肺部感染性疾病-PPT课件.ppt

第三章肺部感染性疾病 蚌埠医学院附属医院呼吸科刘超 肺炎概述 肺炎 pneumnia 指终末气道 肺泡和肺间质的炎症病因病原微生物理化因素免疫损伤过敏药物细菌性肺炎是最常见的肺炎 流行病学 欧美 社区获得性肺炎 CAP 年发病率为12 1000医院获得性肺炎 HAP 年发病率为 10 1000肺炎病死率门诊患者为 1 5 住院为12 原因 人口老龄化 吸烟 伴有基础疾病和免疫功能低下病原体变迁 医院获得性肺炎发病率增加病原学诊断困难不合理使用抗生素 耐药性增加部分人群贫困化加剧 病因与发病机制 病原体宿主因素社区获得性肺炎 1 病原体由空气吸入2 血流播散3 邻近感染部位蔓延4 上呼吸道定植菌的误吸医院获得性肺炎 1 误吸胃肠道的定植菌2 人工气道吸入环境中的致病菌 病理 病原体抵达下呼吸道孳生繁殖 肺泡毛细血管充血 水肿 肺泡内纤维蛋白渗出及细胞浸润金黄色葡萄球菌 铜绿假单胞菌和肺炎克雷白杆菌等可引起肺组织的坏死性病变空洞肺炎治愈后多不遗留瘢痕 分类 一 解剖分类1大叶性 肺泡性 肺炎典型者为肺实质性炎症 致病菌多为肺炎链球菌 X线胸片示肺叶或肺段的实变阴影2小叶性 支气管性 肺炎X线显示为沿肺纹理分布的不规则斑片状阴影 边缘密度浅而模糊3间质性肺炎X线表现为一侧或双侧肺下部的不规则条索状阴影 二 病因分类 1细菌性肺炎需氧革兰氏染色阳性球菌需氧革兰氏染色阴性杆菌厌氧杆菌2非典型病原体所致肺炎军团菌 支原体 衣原体3病毒性肺炎 4真菌性肺炎5其他病原体所致肺炎如立克次体 弓形体 原虫 寄生虫等6理化因素所致的肺炎放射性肺炎化学性肺炎类脂性肺炎 三 患病环境分类 一 社区获得性肺炎 CAP 指在医院外感染的肺实质性炎症 包括具有明确潜伏期的病原体感染 而在入院后平均潜伏期内发生的肺炎1临床诊断依据 1 新近出现的咳嗽 咳痰症状 2 发热 3 肺实变体征或湿罗音 4 WBC 10 109 L或 4 109 L 5 胸部X线示片状 斑片状浸润性阴影或间质性改变伴或不伴胸腔积液1 4项中任1项加第5项除外其它疾病 肺结核 肺肿瘤等常见 肺炎链球菌流感嗜血杆菌卡他莫拉菌和非典型病原体 二 医院获得性肺炎 HAP 指入院时不存在 也不处于潜伏期 而于入院后48小时后在医院内发生的肺炎诊断依据同CAP临床表现实验室和影像学无特异性注意鉴别 肺不张 心衰 肺水肿 基础疾病肺侵犯 药物性肺损伤 肺栓塞和ARDS无感染高危因素患者的病原体 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 金葡菌 大肠杆菌和肺克等有感染高危因素患者的病原体 金葡菌 铜绿假单胞菌 肠杆菌 肺克等 临床表现 症状咳嗽 咳痰或原有症状加重 出现脓痰 血痰 胸痛 发热 呼吸困难等体征重症呼吸率增快 鼻翼扇动 发绀肺实变体征 并发胸腔积液体征肺部革兰氏阴性杆菌感染的共同点肺实变或病变融合 组织坏死易形成多发性脓肿可波及胸膜 诊断与鉴别诊断 一 确定肺炎诊断肺炎与上 下呼吸道感染区别肺炎与其他类似肺炎区别鉴别诊断1肺结核2肺癌3急性肺脓肿4肺血栓栓塞症5非感染性肺部浸润 肺间质纤维化 肺水肿 肺不张 肺嗜酸性粒细胞浸润症和肺血管炎 二 评估严重程度肺炎严重性决定于三个主要因素 局部炎症程度肺部炎症的播散全身炎症反应程度下列因素会增加严重程度和死亡危险1病史 年龄 65岁 有基础疾病或相关因素2体征 R 30次 分P 120次 分BP 90 60mmHgT 40 或 35 意识障碍存在肺外感染 3实验室和影像学异常WBC 20 109 L或 4 109 LN计数 1 109 LPaO2 60mmHg PaO2 FiO2 300 PaCO2 50mmHgCr 106 mol L或BUN 7 1mmol L HB 90g L血细胞比容 0 3 血浆白蛋白 25g L有感染中毒症或DIC证据例 