耳鼻咽喉-头颈外科学(全套课件).ppt

耳鼻咽喉 头颈外科学 耳鼻咽喉科学教研室 1 全国高等医学院校教材 第6版主编田勇泉副主编孙爱华 2 总论 3 第一章绪论耳鼻咽喉科学 otolaryngology 是研究听觉 平衡 嗅觉诸感觉器官与呼吸 吞咽 发音 语言诸运动器官的解剖 生理和疾病现象的一门科学 4 耳鼻咽喉科学的历史与现状 在18 19世纪 欧洲开始出现独立的耳科 鼻科 喉科 咽喉科 耳鼻科及耳鼻颈科为特长的医师及诊所 在20世纪20年代 欧美及世界各地相继建立耳鼻咽喉科 20世纪60年代以后 北美 欧洲和亚洲的工业化国家内 耳鼻咽喉科学正式更名为耳鼻喉 头颈外科 necksurgery otolaryngology head 5 在我国 独立的耳鼻咽喉科出现1911年 近20余年来 才开始进入快速发展时期 耳鼻咽喉科学的范畴与特点 1 范畴 几乎包含了头颈外科的全部內涵 6 特点 耳鼻咽喉局部同全身整体的相对独立与有机联系 1 解剖相沟通 粘膜相移行 粘膜腔相沟通 7 2 生理相关联 如咽喉的吞咽与发音功能是在相互关联 相互配合 协调一致的前提下才能顺利实现 3 病理相影响 如急性鼻炎可并发中耳炎 咽喉炎 8 4 检查有共性 如耳鼻咽喉 气管与食管均需良好照明才能窥视与检查 5 治疗相辅佐 如咽喉管吹张要经鼻腔 后鼻孔填塞要经口咽才能完成 9 耳鼻咽喉科学的进展与展望 1 进展 1 客观测听技术的研究与应用 如听性脑干反应 耳窝电图 40Hz听觉相关电位 耳声发射 听觉P300检查等 10 2 声损伤 遗传性聋 药物性聋发病机制及其分子基础 自身免疫内耳病 必需元素代谢障碍与感音神经性聋 听毛细胞再生与离体耳蜗毛细胞离子通道研究 3 前庭系生理与病理研究 4 变应性鼻炎发病机制研究 11 5 鼻咽癌 喉癌发生发展的分子机制与基因治疗探讨 6 耳蜗植入治疗全聋病人的研究已使成千上万的聋人受益 7 鼻内镜及其功能性鼻窦手术的普遍开展 8 阻塞性睡眠呼吸暂停综合症的研究与腭咽成形术的临床应用 12 9 喉癌功能性切除 颈段气管 食管癌的切除与功能重建等手术提高了临床治愈率 10 侧颅底手术的开展挽救了重症病人的生命 展望 基因工程 导航微创手术 微显微手术等 13 怎样学习与掌握耳鼻咽喉科学 应从局部同整体相对独立与有机联系的观念出发 即从临床医学的整体出发学习耳鼻咽喉科学 再把专业知识融入到临床实践中去 14 第二章耳鼻咽喉 头颈外科检查的基本方法与设备第一节检查者和病人的位置第二节额镜与检查器械第三节耳鼻咽喉 头颈外科诊查治疗综合工作台 15 第三章耳鼻咽喉 头颈外科疾病总论第一节耳鼻咽喉 头颈先天性畸形第二节耳鼻咽喉 头颈感染第三节耳鼻咽喉气管食管异物第四节耳鼻咽喉 头颈肿瘤第五节耳鼻咽喉 头颈变态反应第六节耳鼻咽喉 头颈创伤第七节全身疾病在耳鼻咽喉 头颈的表现 16 第四章耳鼻咽喉 头颈外科临床用药原则与特点及特殊治疗法第一节耳鼻咽喉 头颈外科临床用药原则与特点第二节耳鼻咽喉 头颈外科特殊治疗法第三节内镜技术在耳鼻咽喉 头颈外科的应用第四节立体定向放射技术在耳鼻咽喉 头颈外科的应用 17 思考题 简述几种常见全身疾病在耳鼻咽喉 头颈外科的临床表现特点 18 鼻科学 第二篇 19 第一章鼻的应用解剖及生理学 第一节鼻的应用解剖学鼻 nose 由外鼻 鼻腔和鼻窦三部分构成 