血气分析.ppt

内容提要 一 血气简介二 血气常用指标及意义三 临床酸碱平衡类型及调节四 临床血气结果判定思路五 血气分析诊断举例及实践要点 血气分析监测的原理 由pH CO2和O2三个电极系统测定出pH pCO2和pO2三项参数 结合Hb和FiO2 计算出其他六项参数 即HCO3 TCO2 实际碱剩余 ABE 标准碱剩余 SBE 标准碳酸氢根 SBC 氧饱和度 SO2 动脉血氧分压 PaO2 是血液中物理溶解的氧分子所产生的压力 正常值 12 6 13 3KPa 95 100mmHg 影响因素 年龄PaO2 13 3KPa 年龄 0 04 100mmHg 年龄 0 33 吸入气氧分压 PIO2 肺泡通气量 VA 机体耗氧量 VO2 通气 血流比值 V Q 膜弥散障碍右向左的分流心输出量降低临床意义 判断机体是否缺氧及其程度 常用血气分析指标及意义 动脉血氧饱和度 SaO2 指动脉血氧与Hb结合的程度 是单位Hb含氧百分数 正常值 95 100 静脉血60 88 动脉血氧含量 CaO2 1 34 Hb g dl 氧饱和度 0 003 PaO2 mmHg 氧解离曲线 ODC PaO2与SaO2的关系并不平行 而是呈 S 型曲线关系 这个曲线也称为氧解离曲线 影响因素 PH PaCO 体温 2 3 DPGP50 是血O2饱和度50 时的氧分压 代表Hb与O2亲和力的状况 与组织O2供直接有关 参考值 3 55KPa 26 6mmHg 常用血气分析指标及意义 混合静脉血氧分压 PvO2 指全身各部静脉血混合后 溶解于上述血中的氧产生的压力正常值 4 7 6 0KPa 35 45mmHg 平均5 33KPa 40mmHg 临床意义 可作为组织缺氧程度的一个指标Pa vDO2 动脉与混合静脉氧分压差正常值 8 0KPa 60mmHg 临床意义 反映组织摄取氧的状况 Pa vDO2变小 说明组织摄氧受阻 利用氧能力降低 相反 Pa vDO2增大 说明组织需氧增加 常用血气分析指标及意义 PAO2 PaO2 A aDO2 肺泡动脉氧分压差 是换气 氧和 功能指标 正常值 吸空气时 年轻人 A aDO2 2Kpa 15mmHg 老年人 A aDO2 4Kpa 30mmHg 临床意义 A aDO2增大 表示氧和功能差 影响因素 FiO2V QQs Qt膜弥散障碍机体耗氧量 VO2 心排量 CO 氧合血红蛋白解离曲线 常用血气分析指标及意义 PaO2 FiO2 动脉氧分压与吸入氧浓度比值 亦称为氧合指数或呼吸指数 是较为稳定的反映肺换气功能的指标 正常值 400 500临床意义 低于300提示可能有急性肺损伤 小于200为ARDS的诊断指标之一 常用血气分析指标及意义 动脉血氧二氧化碳分压 PCO2 指血液中物理溶解的二氧化碳 正常值 4 7 6 0Kpa 35 45mmHg 临床意义 判断呼吸衰竭的类型判断是否有呼吸性酸碱平衡失调判断代谢性酸碱平衡失调的代偿反应判断肺泡通气状态影响因素 肺泡通气量 二氧化碳产生量 常用血气分析指标及意义 VCO2 ml min 0 863PaCO2 VA L min 肺泡通气 VCO2 代谢产生并运输到肺的CO2量VA 肺泡分钟通气量 分钟通气量 VE 死腔通气量 VD 潮气量 死腔量 呼吸频率 PH值 是指血液中氢离子浓度 H 的负对数正常值 7 35 7 45 平均7 40对应 H 为35 45mmol L 均值40mmol L临床意义 判断酸碱平衡失调的重要指标PH PK log HCO3 H2CO3 6 1 log HCO3 PCO2 或 H 24 PCO2 HCO3 常用血气分析指标及意义 碳酸氢盐 Bicarbonate 包括标准碳酸氢盐 SB 和实际碳酸氢盐 AB SB 是动脉血在38 PaCO25 33Kpa 40mmHg SaO2100 条件下 所测得的血浆碳酸氢盐 HCO3 的含量 AB 是指隔绝空气的血标本 在实际条件下测得的 HCO3 实际含量 