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肝脏超声诊断学 吉林医药学院附属医院超声心电科副教授周宝华 肝脏的解剖 肝脏的解剖 肝脏的解剖 肝脏正常声像图 正常肝血流 肝静脉 正常肝血流 门静脉 肝血管 肝脏常见疾病的声像图表现 一 肝囊肿肝囊肿系指各种先天性或后天性非寄生虫囊肿 大多数为先天性 可发生任何年龄 囊肿可以单发或多发 大小不一 囊壁较薄 囊腔为单房或多房 内含清亮液体或胆汁 囊肿周围的肝实质可见压迫性萎缩 并发症包括感染 坏死 钙化和出血 声像图表现 1 肝实质内可见单个或数个大小不等的圆形或椭圆形无回声暗区 2 具备典型囊肿的三大特征 1 囊壁薄而光滑 与周围组织境界分明 2 囊内呈无回声 合并感染或出血时可出现散在的细小点状回声 3 囊肿两侧可见侧壁声影 囊肿后壁及后方组织回声增强 3 肝脏外形 囊肿较小且位于肝中央部位时 肝形态 大小无明显变化 大的囊肿或近肝边缘处的囊肿可使肝脏形态不规则 局部膨隆 体积增大 4 深而大的囊肿可使周围血管及胆管呈弧形受压移位 相邻器官可见推压征象 cyst 二 多囊肝为先天性疾病 常有遗传性家族史 常伴有其他脏器的囊肿 约50 伴有多囊肾 囊壁菲薄 囊内含有清亮的液体或胆汁 声像图表现 1 肝实质内布满大小不等的类圆形无回声区 直径数毫米至数厘米不等 囊壁薄而光滑 2 肝组织回声增强 严重者正常的肝组织显示不清 3 肝脏肿大 形态不规则 表面凹凸不平 4 周围脏器如胆囊 右肾可有不同程度的推压 移位现象 5 常合并有多囊肾 三 肝脓肿肝脓肿可分为细菌性和阿巴性两类 声像图表现 1 肝肿大肝体积常有不同程度的增大 主要为脓肿所在的肝叶局限性增大 2 肝脓肿的形态为类圆形 立体感明显 3 肝脓肿图像的演变及分期 l 病程初期 炎症期 病变区因水肿呈不均匀的低至中等回声光团 与周围正常肝组织之间有不规则的低回声带 界限模糊 2 病程中期 脓肿形成期 随着病程的进展 病变区开始坏死 液化 声像图可见病变区呈蜂窝结构 其内可见无回声暗区 暗区内有稀疏光点 当脓液粘稠并含有脱落坏死组织时 常呈不规则的低回声及片状 条索状强回声 类似实质性肿块 肿脓壁较厚 回声强 内壁常不规则 3 病程后期 脓肿吸收期 脓肿体积缩小 液性暗区内出现斑片状或条索样强回声 脓肿壁进一步增厚 4 脓肿后方回声增强 由于脓肿内的变性 液化 坏死 其后方回声增强 5 脓肿可使周围脏器移位或受到挤压 如脓肿靠近肝隔面时 可导致隔升高 四 肝癌肝癌分为原发性和继发性两种 原发性肝癌按组织学分为三型 即肝细胞肝癌 胆管细胞癌及混合型肝癌 病理分为 块状型 直径大于5cm 若大于10cm则为巨块型 结节型 直径小于5cm 呈结节状 小肝癌 直径小于3cm 弥漫型 较少见 为许多小癌结节弥漫分布全肝所致 多伴有肝硬化 继发性肝癌是指来自其它器官系统的转移性癌 一 原发性肝癌的声像图表现 1 直接征象 l 巨块型肝癌肝实质内可见巨大实性肿块 直径在5cm以上 甚至可达10cm以上 