广西地方标准《养老机构老年人健康档案技术规范》（征求意见稿）

ICS03.080.99A 12DB45广西壮族自治区地方标准DB 45/T XXXXXXXX养老机构老年人健康档案技术规范Technical specifications of old peoples health record for senior care organizationXXXX - XX - XX发布XXXX - XX - XX实施广西壮族自治区市场监督管理局发布DB45/T XXXXXXXXX前言本标准按照GB/T 1.12009给出的规则起草。本标准由广西壮族自治区标准技术研究院提出。本标准起草单位：广西壮族自治区标准技术研究院、广西老龄产业协会本标准主要起草人：13养老机构老年人健康档案技术规范1 范围本标准规定了养老机构老年人健康档案内容、记录、归档与使用要求及质量控制。本标准适用于养老机构老年人健康档案记录和管理。2 规范性引用文件下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅所注日期的版本适用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。GB/T 29353-2012 养老机构基本规范3 术语和定义3.1健康档案 health record医务人员对入住养老机构的老年人在养老、护理、医疗、康复等活动过程中形成的文字、符号、图表及影像等资料的总和。4 档案内容4.1 健康档案内容应包括健康档案首页、入院健康记录、日常健康记录、知情同意书、检查报告单、健康体检记录、健康评估记录及其他相关记录。4.2 健康档案首页内容应包括养老机构名称、档案号、老年人的基本情况等相关事宜。具体参照附录A 表 A.1 执行。4.3 入院健康记录内容应包括基本信息、病史、个人史、婚育史、家族史、体格检查、辅助检查及诊断等(参照附录 A 表 A.2 执行)，具体内容如下：a) 基本信息应包括姓名、性别、年龄、民族、入院时间、身份证号、籍贯、代理人基本情况等。b) 病史应包括疾病（先按照疾病主次，再按照每种疾病的治疗时间顺序排列）、手术、外伤、输血、过敏史。c) 个人史应包括吸烟史、饮酒史、暴露史。d) 婚育史应包括婚姻状况、子女状况及女性月经史等。e) 家族史应包括父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与老年人类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。f) 体格检查内容应包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部，腹部，直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。g) 辅助检查内容检查的时间、检查的地点（医疗机构）、检查的结果（有意义的阴性或阳性结果）。h) 入院诊断内容包括入院时已确诊和疑似疾病名称。4.4 日常健康记录内容应包括记录日期、一般健康状况、生活习惯、心理状况、慢性病管理、健康问题、康复问题、管理计划、转诊情况、会诊意见、治疗效果及向老年人或代理人告知的重要事项等。具体参照附录 A 表 A.3 执行。4.5 知情同意书内容应包括老年人姓名、性别、入院日期、病案号、告知目的、入院主要情况、目前情况、可能出现的情况、代理人意见、老年人或代理人签名等。具体参照附录 A 表 A.4 执行。4.6 辅助检查报告是老年人入住养老机构期间所做的各项检验、检查结果的记录，内容应包括姓名、性别、年龄、档案号、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名或者印章等。4.7 健康体检记录内容应包括姓名、体检日期、症状、病史、生活方式、一般状况、脏器功能、辅助检查、疾病用药情况、健康评价、健康指导及医师签名等。具体参照附录 A 表 A.5 执行。4.8 出院总结内容应包括姓名、性别、入院日期、出院日期、入院情况、健康状况及医疗保健情况、出院情况及转归、出院注意事项等。具体参照附录 A 表 A.6 执行。5 档案记录5.1 健康档案首页、入院健康记录、日常健康记录、知情同意书及出院总结应由医务人员书写；健康 体检表由医师书写；辅助检查报告单应由相应专业医务人员出具。实习人员、试用期人员书写的健康档案，应由有资质的医务人员审阅、修改并签名。5.2 健康档案首页应于健康档案送交档案室归档前填写完成。