正常值AB SB 22 27mmol L 平均24mmol L临床意义 AB SB提示有呼吸性酸中毒AB SB提示有呼吸性碱中毒 常用血气分析指标及意义 缓冲碱 BB 是血液中一切具有缓冲作用的碱 负离子 的总和 包括HCO3 血红蛋白 血浆蛋白和HPO4 正常值45 55mmol L 平均50mmol L临床意义 降低提示代谢性酸中毒 常用血气分析指标及意义 碱剩余 BE 是在38 PaCO25 33Kpa 40mmHg SaO2100 条件下 血液标本滴定至PH7 40时所需酸或碱的量 反映缓冲碱的多少 正常值 3 3mmol L临床意义 3mmol L提示代碱 3mmol L提示代酸 常用血气分析指标及意义 常用血气分析指标及意义 阴离子间隙 AG 指血清中未测定阴离子 UA 和未测定阳离子 UC 的差值 即AG UA UCAG的存在是由于未测出的阴离子比未测出的阳离子多 AG Na Cl HCO3 正常值是12 4mmol l AG降低见于 1 未知阴离子减少 如低蛋白血症 白蛋白 4g dl时 每减少1g dl AG正常值降低2 5mmol l 2 未知阳离子增多 如锂中毒 3 出现异常带正电荷的M蛋白 可见于多发性骨髓瘤 4 氯离子假性升高 如某些止咳药引起的溴中毒 AG增高的原因见 代谢性酸中毒 二氧化碳结合力 CO2 CP 是静脉血标本在分离血浆后与CO2分压5 33Kpa 40mmHg 氧分压13 3Kpa 100mmHg 的正常人肺泡气平衡后 测得的血浆中HCO3 所含CO2和溶解的CO2的总量 正常值 50 70vol 22 31mmol L 平均60vol 27mmol L 临床意义 增高 代碱或 和呼酸降低 代酸或 和呼碱 常用血气分析指标及意义 其它血气监测方法1 经皮氧分压检测 PtcO2较PaO2低2Kpa 15mmHg 左右2 经皮二氧化碳分压检测 PtcCO2较PaCO2高 5 20mmHg 左右 适应条件 外周循环好 PaO2在6 5 14 1Kpa范围3 连续动脉血气监测法 将监测电极插入动脉中进行连续监测4 呼气末二氧化碳监测 PtcO2与PaO2呈线型相关 常用血气分析指标及意义 常用血气分析指标及意义 其它血气监测方法 5 中心静脉血气分析 正常情况下动脉和中心静脉之间的PH PCO2 HCO3 差值很小 PH 0 03 PCO2 0 8Kpa 6mmHg HCO3 1 3mmol L 当循环功能不好时 动脉和中心静脉之间的 PH PCO2 HCO3 差值会增大 机制如下 常用血气分析指标及意义 乳酸 lac 糖代谢的产物之一 当组织缺氧导致无氧代谢时 丙酮酸转化为乳酸 使血乳酸水平升高 血乳酸的正常值为0 5 1 5mmol L 2 5mmol L时为高乳酸血症 超过5mmol L时为乳酸酸中毒 常用血气分析指标及意义 Lac酸中毒分型A型乳酸酸中毒 严重组织缺氧时发生 常见原因有休克 严重哮喘 一氧化碳中毒 心衰 局域性血流灌注不足B型乳酸酸中毒 可伴有组织缺氧但组织缺氧不明显 常见原因有药物 酒精中毒 阿司匹林 氰化物 双呱类 或疾病 糖尿病 恶性肿瘤 肝脏疾病 遗传性代谢疾病 引起 Lac临床意义乳酸测定对指导重症患者的救治有非常重要的作用 尤其是心功能不全 血流不足引起的组织缺氧 当大于4 0mmol L时需积极救治 大于9 0mmol L时提示病人预后极差 常用血气分析指标及意义 静脉血氧饱和度 Svo2 SVO2 68 77 当小于68 时 提示氧供应减少 心输出量减少 Hb减少 常用血气分析指标及意义 动静脉二氧化碳分压差 gap 静脉血PCO2分压比动脉血高5 6mmHg当gap大于6时提示可能有容量反应性 血气分析的临床应用 1 判断机体是否缺氧及其程度低氧血症的程度分级 轻度10 5 8 0Kpa 80 60mmHg 中度8 0 5 3Kpa 60 40mmHg 重度 5 3Kpa 40mmHg 2 判断呼吸衰竭类型I型呼衰 