胃癌教学课件.ppt

胃癌 李娟 gastriccarcinoma 主要内容 概述发病机制和病因病理临床表现实验室和其他检查诊断标准治疗护理措施 概述 胃是消化管各段中最膨大的部分 上接食管 下续十二指肠 胃分为4部分 分别是贲门部 胃底 胃体 幽门部 概述 胃癌gastriccarcinoma即胃腺癌是源于上皮的恶性肿瘤 在胃恶性肿瘤中最常见 约占95 男 女2 1 多发于40岁以上 55 70岁者约占三分之二 发病机制和病因 发病机制胃癌的发生是一个多因素 多步骤进行性发展的过程相关癌基因 ras bcl 2相关抑癌基因 p53 APC DCC MCC相关生长因子 EGF TGF 环境和饮食因素环境因素 火山岩地带 微量元素比例失调 化学污染饮食因素 霉粮 霉制食品 腌制鱼肉 咸菜 烟熏食物 增加胃癌发生危险性遗传因素胃癌有明显的家族聚集现象 浸润性胃癌有更高的家族发病倾向 幽门螺杆菌感染HP与胃癌有共同的流行病学特点 胃癌高发区HP感染率高 HP可诱发胃癌可能机制 1 HP导致的慢性炎症 内源性致突变原胃黏膜萎缩 肠化 不典型增生 癌变2 HP还原亚硝酸盐 N亚硝基化合物是公认的致癌物3 HP代谢产物促进上皮细胞变异 癌前疾病 指与胃癌相关的胃良性疾病癌前病变 指易转变成癌组织的病理组织学变化肠型化生 分小肠型和大肠型异型增生 胃黏膜腺管结构及上皮细胞失去正常的状态出现异型性改变 组织学上介于良恶性之间 癌前状态 1 慢性萎缩性胃炎 CSG CAG 肠上皮化生 异型增生 癌变2 胃息肉 炎性息肉 多2cm的广基息肉3 残胃 毕 式胃大部切除术后10 15年发生 残胃癌发生率约0 6 2 5 4 胃溃疡 发生约0 5 2 癌前疾病 病理 好发部位 胃窦 58 贲门 20 胃体 15 全胃或大部分胃 7 早期胃癌 指病灶局限且深度不超过黏膜下层的胃癌 而不论有无淋巴结转移进展期胃癌 胃癌深度超过黏膜下层 侵及肌层者称中期胃癌 侵及浆膜或浆膜外者称晚期胃癌 按分化程度 分化良好 分化中等 分化差按腺体的形成及粘液分泌能力又可分为 管状腺癌 分化良好粘液腺癌 又称印戒细胞癌髓样癌 分化较差弥散型癌 分化极差 组织病理学 直接蔓延 直接侵入邻近器官 淋巴转移 最常见 Virchow淋巴结 血行播散 以累及肝脏多见 腹腔内种植 癌细胞脱落入腹腔种植于肠壁和盆腔 如种植于卵巢称Krukenberg瘤 侵袭与转移 临床表现 早期胃癌 多无症状 非特异性消化不良症状进展期胃癌 上腹痛 伴纳差 腹胀 上腹部不适 体重下降并发症或转移症状 咽下困难 幽门梗阻 上消化道出血 转移受累器官症状 肝 肺 体征 上腹部包块 上腹压痛 淋巴结肿大 腹水 并发症出血贲门或幽门梗阻穿孔 实验室和其他检查 一 血液检查常有不同程度的贫血 缺铁 巨幼 溶贫 血沉增快 肝功能异常 二 粪便潜血检查多持续阳性 三 血清学检测CEA升高 四 胃液检查胃液可混有血液或呈咖啡色样沉渣 胃酸缺乏 乳酸浓度多增高 实验室和其他检查 超声内镜 判断胃内或外的肿块 肿瘤侵犯深度 有无局部淋巴结转移 可活检 CT 1 胃壁增厚 1 5cm 或肿块 2 淋巴结 周围脏器转移情况 MRI 可观察胃壁结构 侵入深度 接近超声内镜 早期胃癌内镜分类法 型 隆起型 广基无蒂 常 2cm 型 浅表型 本型最常见 又分三个亚型 a型 浅表隆起型 病变稍高出黏膜 