血培养阳性 代酸 凝血酶原时间和部分激活的凝血活酶时间延长证据 血小板减少X线胸片病变累及一个肺叶以上 出现空洞病灶迅速扩散或出现胸腔积液 重症肺炎标准 未认同 需要呼吸支持需要循环支持需要加强监护和治疗重症肺炎诊断标准 我国 意识障碍 R 30次 min PaO2 60mmHg PaO2 FiO2 300 BP 90 60mmHg 胸片示双侧或多叶受累 或入院48小时内病变扩大 50 少尿 尿量 20ml h或 80ml 4h 或急性肾衰需要透析 三 确定病原体 一 痰 室温采集2小时内送检1 合格标本 鳞状上皮细胞 10个 白细胞 25个 或两者的比值 1 2 52 痰定量培养分离的致病菌浓度 107cfu ml为致病菌 104cfu ml为污染菌 介于二者之间 复查如分离到相同细菌 浓度105 106cfu ml两次以上 认可 二 经纤支镜或人工气道吸引细菌培养浓度 105cfu ml认可 低于此浓度为污染菌 三 防污染样本毛刷 103cfu ml认可 四 支气管肺泡灌洗 104cfu ml认可 五 经皮细针抽吸 敏感性 特异性好 六 血和胸液培养临床上 病原菌诊断的阳性率和特异性不高 培养结果滞后 常估计可能的病原选用抗生素 治疗 经验性治疗和抗病原体治疗青壮年 无基础疾病常用大环内酯类 青霉素类 第一代头孢菌素和喹诺酮类等老年人 有基础疾病或需要住院的社区获得性肺炎常用第二 三代头孢菌素 内酰胺类 内酰胺酶抑制剂和喹诺酮类或碳青霉烯类 重症肺炎治疗 选择广谱的强力抗菌药物 足量 联合用药社区获得性肺炎 大环内酯类联 第三代头孢菌素 或联合广谱青霉素 内酰胺酶抑制剂 碳青霉烯类青霉素过敏者用喹诺酮类 氨基苷类医院获得性肺炎 喹诺酮类或氨基苷类联合抗假单胞菌的 内酰胺酶类 广谱青霉素 内酰胺酶抑制剂 碳青霉烯类 必要时联合万古霉素 抗生素治疗的评价体温下降 症状改善 白细胞降低或恢复正常72小时症状无改善原因 1 药物未能覆盖致病菌 或细菌耐药 2 特殊病原体感染如结核菌 真菌 病毒等 3 出现并发症或存在影响疗效的宿主因素 如免疫抑制 4 非感染性疾病误诊为肺炎 5 药物热 预防 加强体育锻炼 增强体质减少危险因素注射肺炎疫苗 第二节细菌性肺炎 肺炎链球菌肺炎高热 寒战 咳嗽 血痰 胸痛X线胸片呈肺段或肺叶急性炎性实变 病因和发病机制肺炎球菌为革兰氏阳性双球菌 有荚膜 成人致病菌多属1 9型 以第3型毒力最强以冬季和初春为多 与呼吸道病毒感染相平行 患者多为青壮年 老年和婴幼儿吸烟者 慢支 支扩 心衰 慢性病者及免疫缺陷者均易受侵袭致病力菌体的多糖荚膜对组织的侵袭作用 不引起组织坏死或形成空洞 病理 充血期 12 24小时红肝变期 发病后1 2天灰肝变期 发病后3 5天消散期 3 5天病变消散后不留纤维瘢痕 机化性肺炎 肺泡内纤维蛋白吸收不完全未及时抗生素5 10 并发脓胸肺外感染 脑膜炎 心包炎等 临床表现 诱因受凉淋雨 疲劳 醉酒 精神剌激 病毒感染史1 寒战 高热 稽留热2 胸痛 3 咳嗽 咳痰 血丝或呈铁锈色 体征急性面容 口角疱疹 气急 紫绀 败血症 脑膜炎症肺部早期 可无异常肺实变典型体征 消散期 湿罗音严重感染可伴发休克 ARDS及神经精神症状自然病程约1 2周使用抗生素 体温在1 3天内恢复正常 并发症 感染性休克 血压降低 四肢厥冷 多汗 心动过速 心律失常胸膜炎脓胸肺脓肿 实验室检查 白细胞计数有10 20 109 L中性粒细胞在80 以上核左移或中毒颗粒痰涂片 培养PCR检测和荧光标记抗体检测重症患者做血培养有胸液者做胸腔抽液培养 X线检查 早期 肺纹理增粗或受累的肺段 肺叶稍模糊典型大叶实变 实变阴影中可见支气管充气征肋膈角有少量胸腔积液征肺炎消散期 炎性浸润逐渐吸收 假空洞 征机化性肺炎 诊断与鉴别诊断 干酪样肺炎其他病原体所致的肺炎急性肺脓肿肺癌其他 与渗出性胸膜炎 肺梗塞与胆囊炎 阑尾炎等鉴别 治疗 一 