仅PaO2 8 0KpaII型呼衰 PaO2 8 0Kpa同时伴有PaCO2 6 66Kpa3 指导临床治疗4 判断酸碱失衡 血气分析的临床应用 酸碱平衡失调酸碱失衡的类型 单纯酸碱失衡混合酸碱失衡三重酸碱失衡呼酸呼酸 代酸呼碱 代酸 代碱呼碱呼酸 代碱呼酸 代酸 代碱代酸呼碱 代碱代碱代酸 代碱呼碱 代酸 酸碱平衡失调酸碱平衡的生理调节 体内主要缓冲系统血浆及细胞外液 碳酸盐 磷酸盐 血浆蛋白和血红蛋白 细胞内液 碳酸盐 磷酸盐 血浆蛋白 组织 组织蛋白 骨骼 碳酸盐 磷酸盐 细胞内外离子交换 H K H Na HCO3 Cl 肾脏的调节作用排氢泌铵回吸收HCO3 离子交换 H K H Na 酸碱平衡失调酸碱平衡的生理调节 肺脏的调节作用周围化学感受器中枢化学感受器肝脏的的调节作用氨基酸在脱睃时可产生大量的HCO3 这些HCO3 可被肝脏在合成尿素过程中消耗 酸碱平衡失调酸碱平衡的生理调节 单纯性酸碱失调的原因和发病机制PHPaCO2HCO3常见原因AG酸中毒 1 酮酸 乳酸 HPO4 SO4 代 AG 如糖尿病 肾衰 心衰 休克 缺氧等 酸2 药物性 如水杨酸过量 甲醇乙醇等 高CL性酸中毒 1 腹泻 肠瘘 肾小管酸中毒 AG正常 2 药物性 如NH4Cl CaCl2 碳酸酐酶抑制剂 输生理盐水等 酸碱平衡失调 单纯性酸碱失调的原因和发病机制PHPaCO2HCO3常见原因1 氯敏感代碱 尿CL 10 15mmol L 呕代吐 胃液引流 利尿剂 高碳酸血症后 碱2 氯不敏感代碱 尿CL 10 15mmol L 皮质激素 醛固酮症 低钾 柯兴氏症 3 其他 碱剂 甲状旁腺功能降低 酸碱平衡失调 单纯性酸碱失调的原因和发病机制PHPaCO2HCO3常见原因通气不足 如肺心病 呼吸肌麻痹 安呼眠药 胸廓畸形 过度肥胖 酸呼吸机使用不当等 过度通气 如哮喘 肺纤维化 缺氧 呼左心衰早期 精神紧张 肝碱硬化 妊娠 呼吸机使用不当等 酸碱平衡失调 酸碱平衡失调的诊断酸碱平衡的判断主要依据PH PCO2 HCO3 三个参数 诊断步骤如下 1 同时测定血气和电解质 2 对血气结果进行核对 排除误差 3 根据病史 临床以及PH与PCO2 HCO3 两参数改变一致性原则 判定原发性酸碱失衡的类型 4 计算酸碱失衡的代偿预计值 酸碱平衡失调 酸碱平衡失调 5 计算AG值AG是血中未测定阴离子 UA 与未测定阳离子 UC 浓度之差 即AG Na Cl HCO3 正常值 12 2mmol LAG降低见于 1 未知阴离子减少 如低蛋白血症 白蛋白 4g dl时 每减少1g dl AG正常值降低2 5mmol l 2 未知阳离子增多 如锂中毒 3 出现异常带正电荷的M蛋白 可见于多发性骨髓瘤 4 氯离子假性升高 如某些止咳药引起的溴中毒 AG增高的原因见 代谢性酸中毒 酸碱平衡失调 6 比较血浆Na与Cl浓度 AG与HCO3 浓度和Cl与HCO3 浓度 酸碱平衡失调 AG AG AG HCO3 HCO3 HCO3 Na Na Na Cl Cl Cl 正常 高氯代酸 高AG代酸 酸碱失衡判断思路 血气分析六步法 血气分析六步法 第一步 根据Henderseon Hasselbach公式评估血气数值的内在一致性 H 24x PaCO2 HCO3 如果pH和 H 数值不一致 该血气结果可能是错误的 血气分析六步法 第二步 是否存在碱血症或酸血症 pH7 45碱血症通常就是原发异常记住 即使pH值在正常范围 7 35 7 45 也可能存在酸中毒或碱中毒你需要核对PaCO2 HCO3 和阴离子间隙 血气分析六步法 第三步 是否存在呼吸或代谢紊乱 pH值改变的方向与PaCO2改变方向的关系如何 在原发呼吸障碍时 pH值和PaCO2改变方向相反 在原发代谢障碍时 pH值和PaCO2改变方向相同 血气分析六步法 第四步 针对原发异常是否产生适当的代偿 通常情况下 代偿反应不能使pH恢复正常 7 35 7 45 如果观察到的代偿程度与预期代偿反应不符 