20 鼻 鼻窦 鼻腔 外鼻 21 外鼻外鼻由成对的骨和成对或单个的软骨构成 有鼻根 鼻梁 鼻尖 鼻翼 鼻底 鼻小柱和鼻唇沟等 22 23 外鼻 软骨支架 骨支架 鼻外侧软骨 鼻骨 大翼软骨 额骨鼻部 上颌骨额突 鼻外侧软骨 24 皮肤鼻尖及鼻翼处皮肤含较多汗腺和皮脂腺 易发痤疮 酒渣鼻和疖肿 静脉回流解剖特点 难点 面静脉无瓣膜 血液可双向流动 内眦静脉可经上下静脉与海绵窦相通 所以易致海绵窦血栓性静脉炎 25 26 神经运动神经为面神经 感觉神经为三叉神经第一支 眼神经 和第二支 上颌神经 的一些分支 淋巴回流主要汇入下颌下淋巴结和腮腺淋巴结 27 鼻腔鼻腔 包括鼻前庭和固有鼻腔 鼻前庭 前界 前鼻孔 后界 鼻內孔 特征 由皮肤覆盖 并长有鼻毛 且富含皮脂腺和汗腺 故易发生疖肿 疼痛剧烈 因皮肤与软骨连结紧密 28 鼻阈 鼻翼內侧弧形的隆起部 固有鼻腔 由粘膜覆盖 有前 后界及内 外 顶 底四壁 前界 鼻內孔 后界 后鼻孔 29 顶壁 前段 鼻骨和额骨鼻突 中段 筛骨水平板 属颅前窝的一部分 板多筛孔即筛板 其薄而脆 可容嗅区粘膜的嗅丝通过抵达颅内 后段 即蝶窦前壁 30 底壁 即硬腭的鼻腔面 与口腔相隔 前3 4 上颌骨腭突 后1 4 腭骨水平部 31 内侧壁 即鼻中隔 由鼻中隔软骨 筛骨正中板即筛骨垂直板和犁骨组成 利特尔区 Little sarea 是指鼻中隔最前下部的粘膜下血管密集区 该区分别由颈内动脉系统和颈外动脉系统的分支汇聚成血管丛 是鼻出血的好发部位 故又称 易出血区 重点 32 后界为后鼻孔 主要由蝶骨体 上 蝶骨翼突内侧板 外 及腭骨水平部后缘 底 犁骨后缘 内 即左右后鼻孔分界 围绕而成 33 34 35 36 外侧壁 分别由上颌骨 泪骨 下鼻甲骨 筛骨迷路 内壁 腭骨垂直板及蝶骨翼突构成 1 下鼻甲和下鼻道 inferiorturbinate inferiormeatus 下鼻甲骨 是一单独呈水平状卷曲的薄骨 附着于上颌骨内侧壁和腭骨垂直板 37 38 39 鼻泪管 下鼻甲骨上缘中部的泪突与泪骨连接 并与上颌骨额突后面的骨槽共同构成 开口于下鼻道顶端 咽鼓管咽口 距下鼻甲后端1 0 1 5cm 下鼻甲肿胀或肥大等时可直接影响其功能 上颌窦穿刺冲洗的最佳进针位置 下鼻道外侧壁前段近下鼻甲附着处 上颌窦内侧壁的一部分 骨质薄 40 2 中鼻甲和中鼻道 middleturbinate middlemeatus 中鼻甲 为筛窦内侧壁的标志 分前 后两部分 前部 附丽于筛窦顶壁和筛骨水平板交接处的前颅底骨 41 后部 附着在鼻腔外侧壁 纸样板 的后部 即为中鼻甲基板 将筛窦分为前组和后组筛窦 嗅沟 是指以中鼻甲前部下方游离源水平为界 其上方鼻甲与鼻中隔之间的间隙 又称嗅裂 42 总鼻道 是指以中鼻甲前缘游离缘水平以下 鼻甲与鼻中隔之间的不规则腔隙 鼻道窦口复合体 OMC 以筛漏斗为中心的附近区域 包括中鼻甲 钩突 筛泡 半月裂 筛漏斗 以及额窦 前组筛窦和上颌窦的自然开口 这一解剖区域称为OMC 重难点 43 44 45 46 47 3 上鼻甲和上鼻道 superiorturbinate superiormeatus 上鼻甲属筛骨结构 其后端的后上方有蝶筛隐窝 是蝶窦开口所在 后组筛窦开口于上鼻道 48 鼻腔粘膜 1 嗅区粘膜 呈棕黄色 分布在鼻腔顶中部 