呈类圆形或分叶状 边界不规则 外周可有弱回声晕带 一般与肝实质分界清楚 M M 2 结节型肝癌肝实质内可见单个或多个类圆形实质性团块 直径多在3 5cm左右 结节与肝实质分界清楚 外周可伴有低回声声晕 内部回声多为强回声 亦可呈低回声 等回声及混合性回声 3 小肝癌肝实质内可见了类圆形或分叶状团块 直径小于2cm 内部多呈低回声 亦可呈等回声及强回声 4 弥漫型肝癌 肝实质可见弥漫分布的粗大斑片状强回声 分布不均 难以分辨出明确的肿块 肝脏增大 形态失常 边缘凹凸不平 肝深部组织回声明显衰减 肝内血管回声减少 肝静脉变细 扭曲 肝门静脉内可见癌栓的实性回声光团及肝门静脉周围的海绵样变 2 间接征象 l 肝脏大小及形态的改变较小的肿瘤肝脏形态大小无明显改变 较大的肿瘤 肝体积增大 形态失常 肝角变钝 靠近肝包膜处的肿瘤 相应部位肝包膜凸起呈 驼峰征 2 周围血管出现压迫征象表现肿瘤相邻血管呈弧形推移 绕行或管腔变窄 扭曲等 3 肝内胆管扩张位于肝门区的肿瘤常因压迫胆总管而引起肝内胆管扩张 呈平行管征改变 4 推压周围器官常引起右肾 胆囊 隔及胃肠受压移位的改变 5 血管内癌栓以门静脉系统常见 亦可出现在肝静脉 6 淋巴结转移可见肝门部 胰周围及腹膜后大血管旁出现肿大的淋巴结 二 继发性肝癌的声像图表现 1 直接征象 l 继发性肝癌以多发性小结节为多见 常位于肝脏中间部位 2 肿瘤回声呈多样化 1 强回声型此型在转移性肝癌中最多见 癌肿呈均匀的强回声类圆形结节 外周常伴有低回声晕 而形成 靶环征 如果肿瘤中心坏死 液化 在强回声结节中央出现不规则的无回声区 构成 牛眼征 2 低回声型发病率仅次于强回声型 癌肿回声稍低于正常肝组织 瘤体小与正常肝组织分界清楚 3 无回声型本型少见 肝实质内可见散在多个类圆形无回声区 边缘清楚 其后方回声增强 4 钙化型肿块呈强回声 后伴声影 5 弥漫性浸润继发性肝癌也可使整个肝脏弥漫性受累 肝脏的正常均匀回声受到破坏 呈现为广泛的边界不清的异常回声区 2 间接征象 l 肝脏大小及形态的改变较小的肿瘤肝脏形态大小无明显改变 较大的肿瘤 肝体积增大 形态失常 肝角变钝 靠近肝包膜处的肿瘤 相应部位肝包膜凸起呈 驼峰征 2 周围血管出现压迫征象表现肿瘤相邻血管呈弧形推移 绕行或管腔变窄 扭曲等 3 肝内胆管扩张位于肝门区的肿瘤常因压迫胆总管而引起肝内胆管扩张 呈平行管征改变 4 推压周围器官常引起右肾 胆囊 隔及胃肠受压移位的改变 5 血管内癌栓以门静脉系统常见 亦可出现在肝静脉 6 淋巴结转移可见肝门部 胰周围及腹膜后大血管旁出现肿大的淋巴结 卫星灶 五 肝硬化肝硬化是一种慢性进行性肝病 可由一种或多种病因引起 常见的有病毒性肝炎 血吸虫病 酒精中毒 肝淤血 胆汁淤积等 以门脉性肝硬化最常见 病理变化为肝细胞变性 坏死 再生和纤维组织增生 形成假小叶 使肝发生硬变 萎缩并呈结节样改变 出现肝功能受损 肝门静脉高压 腹水等症状 声像图表现 1 肝脏大小和形态的改变早期肝肿大 肝角变钝 晚期肝脏缩小 右叶明显 