很可能存在一种以上的酸碱异常 血气分析六步法 第五步 计算阴离子间隙 如果存在代谢性酸中毒 AG Na Cl HCO3 12 2正常的阴离子间隙约为12mEq L 对于低白蛋白血症患者 阴离子间隙正常值低于12mEq L 低白蛋白血症患者血浆白蛋白浓度每下降1gm dL 阴离子间隙 正常值 下降约2 5mEq L 例如 血浆白蛋白2 0gm dL患者约为7mEq L 如果阴离子间隙增加 在以下情况下应计算渗透压间隙进一步明确是否合并其他酸碱失衡 AG升高不能用明显的原因 DKA 乳酸酸中毒 肾功能衰竭 解释应怀疑中毒 血气分析六步法 第六步 AG 测得的AG 正常的AG 预计的 HCO3 AG 测得的 HCO3 If 22 还有酸中毒 If 26 代谢性碱中毒 22 26之间说明是单纯性的酸碱平衡紊乱 酸碱紊乱诊断举例 Case11个22岁糖尿病男性发生了严重的呼吸道感染 检验数值如下 Na 128K 5 9 Cl 94 HCO3 6 PCO2 15PO2 102 pH 7 19BG 324Step1 数据是否相符合 Step2 碱血症还是酸血症Step3 原发是呼吸性的还是代谢性的 Step4 在代偿范围内吗 预计的PaCO2 1 5 6 8 2 17 2所以 测得的PaCO2 15是在预计的15 19之内 所以代偿在正常范围内 即没有发生失代偿 没有发生呼吸性碱中毒 Step5 阴离子间隙aniongap AG Na Cl HCO3 128 94 6 28 12 即高AG性代谢性酸中毒 Step6 AG 28 10 18 预计的 HCO3 AG 测得的 HCO3 18 6 24 预计的 HCO3 24在22 26之间 因此 该病人是单纯代偿性代谢性酸中毒 结论 糖尿病酮症酸中毒 酸碱紊乱诊断举例 Case232岁 M 有慢性饮酒史 主诉有恶心 呕吐和腹痛三天 四小时之前吃了点食物以求缓解疼痛 意识清楚 体检没有异常发现 Na 132K 3 9 Cl 82HCO3 4 PCO2 10 PO2 110 pH 7 25BG 68 BUN 14 bloodalcohol 106 尿液分析 pro ket 有结晶Step1 数据是否相符合 Step2 碱血症还是酸血症 酸血症Step3 原发是呼吸性的还是代谢性的 代谢性的Step4 在代偿范围内吗 预计的PaCO2 1 5 4 8 2 14 2所以 测得的PaCO2 10是在预计的12 16之外 即有原发性呼吸碱中毒 Step5 阴离子间隙 AG Na Cl HCO3 132 82 4 46 12即高AG性代谢性酸中毒 Step6 AG 46 10 12 36 预计的 HCO3 36 4 40因此 该病人除了高AG代酸还有代谢性碱中毒 If 26 代谢性碱中毒 结论 乙二醇中毒引起的高AG的代谢性酸中毒 呕吐引起的代谢性碱中毒 并存呼吸性碱中毒 是一个三重的酸碱平衡紊乱 酸碱紊乱诊断举例 Case3一个46岁女性 因COPD逐渐加重的呼吸困难 CXR提示右下肺渗出 Na 140K 4 1 Cl 98 HCO3 30 PCO2 66PO2 38 pH 7 28 Step1 数据是否相符合 Step2 碱血症还是酸血症 酸血症Step3 原发是呼吸性的还是代谢性的 呼吸性的Step4 在代偿范围内吗 急性呼吸性酸中毒 HCO3 升高 24 PaCO2 40 10 24 66 40 10 27 慢性呼吸性酸中毒 24 PaCO2 40 3 24 66 40 3 33 该病人 HCO3 30 在27和33之间 所以是一个慢性过程急性加重 最大可能诊断 COPD并肺炎 慢性过程急性加重 酸碱紊乱诊断举例 Case4一个47岁的女性 大量饮酒后因恶性 呕吐和发热而入院 Na 140K 2 9 Cl 96HCO3 18 PCO2 49PO2 45 pH 7 15BG 96 尿液分析 酮体4 X线提示左上叶 右中叶和右下叶渗出性改变 Step1 