更有效延缓GFR下降 肌酐加倍或终末期肾病患者比例 149mmHg141 149mmHg134 140mmHg 134mmHg 随访时间 月 IDNT研究肾脏终点事件与治疗后SBP水平正相关 0 20 40 60 80 6 24 30 36 42 48 54 12 18 0 1 1 0 6 0 1 0 4 0 9 1 4 53 121 130 121 196 487 467 232 36 97 22 131 140 141 150 151 160 161 170 171 180 180 患者数 血压 肾脏终点事件相对风险 自然对数 平均随访SBP mmHg IDNT研究强化降压可降低肾脏终点事件风险 大多糖尿病并发CKD患者存在高血压 降压治疗可延缓慢性肾病进展合并高血压的糖尿病患者 目标血压 130 80mmHg B 糖尿病肾病一经诊断 即使血压正常也应使用ACEI或ARB治疗 A 糖尿病肾病的血压控制建议 糖尿病肾病降压药物选择建议 高血压伴微量白蛋白尿的1型或2型糖尿病患者 应用ARB或ACEI可有效延缓肾脏病进展 中 ARB用于高血压伴大量白蛋白尿的2型糖尿病患者 可有效延缓肾病进展 优于其他降压药物 强 ACEI用于高血压伴大量白蛋白尿的1型糖尿病患者 可有效延缓肾病进展 优于其他降压药物 强 利尿剂可增强ARB和ACEI对糖尿病肾病的治疗益处为达到血压目标 常需多个降压药物联合治疗 1型糖尿病糖尿病肾病COLLABORATIVE微量白蛋白尿EMCS2型糖尿病 缺乏大样本研究 无硬终点结果糖尿病肾病6个小型研究患者总数是352例 可降低蛋白尿未证实可降低ESRD或血清肌酐加倍等肾脏硬终点微量白蛋白尿HOPE亚组研究 可降低微量白蛋白尿 无硬终点数据 ACEI的糖尿病肾脏保护作用 ACEI对2型DN的肾脏保护作用循证证据不一致 肾功能用GFR或血肌酐评估 对微量蛋白尿患者无作用 糖尿病肾病微量白蛋白尿RENAALIDNTDETAILIRMA2MARVALCALM主要终点事件血肌酐加倍 ESRD或死亡次要终点事件心血管病发病和死亡 中间终点蛋白尿 肾病进展速度 ARB对2型糖尿病肾病的肾脏保护作用证据充足 第一步 首选ARB ACEI 利尿剂 CCB 阻滞剂 第二步 第三步 第四步 降压达标 糖尿病肾病血压达标抗高血压药物联合用药方法 糖尿病患者血压 130 80mmHg eGFR 50ml min SBP高于目标血压 20mmHg 起始应用ARB或ACEI并逐步加至足量 SBP高于目标血压 20mmHg 起始应用ARB或ACEI 噻嗪类利尿剂或CCB 加用长效噻嗪类利尿剂或者CCB 加用CCB或 受体阻滞剂 2 3周内复查血压仍未达标 使用醛固酮受体阻滞剂若已用CCB 加用另一亚类CCB药物 4周内复查血压仍未达标 建议高血压专科医生会诊 ASH推荐的高血压伴糖尿病降压达标流程 2 3周内复查血压仍未达标 2 3周内复查血压仍未达标 ARB是糖尿病肾病高血压患者降压治疗一线用药 JNC7 ASH ADA NKF等多项高血压指南均推荐ARB为糖尿病伴高血压治疗的一线用药降压疗效确凿 与其他类降压药物相当具有降压以外的靶器官保护作用ARB耐受性好 依从性高 利于血压的长期控制ARB类药物虽机制相同 但由于分子结构 受体阻断强度和药代方面存在差异 因此在疗效上也存在不同 妊娠糖尿病患者妊娠期间 ACEI和ARBs均属禁忌 妊娠期间安全有效的降压药包括 甲基多巴 拉贝洛尔 地尔硫卓 可乐定 派唑嗪 妊娠期间长期应用利尿剂引起母体血浆容量收缩 由此可能引起子宫胎盘灌注量减少 早期中期终末期 高血压微量白蛋白尿蛋白尿终末期肾病 延缓糖尿病肾病进展的关键 最终目标 治疗靶点 降低血压 降低蛋白尿 降低心肾终点事件 糖尿病肾病的防治 四 控制高血脂控制高血脂也是防治DN的重要措施靶目标值如下 TCHDL CTGLDL C理想1 14 5 单位 mmol L 高脂血治疗措施 治疗高脂血症需药疗配合食疗高胆固醇血症为主者选用羟甲基戊二酰辅酶A还原酶抑制剂高甘油三脂血症为主者选用纤维酸衍生物 糖尿病并发CKD1 4期患者LDL C目标值为100mg mL时应该开始他汀类药物或他汀联合贝特类治疗 研究证实他汀类药物可有效降低LDL