抗菌药物治疗 青霉素为首选重症 头孢唑啉4 6g d 氟喹诺酮类药物头孢噻肟或头孢曲松 万古霉素疗程 14天 或在退热后3天停药改口服二 支持疗法 卧床休息 营养 鼓励饮水观测生命体征 一般不用退热药重症患者需补液 吸氧 血管活性药物 强心剂等 三 并发症的处理 用适当抗菌药物后 高热一般在24h内消退或下降如体温降而复升或3天后仍未降 考虑有并发症肺外感染如脓胸 心包炎和关节炎其他 混合细菌感染药物热 葡萄球菌肺炎 葡萄球菌急性肺部化脓性感染易患者 糖尿病 血液病 肝病 营养不良 酒精中毒 艾滋病 支气管 肺病患者 病因和发病机制 金葡菌产生各种毒素 溶血毒素 杀白细胞素 肠毒素具有溶血 坏死 杀白细胞 血管痉挛等作用外毒素 溶菌酶 过氧化氢酶 透明质酸酶 纤维蛋白溶解酶 内酰胺酶 凝固酶等院内感染占11 25 耐甲氧西林金葡菌株 MRSA 葡萄球菌 金黄色葡萄球菌表皮葡萄球菌腐生葡萄球菌 病理 吸入性 呈大叶性分布或呈广泛的 融合的支气管肺炎 形成张力性肺气囊肿 气胸或脓气胸 支气管胸膜瘘 可伴发化脓性心包炎 脑膜炎等血源性感染 皮肤感染灶 败血症 肺脓肿 临床表现 症状 高热 寒战 胸痛 脓痰 带血丝重症者早期出现周围循环衰竭 常有伤口 体征 不平行胸部X线 肺段或肺叶实变 呈小叶状浸润 空洞 液气囊腔 脓胸或脓气胸四大X线征象 肺浸润 肺脓肿 肺气囊 脓胸或脓气胸 易变性 实验室检查1 WBC15 25 109 L 高达50 109 L N 90 核左移并有中毒颗粒2 血 痰 胸液 迁徒性病灶培养可为金葡菌 凝固酶阳性3 胸部X线 诊断 全身毒血症状咳嗽 脓血痰白细胞计数增高 中性粒细胞比例增多X线表现痰 胸液 血和肺穿刺物培养 血源性金黄色葡萄球菌肺炎 治疗 早期引流原发病灶选用敏感的抗菌药物 1 耐青霉素酶的半合成青霉素或头孢菌素 苯唑西林钠 氯唑西林 头孢呋辛钠等 2 联合氨基糖苷类 阿米卡星 阿莫西林 氨苄西林与 内酰胺抑制剂组成的复方制剂对产酶金葡菌有效3 对MRSA 应选用万古霉素 替考拉宁等4 疗程6 8周 第三节其他病原体所致肺炎 肺炎支原体肺炎由肺炎支原体引起的呼吸道和肺部的急性炎症占非细菌性肺炎的1 3以上 或各种原因引起的肺炎的10 病因和发病机制 在无细胞培养基上生长的最小微生物之一通过呼吸道传播以儿童及青年人居多 婴儿间质性肺炎应考虑本病病原体通常存在于纤毛上皮之间 不侵入肺实质 通过细胞膜上神经氨酸受体位点 吸附于宿主上皮细胞表面 抑制纤毛活动与破坏上皮细胞其致病性可能与患者对病原体或其代谢产物的过敏反应有关 病理 肺部病变 片状或融合成支气管肺炎或间质性肺炎 细支气管炎肺泡内可含少量渗出液可发生灶性肺不张肺泡壁与间隔有中性粒细胞 单核细胞及浆细胞浸润支气管粘膜充血 上皮细胞肿胀 胞浆空泡形成 有坏死和脱落胸腔可有纤维蛋白渗出和少量渗液 临床表现 症状 乏力 咽痛 头痛 咳嗽 发热 食欲不振 腹泻 肌痛 耳痛等体检 咽部充血 鼓膜炎或中耳炎 颈淋巴结肿大胸部体检无明显体征肺外表现 皮炎 斑丘疹或多形红斑 实验室和其他检查 X线胸片 肺部多形态的浸润影 呈节段性分布 以肺下野为多见血WBC正常或略增高冷凝集试验阳性 1 32血清支原体抗体IgM测定单克隆抗体免疫印迹法 核酸杂交及PCR技术等 诊断与鉴别诊断 临床表现 X线表现 血清学检查与病毒性肺炎 军团菌肺炎鉴别与肺嗜酸性粒细胞浸润症鉴别 治疗 大环内酯类抗生素 如红霉素 是肺炎支原体感染的首选药物 1 红霉素2g d2 罗红霉素0 3g d3 阿奇霉素0 5g d喹诺酮类 左氧氟沙星 加替沙星和莫昔沙星等四环素类疗程为2 3周 思考题 1 何谓社区获得性肺炎 何谓医院获得性肺炎 2 肺炎链球菌肺炎的病理分期及抗生素治疗有何特点 3 试述吸入性和血源性葡萄球菌肺炎的X线的差别 4 肺炎支原体肺炎的抗生素治疗有何特点 5 试述重症肺炎的诊断标准和治疗 END