肺泡灌洗在肺感染性疾病诊断中的应用经验分享.ppt

肺泡灌洗技术在肺部感染性病变诊断中的应用经验分享 烟台毓璜顶医院呼吸内科于鹏飞 主要内容 肺泡灌洗技术简介肺泡灌洗的操作要点检测方法的联合应用病例分享 第一部分肺泡灌洗技术简介 定义 BAL 支气管肺泡灌洗是指通过支气管镜向支气管肺泡内注入生理盐水并进行抽吸 收集肺泡表面液体 诊断性 及清除充填于肺泡内的物质 治疗性 进行炎症与免疫细胞及可溶性物质的检查 达到明确诊断和治疗目的的技术 BALF诊断的应用范围 肺部感染性疾病的诊断间质性肺疾病的诊断和鉴别诊断肺部肿瘤性疾病辅助诊断 BALF检测内容 细胞成分 细胞计数及分类非细胞成分 细胞因子 抗原抗体 病毒 生物标记物 蛋白 核酸 BALF是一种诊断技术手段 可以提供诊断和鉴别诊断的线索 BALF结果的正确解读 需要与临床表现 影像学及其他检测方法相结合 第二部分肺泡灌洗技术操作要点 肺泡灌洗技术专家共识 中华医学会呼吸病学分会根据我国具体情况于2002年制定了 支气管肺泡灌洗液细胞学检查技术规范 草案 为了更充分利用BALF的检测价值 进一步规范支气管肺泡灌洗的操作流程及标本处理 以便更好地指导临床 中华医学会呼吸病学分会感染学组组织专家撰写了 肺部感染性疾病支气管肺泡灌洗病原体检测中国专家共识 肺泡灌洗流程 选择灌洗部位局部麻醉注入盐水回吸收标本送检 怎样做好肺泡灌洗 部位的选择 病变局限者选择病变段 弥漫性病变者选择右肺中叶或左上叶舌段 于活检 刷检前做BALF 要点 对偏外周的病变 应尽量选择接近病变的远端气道进行灌洗 通过精准的阅片或应用EBUS 导航技术可以达到精准灌洗的目的 有关灌洗量的问题 灌洗量的多少可影响标本检测的结果 目前关于灌洗量的多少没有统一标准 对于肺部感染性疾病 要保证查找病原体 又要防止在灌洗过程中感染的扩散 灌洗液37 或室温灭菌生理盐水 一般采用60 120ml的灌洗量 每次20 30ml分次灌洗为宜 如何保证回吸收率 回吸收率在40 50 以上是比较理想的结果 一般不应少于30 使用引流液收集器 25ml 收集BALF液时 每次达到半瓶即清空 避免因负压的原因流失 或者选择大容量的收集器 吸引负压在50 100mmHg之间 根据吸引部位管径的大小调整压力 吸引时建议采用快速点吸 保持管腔不陷闭为宜 选择合适外径的内镜 使其紧密的楔入远端管腔 灌洗液的处理和转运 对于肺部感染性病变来说 灌洗液无需分开 可全部混合送检 灌洗液无需纱布过滤 BALF的GM水平在4 条件下24h内保持稳定 BALF的GM水平在零下20 条件下可以存放11个月保持相对稳定 如果标本在采集后立即送到实验室检测 可在室温下转送 要求送检时间 4h 如果送检时间超过4h 应在4 下保存 可以储存24h 超过24h的标本 不适合再送检 小结 BALF质量控制环节 精准定位远端插入反复灌洗保证液量及时送检 第三部分检测方法的联合应用 BALF相关检测技术 病原学 涂片 细菌培养 真菌培养 抗原 抗体检测 G试验 GM试验 隐球菌荚膜抗原 细菌 病毒抗原核酸检测 TB DNA 病毒核酸 呼吸道病原核酸检测组合液基细胞学 TCT BALF液常规 细胞计数及分类 联合检测技术 刷检 活检 EBUS 导航技术 第四部分病例分享 病例1 男性 57岁 主诉 咳嗽 痰中带血伴低热半月 治疗经过 于当地医院予左氧氟沙星 头孢哌酮舒巴坦抗感染治疗10天 症状无缓解 既往史 2型糖尿病病史 血糖控制不佳 查体 呼吸平稳 双肺呼吸音略低 可闻及散在干湿罗音 胸部CT 2017 9 29 示双肺多发实变及空洞病变 血分析 WBC20 2 109 L