向下至鼻中隔上部及鼻腔外侧壁上部等嗅裂区域 2 呼吸区粘膜 除嗅区之外的鼻腔粘膜 粘膜下层具有丰富的粘液腺和浆液腺 是鼻分泌物的主要来源之一 49 鼻粘膜血管的特征 1 内皮基膜不连续 2 小动脉壁缺乏弹力层 3 毛细血管与小静脉之间形成海绵状血窦 50 鼻腔血管 1 动脉 筛前动脉眼动脉筛后动脉颈内动脉外侧支 鼻后外侧动脉 蝶腭动脉内侧支 鼻腭动脉 上颌内动脉眶下动脉腭大动脉 51 52 53 其中鼻腭动脉 筛前动脉 筛后动脉 上唇动脉和腭大动脉 在鼻中隔前下部的粘膜下交互吻合 形成动脉丛 参与利特尔区动脉丛的形成 54 2 静脉回流 鼻腔前部静脉后部静脉颈内 外静脉下部静脉上部静脉 眼静脉 海绵窦 55 克氏静脉丛 Kiesselbach splexus 是指鼻中隔前下部的静脉构成静脉丛 鼻咽静脉丛 Woodruff splexus 指老年人鼻道外侧壁后部近鼻咽处有表浅扩张的鼻后侧静脉丛 常是鼻出血的主要来源 56 鼻腔的淋巴 鼻腔前1 3的淋巴汇入耳前淋巴结 腮腺淋巴结 颌下淋巴结 鼻腔后2 3的淋巴汇入咽后淋巴结 颈深淋巴结上群 57 58 59 鼻腔的神经 嗅神经 嗅细胞中枢突汇集成多数嗅丝抵达嗅球 筛前神经眼神经 鼻睫神经筛后神经感觉神经鼻后上外侧支上颌神经 蝶腭神经鼻后上内侧支岩深神经 属交感神经 植物神经岩浅大神经 属副交感神经 60 61 62 63 鼻窦鼻窦左右成对 共4对 主要在出生后发育 依照窦口引流的位置和方向以及各个鼻窦的位置 将鼻窦分为两组 重点 64 蝶筛隐窝 上鼻道 蝶窦 后组筛窦 额窦 上颌窦 后组鼻窦 中鼻道 前组筛窦 前组鼻窦 鼻窦 65 66 1 上颌窦 maxillarysinus 是4个鼻窦中最大者 平均容积为13ml 有5个壁 前壁 中央薄而凹陷 为尖牙窝 其上距眶下缘之下12mm处有眶下孔 有眶下血管及神经通过 67 后外壁 与翼腭窝和颞下窝相邻 又近翼内肌 内侧壁 即鼻腔外侧壁的下部 在相当于中鼻道后部 有一裂口 名 上颌窦裂孔 maxillaryhiatus 68 上界 为与筛窦连接的上颌窦顶壁 下界 为下鼻甲附着处 前界 下鼻甲的泪突和泪骨下端 后界 腭骨垂直板 上颌窦自然窦口直经平均为2 8mm 鼻内镜鼻窦手术中使用反张钳扩大自然窦口时 69 不可过分向前 以免损伤鼻泪管 也不宜超过骨性窦口的上界 以免损伤纸样板 上壁 眼眶的底壁 底壁 即牙槽突 70 71 2 筛窦 ethmoidsinus 又称筛迷路 ethmoidlabyrinth 筛窦气房视其发育程度不同而异 从4 17到18 30个不等 72 外侧壁 即眼眶内侧壁 由泪骨和纸样板构成 纸样板与上缘额骨结合处为额筛缝 相当于筛顶水平 有筛前和筛后动脉经此进入筛窦 内侧壁 即鼻腔外侧壁上部 附有上鼻甲和中鼻甲 73 顶壁 筛顶上方即为颅前窝 下壁 中鼻道外侧壁结构 如筛泡等 前壁 由额骨筛切迹 鼻骨嵴和上额骨额突构成 后壁 即蝶筛板 与蝶窦毗邻 74 后组筛窦以中鼻甲基板为其前界 与视神经管 颈内动脉 蝶窦等毗邻 手术时要注意勿损伤视神经或颈内动脉 75 3 额窦 frontalsinus 位于额骨内板和外板之间 左右各一 额窦开口于额底 经鼻额管引流至额隐窝 4 蝶窦 sphenoidsinus 居蝶骨体內 各壁毗邻关系复杂 是手术最危险的区域 76 鼻窦的血管 