5.3 医务人员应于老年人入院后 24 小时内完成入院健康记录。5.4 医务人员应于老年人入院 8 小时内完成第一次日常健康记录。对于身心健康、病情平稳的老年人每 3 个月应至少书写一次日常健康记录，对于身心不适或出现病情变化的老年人，应及时书写日常健康记录，书写日常健康记录时首先标明记录时间，记录时间应具体到分钟，另起一行记录具体内容。5.5 老年人健康状况发生变化及需取得书面同意方可进行的医疗保健等活动时，应由老年人和代理人签署知情同意书。在实施保护性医疗措施时应告知代理人并签署知情同意书。知情同意书应有医务人员、老年人或代理人签名。健康档案中需要医务人员、老年人或代理人签名时，应由本人亲笔签署。5.6 对于新入住的老年人，医务人员应在老年人入住当日完成健康体检记录，对已入住的老年人每年至少记录一次健康体检记录，体检记录应附在健康档案中。5.7 医务人员应于老年人出院后 24 小时内完成出院总结。5.8 健康档案记录应客观、准确、及时、完整、规范。应使用专业术语，文字工整，字迹清晰，易于识别，表述准确，语句通顺，标点正确。应使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的健康档案资料应使用蓝或黑色油水的圆珠笔。5.9 健康档案书写过程中出现错字时，应用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。5.10 健康档案一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用 24 小时制记录。5.11 按照记录形式不同，健康档案可分为纸质健康档案和电子健康档案，电子健康档案参照卫生部门电子病历基本规范（试行）执行。6 归档与使用6.1 排序6.1.1 住院期间健康档案应当按照以下顺序排列：入院健康记录、日常健康记录、知情同意书、检查报告单、健康体检记录、健康评估记录、健康档案首页、其他相关记录。6.1.2 归档健康档案应当按照以下顺序装订保存：健康档案封面、健康档案首页、入院健康记录、日常健康记录、出院总结、知情同意书、检查报告单、健康体检记录、健康评估记录、其他相关记录。6.2 归档6.2.1 老年人出院后 24 小时内，医务人员应对健康档案进行整理并送交档案管理人员。6.2.2 档案管理人员应对出院老年人健康档案的完整性进行检查，对检查合格的健康档案应及时装订、 归档。6.2.3 装订、归档后的健康档案应确保资料完整、不缺项。6.2.4 档案管理人员应按档案号顺序有序归档。档案号应是养老机构为老年人健康档案设置的唯一性编码，原则上同一老人在同一养老机构多次住院应使用同一档案号。6.3 借阅6.3.1 本机构医务人员方可借阅。6.3.2 借阅档案应做好借阅登记， 3 个工作日内归还。6.3.3 借阅人员对借用的档案应妥善保管和爱护，不得涂改、转借、拆散、毁损、复印。6.3.4 健康档案在未装订完毕前不应借阅。6.4 复印6.4.1 老年人本人及其代理人可申请复印健康档案。6.4.2 医务人员受理申请时，应要求申请人提供有效身份证明，并对其进行审核。6.4.3 复印健康档案应经主管领导签字批准。6.4.4 复印内容包括入院健康档案记录、健康体检记录、检查报告单、出院总结及法律规定可以复印的资料。6.4.5 复印负责人应做好档案复印登记，并在复印资料加盖养老机构印章。6.5 保管6.5.1 住院期间健康档案应定点集中存放，并指定专人负责保管，用后归还原处。6.5.2 出院后健康档案应由档案室负责集中、统一保管。6.5.3 因医疗活动需携带健康档案时，应指定专人负责携带或保管。6.5.4 老年人转区时，根据院规定做好健康档案交接，应当天完成。6.5.5 健康档案不应涂改、伪造。6.5.6 工作人员不应泄露老年人档案信息。6.5.7 档案保存时间应自老年人最后一次出院之日起不少于 30 年。6.5.8 健康档案销毁应报院长签字审批。7 质量控制7.1 医务人员应对本人书写的健康档案进行自查，发现问题及时整改，确保健康档案符合要求。7.2 科室负责人应定期对本部门健康档案进行检查，发现问题及时整改，确保健康档案符合要求，建档率达 100%。7.3 档案管理人员应对出院健康档案进行检查，发现问题及时反馈科室进行整改，确保健康档案合格率95%。AA附录A （资料性附录）部分健康档案表格A.1 健康档案首页健康档案首页见表A.1。表A.1 健康档案首页第 次住院养老机构名称： 档案号：姓名性别：1.男 2.女 出生日期年月日 年龄国籍 出生地省（区、市）市区籍贯省（区、市）市 民族 身份证号婚姻：1.