肝角变锐 形态失常 2 肝脏表面早期肝被膜无明显改变或回声略增强 不光滑 晚期肝表面呈锯齿状或波浪状 凹凸不平 3 肝实质回声肝内回声普遍增强 增粗 分布不均匀 呈粗颗粒状 结节样或网状改变 部分病例可见类圆形低回声区 为再生结节所致 4 管道结构 1 肝静脉血管少而紊乱 管径变窄 走行迁曲 许多小的属支回声消失 2 肝门静脉系统扩张 扭曲 走向失常 肝门静脉主干内径大于14mm 5 胆囊壁增厚 呈双边征 为门静脉高压后 胆囊静脉回流受阻以及低蛋白血症造成的胆囊壁水肿 6 脾脏呈不同程度肿大 脾静脉迂曲扩张 脾门处静脉内径大于5mm 7 腹水 少量腹水时 仅在肝周间隙 肝肾隐窝 膀胧直肠凹或子宫直肠凹见窄小的无回声区 大量腹水时 腹腔内可见大片无回声区 肠管漂浮于液区内 8 侧支循环表现 1 脐旁静脉重新开放表现为肝圆韧带的全程出现管状无回声区 内径大于5mm 2 胃左静脉扩张 迂曲 于肝左叶的后上方可见了迂曲成团的管状结构 内径可达4mm以上 胆囊 腹水 肝脏 胆囊 腹水 肝脏 六 脂肪肝脂肪肝是指各种原因引起的肝细胞内脂肪堆集 是一种较常见的临床现象 发病原因多且复杂 常见的有饮酒 肥胖 糖尿病 营养不良等 声像图表现 1 均匀型 l 肝增大 形态饱满 肝角变钝 2 肝实质回声增强呈密集的细小点状回声 近声场回声较强 远声场呈不同程度的回声递减 3 肝内血管回声明显减少 但走行方向无改变 2 非均匀型 1 肝实质的大部分呈密集细小明亮的点状回声 其间有一处或多处小片状低回声区 为正常或相对正常的肝组织回声 2 肝增大 肝内血管回声减少 3 局限性脂肪肝 1 肝实质的大部为正常回声仅有一处或多处小范围的地图样或片样强回声区 边界清楚 常为楔形或不规则形 无包膜 2 强回声内可见正常血管走行 3 无占位效应 4 肝大小 形态无明显变化 脂肪肝 七 肝血管瘤血管瘤是肝脏最常见良性肿瘤 可发生在任何年龄 女性多于男性 本病系先天性血管发育异常所致 肿瘤多呈类圆形 大小不等 直径数毫米至数厘米 或呈巨块状 可单发或多发 组织学上分毛细血管瘤和海绵状血管瘤两种 前者通常体积较小 后者往往体积较大 肿瘤内部为蜂窝状血窦 周围有纤维被膜包裹 声像图表现 1 强回声型血管瘤 此型多为毛细血管瘤 体积较小 直径为3cm以下 1 肝脏大小形态多为正常 即使肿瘤位于肝边缘处 相应部位的肝脏形态多无明显变化 2 血管瘤多呈类圆形强回声结节 边缘清晰 锐利 与正常肝组织界限分明 有浮雕感 3 肿瘤内部呈细小网络结构 肿瘤外周可见环绕或通入的血管 其后方回声无衰减 2 混和型血管瘤 此型多为海绵状血管瘤 体积较大 l 肝脏体积增大以肿瘤所在肝叶增大为主 肿瘤位于肝边缘时 局部可有轻度的隆起 肝角变钝等 2 肿瘤多呈类圆形 亦可呈分叶状或不规则形 可见明确的边界 瘤体周围常有强回声包绕 3 肿瘤内部为不规则的网络状强回声区及斑片状低回声区 肿瘤后方回声常增强 3 囊性血管瘤 此型少见 l 肝脏大小形态多正常 2 肿瘤呈不规则的无回声区 可见血管直接相通 肿瘤后方回声增强