CRP95mg L 血清G GM均 结核感染T spot 血清肿瘤标记物 当地多次痰培养未培养出致病菌 初步诊断 侵袭性肺曲霉菌病特点 有高危因素 有症状 有典型影像学表现需要获得微生物学和组织学依据下一步诊疗 支气管镜肺泡灌洗术 结果 支气管镜下表现 双侧支气管腔内见大量白色泡沫样痰 支气管粘膜无水肿充血 管腔通畅 支气管刷片未查到抗酸菌及霉菌 TBLB盲检组织病理示急慢性炎症 BALF液细菌及真菌培养阴性 BALF GM1 04ug ml 临床诊断IPA 应用伏立康唑静滴治疗10天 体温正常 咳嗽减轻 炎症指标下降 改为伏立康唑口服治疗 经验 对于非粒缺IPA患者 其血清GM试验敏感性差 在不能有效获得微生物学和组织病理学依据的情况下 BALF GM对IPA的早期诊断和治疗具有较大的意义 尤其是在非粒缺患者中其敏感性要明显高于血清GM BALF GM除用于诊断 还可用于治疗的监测 治疗1月后 治疗2月后 病例2 男性 68岁 退休工人 主诉 低热 咳嗽2月 右胸痛2天 既往有 类风湿关节炎 病史 长期口服 强的松10mgqd 查体 贫血貌 呼吸平稳 双肺呼吸音略低 未及啰音 辅助检查 血分析WBC11 52 109 L N75 CRP35mg L ESR50mm h 血清G试验 GM试验 隐球菌荚膜多糖抗原 痰培养 1月前曾于外院查抗酸菌弱阳性 经验性抗结核治疗1月 胸部CT示双肺多发斑片及结节影 特点 老年男性 免疫抑制 类风关口服激素 慢性病程 低热 咳嗽 胸痛 肺内病变双肺多发 以斑片 结节影为主 可见支气管充气征 纵隔淋巴结不大 初步诊断 肺炎隐球菌感染 结核 淋巴瘤 下一步 气管镜检查 经皮肺穿刺 结果 经皮肺穿刺病理结果 机化性肺炎支气管镜检查示右下叶背段及基底段管腔内见大量白色泡沫样痰 BALF涂片及支气管刷片未查到抗酸杆菌 BALF液培养 星形奴卡菌 治疗 复方新诺明联合利奈唑胺治疗10天 后续惯复方新诺明口服 治疗2月后 治疗1年后 病例3 女性 58岁 既往体健 咳嗽6周 咳少许白痰 无发热 畏寒 无咯血 无胸闷 气短 查体 呼吸平稳 未闻及啰音 辅助检查 血分析 CRP PCT正常 ESR36mm h 痰查抗酸菌阴性 痰培养未培养出致病菌 T spot弱阳性 血清G试验 GM试验阴性 血清肿瘤标记物正常 胸部CT 左上叶团片影 特点 中年女性 无基础病史 亚急性病程 咳嗽 咳痰 无发热 胸痛 胸部CT示左上肺病变 多种形态并存 初步诊断 肺炎肺结核 真菌感染 下一步 肺泡灌洗 EBUS GS TBLB 结果 BALF 涂片未见抗酸菌 GM TB DNA 呼吸道病原体核酸检测中结核杆菌DNA 细菌培养未培养出致病菌 支气管刷片未查到肿瘤细胞 TBLB病理示慢性肉芽肿性病变 不除外TB 下一步治疗 抗结核治疗 治疗2月后 病例4 男性 65岁 反复咳嗽 咳痰20年 低热20天 既往无高血压 糖尿病史 辅助检查 血分析9 29 109 L CRP56mg L 血清G GM 结核感染T细胞检测 痰查抗酸菌 痰细菌培养未培养出致病菌 胸部CT提示支气管扩张并感染 左肺毁损 结果 BALF GM1 36ug ml BALF细菌培养未培养出致病菌 BALF液查抗酸杆菌阳性 TB DNA 进一步做非结核分枝杆菌菌种鉴定 鸟分枝杆菌 怎么理解BALF GM阳性 慢性肺曲霉菌病 个人BALF体会 选择合适的病人 不要为了检查而检查 选择合适的设备 合适的内镜 联合Probe EBUS VBN ENB 选择恰当的检测方法 多种病原体 多种方法 标本合理的保存并及时送检 检测结果的解读要结合临床 感谢您的聆听 欢迎扫描关注 毓医呼吸 公众号