未婚2.已婚 3.丧偶 4.离婚 5.其他现住址省（区、市）市县电话邮编 户口地址省（区、市）市县邮编 工作单位职业 代理人姓名关系电话单位 入院时间年月日时出院时间年月日时 实际住院天 入院诊断出院诊断药物过敏 ： 1.无 2.有，过敏药物ABO 血型：1.A 2.B 3.O 4.AB 5.不详 6.未查 Rh 血型 ：1.阴 2.阳 3.不详 4.未查 离院方式：1.医嘱离院2.医嘱转院：机构名称3.非医 4.死亡 5.其他病案质量： 1.合格2.不合格医师护士负责人 A.2 入院健康记录入院健康记录见表A.2。表A.2 入院健康记录档案号：姓名性别 1 男 2 女 年龄身份证号民族1 汉族 2 少数民族籍贯入院日期工作单位职 业1 国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2 专业技术人员 3 办事人员和有关人员 4 商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6 生产、运输设备操作人员及有关人员7 军人 8 不便分类的其他从业人员文化程度1 文盲及半文盲 2 小学 3 初中 4 高中/技校/中专 5 大学专科及以上 6 不详血 型1 A 型 2 B 型 3 O 型 4 AB 型 5 不详 / RH 阴性：1 否 2 是 3 不详 /代理人姓名与老年人关系代理人单位代理人电话代理人住址住宅电话邮编医疗费用支付方式1.城镇职工基本医疗保险 2.城镇居民基本医疗保险 3.新型农村合作医疗 4.贫困救助 5.商业医疗保险 6.公费 7.自费 8.其他社会保险 9.其他病史疾病史1 无 2 高血压 3 冠心病 4 慢性阻塞性肺疾病 5 糖尿病 6 高脂血症 7 脑卒中 8 溃疡病 9 肾病 10骨质疏松 11 恶性肿瘤 12 老年痴呆 13 重性精神疾病 14 结核病 15 肝炎 16 职业病 17 其他 确诊时间年月 确诊时间年月 确诊时间年月 确诊时间年月 确诊时间年月 确诊时间年月 确诊时间年月 确诊时间年月手术史1 无2 有：名称 1）时间名称2） 时间外伤史1 无2 有：名称 1）时间 名称2） 时间输血史1 无2 有：原因 1）时间名称 2） 时间过 敏 史1 无有：2 青霉素 3 磺胺4 链霉素5 其他/表A.2（续）个 人 史吸烟史1 无2 有3 已戒/饮酒史1 无2 有3 已戒/暴 露 史1 无有：2 化学品3 毒物4 射线/婚 育 史婚姻状况1 未婚 2 已婚 3 丧偶 4 离婚 5 未说明的婚姻状况子 女1、无 2 有家 族 史1 无 2 高血压 3 冠心病 4 慢性阻塞性肺疾病 5 糖尿病 6 溃疡病 7 脑卒中 8 高脂血症9 老年痴呆症 10 重性精神疾病 11 恶性肿瘤 12 结核病 13 肝炎 14 先天畸形 15 其他 父亲/ 母亲/ 兄弟姐妹/ 遗传病史1 无 2 有：疾病名称:残疾情况1 无残疾2 视力残疾3 听力残疾4 言语残疾 5 肢体残疾 6 智力残疾7 精神残疾 8 其他残疾/一 般 情 况饮食1 普食 2 软食 3 吞咽困难 4 饮水呛咳 5 鼻饲 6 其他/二便1 正常2 便秘4 排尿困难5 留置尿管6 其他/睡眠1 正常 2 睡眠困难小时/天 3 早醒 4 夜间吵闹 5 其他体 格检查T P次/分 R次/分 BPmmHg 意识 1 清楚 2 模糊 3 嗜睡 4 昏睡 5 昏迷皮肤1 正常 2 潮红 3 苍白 4 发绀 5 色素沉着 6 其他_淋巴结1 未触及 2 锁骨上 3 腋窝 4 其他_头颅1 正常 2 异常眼部1 正常 2 异常_耳部1 正常 2 异常_鼻部1 正常 2 异常_口咽1 正常 2 异常_颈部1 正常 2 强直 3 其他_胸廓1 正常 2 桶状胸 3 其他_乳房1 正常 2 切除 3 包块 4 其他肺脏呼吸音： 1 正常2 异常罗音： 1 无2 干罗音3 湿罗音4 其他_心脏心率次/分钟 心律： 1 齐 2 不齐 3 绝对不齐杂音：1 无2 有_腹部压痛：1 无2 有_包块：1 无2 有_肝大：1 无2 有_脾大：1 无2 有_移动性浊音：1 无2 有_表A.2（续）体格检查直肠肛门1 正常 2 异常_外生殖器1 正常 2 异常_脊柱畸形：1 无 2 有_四肢畸形：1 无 2 有_神经系统生理反射：1 存在 2 无病理反射：1 无2 有_其他1 无2 有_辅 助 检查血常规血红蛋白g/L 白细胞109/L 血小板109/L 其他 尿常规尿蛋白尿糖尿酮体尿潜血其他 