C水平 从而降低心血管风险 临床实践指南四糖尿病肾病的血脂调节 不推荐接受透析治疗的糖尿病患者起始他汀治疗 糖尿病肾病的防治 五 饮食治疗 糖尿病饮食 使血糖控制在良好的水平 少吃盐 避免高血压并积极控制高血压 适当控制蛋白质的摄入量 1 2 3 糖尿病并发CKD1 4期患者的饮食蛋白摄人量为0 8g kg d传统观念只注重血糖控制 限制蛋白摄入对并发糖尿病肾病患者同样重要除了限制蛋白入量外 还要注意质的控制 蛋白以高生物价的优质蛋白为主 如瘦肉 鱼肉 豆类和蔬菜蛋白在限制蛋白的同时应适量增加碳水化合物 临床实践指南五糖尿病肾病的营养疗法 总热量 每公斤体重所须热量 标准体重休息状态 20 25千卡 标准体重轻体力劳动 25 30千卡 标准体重中体力劳动 30 35千卡 标准体重重体力劳动 40 45千卡 标准体重标准体重 身高 厘米 105 总热量 饮食成分 碳水化合物60 淀粉 脂肪30 低蛋白 10 膳食纤维20 30g 盐 3g 足够的热量摄入 30 35千卡 千克体重 日 糖尿病肾病患者应进低蛋白饮食低蛋白饮食实施方案 肾功能正常0 8 1 0g kg dCCr 25ml min0 6g kg dCCr 25ml min0 3g kg d 开同 热量均需达30 35kcal kg d 低蛋白饮食 蛋白质组成 奶类 蛋类 家禽类 鱼类及瘦肉类等 动物蛋白70 植物蛋白30 米 面粉及其制品 蔬菜 水果等 油 盐 糖 适量 鱼 肉 蛋 100g 200g 奶及奶制品 200g 300g 蔬菜 水果 300g 400g 粮 豆 400g 500g 脂肪的供给 饱和脂肪应少于总能量的10 饮食中胆固醇 300毫克 日多不饱和脂肪酸 饱和脂肪酸 1 5 1 0 工作组还列出了目前处在2期和3期临床试验有希望的新药和老药新用 新药 1 蛋白激酶C 抑制物 ruboxistaurin 2 氨基葡聚糖 舒洛地希 3 糖基化代谢终产物形成抑制物 维生素B6 4 抗纤维化治疗 甲苯吡啶酮 抗结缔组织生长因子抗体 5 内皮素拮抗剂 avosentan SP301 6 直接肾素抑制物 阿利吉仑 临床试验有希望的新药和老药新用 老药新用 1 醛固酮拮抗剂 螺内醋 epleronone 2 抗炎 己酮可可碱 3 胰岛素增敏剂 TZDs 罗格列酮 吡格列酮 糖尿病和慢性肾脏病的治疗是多途径的综合治疗 包括生活方式 健康指导和降低危险因素的治疗 如血糖强化治疗 血压控制 血脂调节 阿司匹林预防心血管疾病 补充维生素和矿物质等 临床实践专家建议二糖尿病肾病的多途径干预治疗 孕前使用RAS抑制药物可改善胎儿和母亲的预后 但确定怀孕后必须立即停药 C 孕期如需要药物控制血糖均使用胰岛素 降压药物推荐甲基多巴和拉贝洛尔 不推荐使用降脂药物 孕期不应限制蛋白摄入 临床实践专家建议三特殊人群糖尿病肾病的治疗 糖尿病肾病的防治 六 肾脏替代治疗替代治疗开始要早 指征如下 SCr 530 mol L 6mg dl CCr 15 20ml min替代治疗效果较非糖尿病肾病差 糖尿病肾病血肌酐400umol l为什么要血透 血肌酐只是做血液透析参考的一项主要指标 并不是全部原因 糖肾特殊病理损伤基础 广泛肾小球硬化 糖尿病肾病早期往往没有任何不舒服表现 持续的高血糖和大量的蛋白尿导致肾脏功能飞速下降 所以糖尿病肾病的临床表现以及对全身各个脏器的损伤非常突出 一般肾炎肾病患者血肌酐 707umol L才出现胸闷憋气等心衰的表现 而糖尿病肾病患者血肌酐 350umol l就非常容易出现上述多个脏器的损伤 如 浮肿 尿少 恶心 呕吐 高钾 心慌 胸闷 憋气等 从而导致肾脏的供血减少 加重病情的进展 所以肾病患者不能片面的看待血透 而应该全面了解血透 了解血透对治疗肾脏带来的影响 预后 糖肾的预后较差 特别是一旦进入临床蛋白尿期 肾功能即呈进行性下降 2型DM病人 有蛋白尿 无蛋白尿 10年死亡率70 10年死亡率40 花费增高 尤其是导致的终末期肾病患者需要透析治疗时 糖尿病肾病 小结 该指南不仅是肾病科 也是糖尿病科 心血管科医师临床实践的重要依据 该指南仅仅是临床实践的总结 不是临床实践的强行规定 ThanksforYourAttention