0 5cm b型 浅表平坦型 病变表面粗糙呈颗粒状 c型 浅表凹陷型 凹陷 0 5cm 底面粗糙 型 凹陷型 黏膜糜烂比 c型深 但不超过黏膜下层 早期胃癌 型 胃角上息肉样隆起 表面充血 糜烂 伴有少许出血 活检示低分化腺癌 手术证实为黏膜内癌 胃癌 进展期胃癌 仍用Bormann分型法 型 结节型 肿瘤向胃腔内生长隆起 型 溃疡限局型 单个或多个溃疡 边缘隆起 与黏膜分界清楚 型 溃疡浸润型 隆起而有结节状的边缘向四周浸润 与正常黏膜分界不清 最常见 型 弥漫浸润型 癌发生于黏膜表层之下 向四周浸润扩散 伴纤维组织增生 少见 如累及全胃 则胃变成一固定而不能扩张的小胃 称为皮革胃 linitisplastica 进展期胃癌Bormann分型 进展期胃癌 型 胃体后壁球形隆起 表面糜烂不平 伴出血 胃癌 进展期胃癌 型 胃角巨大癌性溃疡 基底不平 厚苔 周边环堤样隆起 胃癌 进展期胃癌 型 胃角类圆形溃疡 基底不平结节状 病变向周边浸润 胃癌 X线检查 局部胃壁皱襞中断 蠕动波消失 凸入胃腔内的充盈缺损 恶性溃疡直径多大于2 5cm 边缘不整齐 可示半月征 环堤征胃镜检查 胃镜结合黏膜活检是诊断胃癌最可靠的手段 确诊率达95 99 僵硬 胃癌的诊断主要依据胃镜检查加活检以及X线钡餐对下列情况应及早和定期胃镜检查 1 男性40岁以上 近期出现消化不良症状 呕吐或黑粪者2 良性溃疡但胃酸缺乏者3 慢性萎缩性胃炎伴肠化生或异型增生者4 胃溃疡经正规治疗2月无效5 大于2cm的胃息肉6 胃大部切除术后10年以上者 诊断标准 治疗原则 根据胃癌的不同期别选择以手术为主的综合治疗 早期胃癌 外科根治性切除术 目前唯一治愈手段 姑息切除术 减少负荷 缓解症状 术前 术中 术后辅助化疗 放疗以及生物免疫治疗晚期胃癌化疗 姑息切除术 减少负荷 缓解症状 化疗 放疗 介入治疗 生物免疫治疗 中药治疗 术式分类 根据治愈性分为 根治性切除术 胃大面积清除加淋巴结清扫 姑息性切除术根据胃切除的部位分为 全胃切除术近端胃切除术远端胃切除术 适应证 有转移淋巴结的早期胃癌 全部进展期胃癌 化疗时间 术前术中和术后 目的 是使病灶局限 消灭残存癌灶及防止复发及转移 化学治疗 化疗常用药物氟尿嘧啶 5 Fu 替加氟 F 207 丝裂霉素 MMC 阿霉素 ADM 顺铂 DDP 亚硝脲类 CCNU MeCCNU 依托泊苷 VP 16 化疗常用方案FAM FAMeC EAP FAP 胃癌术后护理措施 1 心理护理由于患者文化程度和社会角色的不同 对自己所患疾病的知识也有所不同 因此产生各种情绪 如疑惑 焦虑 不安 情绪反复无常 护理这些患者时 应该耐心听取患者的各种问题并认真给予解释 疏导 消除患者绝望的心情 以亲切 耐心 关心 同情的态度向患者讲解疾病有关知识 让患者了解其病情及变化 尽量听取患者的合理要求 让他们感受到应有的自尊和关爱 以最佳身心状态积极配合治疗 2 术后一般护理24h内严密观察生命体征变化 硬膜外麻醉后去枕平卧6h 后予半卧位 手术后协助患者适度运动 活动下肢以防止血栓性静脉炎的发生 术后第3天可根据情况下床活动 但应在生命体征稳定时 根据患者具体情况而定 早期活动以防止尿潴留 腹胀 便秘及肠粘连等 3 术后常见并发症的观察 1 胃出血 术后出血多为吻合口出血 发现胃管引流出新鲜血液比较多时 要立即处理 