肝功血清谷丙转氨酶U/L血清谷草转氨酶U/L白蛋白g/L总胆红素mol/L结合胆红素mol/L乙型肝炎表面抗原 1 阴性 2 阳性肾功血清肌酐mol/L血尿素氮mmol/L血脂总胆固醇mmol/L甘油三酯mmol/L 血清低密度脂蛋白胆固醇mmol/L 血清高密度脂蛋白胆固醇mmol/L血糖空腹血糖mg/dL餐后血糖mg/dL糖化血红蛋白%电解质血钾浓度mmol/L 血钠浓度mmol/L 其他 心电图1 正常2 异常X 线胸透： 1 正常 2 异常胸片: 1 正常 2 异常骨密度1 正常 2 异常超声1 正常 2 异常其他检查 入院诊断1 2 3 4 医务人员签名： 建档日期：A.3 日常健康记录日常健康记录见表 A.3。表A.3 日常健康记录姓名： 第（ ）页 档案号年月日时医务人员签名A.4 知情同意书知情同意书见表A.4。表A.4 知情同意书 档案号姓名性别年龄入院日期告知目的：入院主要情况：目前情况：（健康状况、诊疗情况及需要的进一步检查、治疗项目）可能出现的情况：代理人意见（包括治疗意见以及是否了解所交待病情）老年人签名：医务人员签名：代理人签名（注明与老年人的关系）：负责人签名：年 月 日 时 分年月日时分A.5 健康体检表健康体检表见表A.5。表A.5 健康体检表见表 档案号姓名性别年龄体检日期内容检查项目症状1 无症状 2 头痛 3 头晕 4 心悸 5 胸闷 6 胸痛 7 慢性咳嗽 8 咳痰 9 呼吸困难 10 多饮 11 多尿 12 体重下降13 乏力 14 关节肿痛 15 视力模糊 16 手脚麻木 17 尿急 18 尿痛 19 便秘 20 腹泻 21 恶心呕吐 22 眼花 23 耳鸣 24 乳房胀痛 25 其他病史1 无 2 高血压 3 冠心病 4 慢性阻塞性肺疾病 5 糖尿病 6 高脂血症 7 脑卒中 8 溃疡病 9 肾病 10 骨质疏松 11恶性肿瘤 12 老年痴呆 13 重性精神疾病 14 结核病 15 肝炎 16 职业病17 其他生活方式体育锻炼1 每天 2 每周一次以上 3 偶尔4 不锻炼饮食习惯1 荤素均衡 2 荤食为主 3 素食为主 4 嗜盐 5 嗜油 6 嗜糖吸烟情况1 从不吸烟 2 吸烟 3 已戒烟饮酒情况1 从不饮酒 2 偶尔 3 经常 4 每天 5 已戒酒一般 状况体温_ _ _脉率_ _次/分钟呼吸_次/分钟血压_mmHg身高_cm体重_kg意识： 1 清楚 2 模糊 3 昏睡 4 昏迷脏器 功能皮肤1 正常 2 潮红 3 苍白 4 发绀 5 色素沉着 6 其他_巩膜1 正常 2 黄染 3 充血 4 其他_淋巴结1 未触及 2 锁骨上 3 腋窝 4 其他_眼部1 正常 2 异常 _耳部1 正常 2 异常口咽口唇： 1 红润 2 苍白 3 发干 4 皲裂 5 疱疹齿列： 1 正常 2 缺齿 3 龋齿4 义齿咽部： 1、无充血 2 充血3 淋巴滤泡增生胸廓桶状胸：1 否 2 是乳房1 未见异常 2 切除 3 包块 4 其他肺脏呼吸音： 1 正常2 异常罗音： 1 无2 干罗音3 湿罗音4 其他_心脏心率次/分钟 心律： 1 齐 2 不齐 3 绝对不齐杂音：1 无2 有_腹部压痛：1 无2 有_包块：1 无2 有_肝大：1 无2 有_表A.5（续）脏器 功能腹部脾大：1 无2 有_移动性浊音：1 无2 有_脊柱畸形：1 无 2 有_四肢畸形：1 无 2 有_神经系统生理反射：1 存在 2 无病理反射：1 无2 有_辅助 检查血常规血红蛋白g/L 白细胞109/L 血小板109/L 其他 尿常规尿蛋白尿糖尿酮体尿潜血其他 肝功血清谷丙转氨酶U/L血清谷草转氨酶U/L白蛋白g/L总胆红素mol/L结合胆红素mol/L乙型肝炎表面抗原 1 阴性 2 阳性肾功血清肌酐mol/L血尿素氮mmol/L 血钾浓度mmol/L血钠浓度mmol/L血脂总胆固醇mmol/L甘油三酯mmol/L 血清低密度脂蛋白胆固醇mmol/L 血清高密度脂蛋白胆固醇mmol/L血糖空腹血糖mg/dL糖化血红蛋白%电解质血钾浓度mmol/L 血钠浓度mmol/L 其他 心电图1 正常 2 异常胸透1 正常 2 异常X 线片1 正常 2 异常超声1 正常 2 异常其他检查 主 要用 药情况药物名称用法用量其他需说明的情况12345健康评价1 体检无异常2 有异常健康指导1 定期随访 2 建议复查3 建议转诊 4 其他医师签名： 年 月 日A.6 出院总结出院总结见表A.6。表A.6 出院总结 档案号姓名性别年龄入院日期出院日期住院日数入院情况入院诊断健康状况及诊疗经过出院诊断出院时情况出院注意事项医务人员签名： 年 月 日_