数据是否相符合 Step2 碱血症还是酸血症 酸血症Step3 原发是呼吸性的还是代谢性的 pH 7 15 PaCO2 49代谢性和呼吸性酸中毒 Step4 在代偿范围内吗 Inametabolicacidosis thePaCO2shoulddecrease BecausethePaCO2isincreased thereisnocompensation Step5 阴离子间隙 AG Na Cl HCO3 140 96 18 26 12即高AG性代谢性酸中毒 Step6 AG 测得的AG 正常的AG 26 10 16预计的 HCO3 AG 测得的 HCO3 16 18 34If 26 代谢性碱中毒所以 有一个原发性的代谢性的碱中毒结论 该病人最大的可能是酒精性酮症酸中毒 另外一个是酮症酸中毒 但血糖96在正常范围内 不大可能 该病人是三重酸碱平衡紊乱 嗜酒导致酒精性酮症酸中毒 呕吐导致代谢性碱中毒 和肺炎导致呼吸性酸中毒 酸碱紊乱诊断举例 Case5一个62岁男性 因严重的呼吸困难收住ICU 身边发现一些瓶子 包括速尿 依那普利 氯化钾和阿斯匹林 胸部X片提示肺水肿 Na 140K 2 8 Cl 108HCO3 10 PCO2 16PO2 106 pH 7 42 Step1 数据是否相符合 Step2 碱血症还是酸血症 pH 7 45 正常的 但不能排除酸中毒和碱中毒同时存在 Step3 原发是呼吸性的还是代谢性的 pH 7 15 PaCO2 49代谢性和呼吸性酸中毒 Step4 在代偿范围内吗 Step5 阴离子间隙 AG Na Cl HCO3 A 140 108 10 22因此 该病人属于高阴离子间隙代谢性酸中毒Step6 AG 测得的AG 正常的AG 22 10 12预计的 HCO3 AG 测得的 HCO3 12 10 22该患者是一个水杨酸中毒引起的高AG代谢性酸中毒和肺水肿引起的呼吸性碱中毒 酸碱紊乱诊断举例 Case6一个28岁的女性 她拿着有机溶剂擦自己的摩托车后出现不能解释的谵妄和酸中毒入院 Na 139K 1 7 Cl 115HCO3 12 PCO2 28PO2 92 pH 7 24BUN 7 Cr 1 3尿液分析 pH 6 5 尿比重1 020没有细胞和结晶Step1 数据是否相符合 Step2 碱血症还是酸血症 酸血症Step3 原发是呼吸性的还是代谢性的 代谢性Step4 在代偿范围内吗 预计的PaCO2 1 5 12 8 2 26 2所以 测得的PaCO2 28是在预计的24 28之内 所以代偿在正常范围内 Step5 阴离子间隙 AG Na Cl HCO3 139 115 12 12因此 该病人属于AG正常性代谢性酸中毒或高氯性代谢性酸中毒 不须测 AG 原因 酸碱紊乱诊断举例 提示甲苯中毒的线索1 甲苯是摩托车洗剂中除甲醛外第二大成分 2 AG正常的代谢性酸中毒 3 能引起Type1RTA结论 甲苯中毒引起的继发性高氯性酸中毒常见的高氯性代谢性酸中毒的原因 1 胃肠道丢失钠大于氯 如腹泻 2 无机酸摄入 如氯化铵 3 肾小管酸中毒AG正常性代谢性酸中毒的鉴别诊断尿pH值是最有鉴别诊断价值的实验大多数全身性酸中毒者 健康的肾脏能酸化尿液 以使尿pH小于5 5 正常肾功能尿pH 5 5摄入无机酸或腹泻诱导的酸中毒 不正常肾功能尽管全身酸中毒 尿液无法酸化尿pH 5 5一些类型肾小管酸中毒 如distalRTA 1RTA 实践要点 每种酸碱失衡应该代表的不是单纯的血气值和电解质的变化 而是特殊的临床情况和疾病的生理过程 因此联系临床情况是分析酸碱失衡的前提 分析酸碱失衡一定要计算AG 否则容易遗漏不易察觉的混合性酸碱失衡 在急诊并不是所有病人都会查动脉血气 血电解质是更常见的检查项目 血淸CO2结合力异常往往成为发现潜在酸碱失衡的第一线索 没有检测电解质时对任何血气数值的解释都可能是不全面的 实践要点 治疗基础病因 通常能纠正大多数酸碱失衡 治疗病人 而不是血气 谢谢