应激性溃疡也是术后出血的一个常见原因 2 吻合口瘘 发生吻合口瘘的原因多为组织水肿 营养不良 吻合口技术欠缺等 3 肠梗阻 吻合口输入 输出段梗阻 患者应输液 纠正水 电解质紊乱 并禁食给予胃肠减压 空肠梗阻 表现为进食后恶心 呕吐 一般发生于术后7 14d 如有上腹部胀痛 胃管内未引流出胆汁 怀疑为十二直肠残端及腹膜炎应立即报告医生 4 胃瘫 是胃癌术后较常见的并发症之一 常发生在手术后开始进食以及饮食结构改变时 临床具体表现为上腹不适 腹胀 胸闷 5 胃癌术后并发症还常见有倾倒综合征 反流性食管炎及手术后感染 可根据情况对症处理 4 疼痛的护理因为手术切口范围较大 麻药失去作用后患者开始感觉切口疼痛 24h内最剧烈 2 3d后逐渐减轻 但活动 咳嗽 用力排便 包扎过紧 都会加重患者的疼痛 可以根据疼痛的不同原因 采取相应的措施 近年来镇痛泵的普遍使用对疼痛的缓解起到了相当的作用 同时做好护理 防止翻身时牵拉以至管道脱出 5 皮肤与口腔的护理手术后患者应每两小时翻身一次 按摩骶尾部 防止发生褥疮 由于禁食 而致唾液腺分泌减少 口腔黏膜自洁能力下降维生素缺乏 诱发口腔溃疡 护理上规范口腔操作 彻底清洁口腔 并注意观察口腔黏膜有无红肿 糜烂 溃疡 减少医源性损伤 6 胃肠减压的护理胃管与引流管要妥善固定 保持胃管引流通畅 发现胃内容物及血块堵塞管道要及时处理 严密观察引流液的性质 颜色及量 如发现鲜红色引流液每小时超过20Oml提示有活动性出血 应立即报告医生及时处理 留置胃管者 若管腔堵塞用生理盐水冲洗 并每日给予口腔护理 肛门排气 肠蠕动恢复后可拔除胃管 7 饮食的护理由于术后大部分胃被切除 留下的残胃变小 会引起消化 吸收等功能的变化 因此 手术后患者的饮食调理是十分重要的 胃癌患者术后的饮食原则是先从水到流质 到半流质到软食最后才到普食 是一个逐步的过程 食物细嚼慢咽 让食物在口腔内嚼烂 用舌头将食物和唾液拌和 这样容易消化 以口腔代替胃的部分消化功能 减轻胃的负担 其次不要进食不宜消化和容易引起胃肠胀气的食物 再次是选择高蛋白 高热量的 例如优质的动物蛋白鱼类 随着病情的好转可以进食普食以后最好是多吃新鲜的水果蔬菜 有助于排气排便 保持肠道通畅 日常的饮食生活要限制油炸 辛辣 刺激性如咖啡 浓茶及过凉饮料等的摄入 过热 过甜的食物也要限制 食物的温度最好在40 50 禁止烟酒 术后48 72h肠蠕动功能恢复后 可拔除胃管进食 进食量应由少到多 由稀到稠逐渐适应 少食多餐 一般每天进食5 6次为好 可适当补充一些铁剂 因胃切除后 胃酸减少或缺乏而影响铁的吸收 导致缺铁性贫血 可食硫酸亚铁 动物肝脏 菠菜等 术后2 3周时 有部分患者可能进甜食如牛奶加糖等 后出现心慌 出汗 头昏 恶心 上腹部不舒服等症状 一般持续15 30min可自行缓解 被称之为 倾倒综合征 为防止出现这种情况 要进甜食的同时 适量进食易消化的咸食 并要控制进食速度 出院指导 养成健康的生活习惯 饮食宜清谈 少量多餐 不食用胀气及油腻的食物 不食用高糖食物 预防倾倒综合征的发生 保持大便通畅 如有腹胀 泛酸 嗳气等异常情况及时到医院就诊 遵医嘱按时服药 并定期复查 预后 自然病程平均为1年 胃癌治疗预后与分期分级相关 早期Ca 5年 95 累及粘膜 有淋巴转移 5年 82 累及浆膜层 有淋巴转移 5年 20 远处转移 5年 0