鼻后外侧动脉动脉上颌牙槽后动脉眶下动脉上颌窦 静脉 蝶腭静脉筛后动脉筛前动脉动脉眶上动脉筛窦 鼻后外侧动脉静脉 硬脑膜的嗅球 额叶的静脉丛 筛前 后静脉 77 额窦 动脉 由筛前 眶下和鼻后外侧等动脉供应 静脉 主要回流入筛静脉 蝶窦 动脉 由颈外动脉的咽升动脉 上颌动脉咽支和蝶腭动脉的小分支等供应 静脉 流入蝶腭静脉 并有静脉与海绵窦相通 78 鼻窦的淋巴 可能汇入咽后淋巴结和颈深淋巴结上群 鼻窦的感觉神经 均由三叉神经第1 第2支主司 79 第二节鼻的生理学鼻腔生理学 1 呼吸功能2 嗅觉功能3 发声共鸣功能4 反射功能5 鼻粘膜腺体分泌功能 80 6 鼻粘膜的免疫功能7 鼻粘膜的吸收功能8 排泄泪液功能9 生理调节功能 鼻窦生理学 鼻窦具有鼻腔的一些生理功能外 还有减轻头颅重量 维持平衡的功能 81 82 83 思考题 1 什么是鼻易出血区 2 窦口鼻道复合体是指什么 84 第二章鼻及鼻窦的检查 85 耳鼻咽喉检查所需的基本设备耳鼻咽喉科检查室一般应配有检查台 光源 额镜 头灯以及常用的检查器械如前鼻镜 耳镜 枪状镊 压舌板 音叉等 86 另外在治疗台上可放置常用药品 如有3 双氧水 1 麻黄碱生理盐水 1 丁卡因 4 硼酸酒精等 戴镜 对光时须注意 1 保持瞳孔 镜孔 反光焦点和检查部位成一直线 2 单眼视 但另眼不闭 87 88 89 90 91 第一节外鼻及鼻腔检查1病史询问 病史 如主诉 现病史 既往史 家族史和个人史 92 受检者体位 正坐 腰靠检查椅背 上身稍前两手置膝上 腰直 头正 2外鼻检查法 如观察外鼻的形态 颜色 活动等 有时需触诊及注意病人有无开放性鼻音或闭塞性鼻音 93 3鼻腔检查法 徒手检查法鼻前庭检查法前鼻镜检查法后鼻镜检查法 94 95 96 第二节鼻窦检查鼻窦位置深在而隐蔽 常规前鼻镜和后鼻镜检查 配合体位引流 上颌窦穿刺 X线平片 CT及MRI等 可以直接或间接发现许多病变 97 98 第三节鼻腔及鼻窦内镜检查1鼻腔内镜检查法 2鼻窦内镜检查法 99 第四节鼻功能检查一 呼吸功能检查法 1鼻测压 2鼻声反射测量 二 嗅觉检查法 1简易法 2嗅域检查法 100 101 102 第五节鼻腔及鼻窦影像学检查法1 X线检查法 如鼻颏位 即华特位 鼻额位或枕额位 即柯德威尔位 等 2 计算机线断层摄影术 CT 3 影像导航系统简介 103 104 第三章鼻的症状学 105 第一节鼻阻塞第二节鼻音第三节鼻漏第四节嗅觉障碍第五节鼻源性头痛第六节鼻出血 106 鼻阻塞鼻阻塞 nasalobstruction 是鼻及鼻窦疾病的常见症状 也可见于某些全身疾病 鼻阻塞可表现为间歇性 交替性 阵发性 进行性或持续性 可为单侧 也可为双侧 107 1 间歇性 或阵发性 特点 鼻阻塞时轻时重 时有时消者 疾病 变应性鼻炎 血管运动性鼻炎 2 交替性 特点 左右交替性鼻塞 侧卧时下侧鼻塞较重 非卧位时有的是受鼻甲周期影响所致 疾病 急性鼻炎 慢性单纯性鼻炎 3 持续性新生儿 可见于先天性后鼻孔闭锁 108 儿童 多见于腺样体肥大 双侧鼻塞 鼻腔异物 肿瘤 单侧 成人 1 肥厚性鼻炎 双 鼻息肉 单 双 药物性鼻炎 萎缩性鼻炎 2 鼻中隔畸形 单 双 3 鼻腔肿瘤 单 4 全身因素所致鼻阻塞也不少见 如内分泌功能紊乱 甲状腺功能减退 糖尿病 青春期鼻粘膜腺体功能旺盛 全身血管舒缩失调 以及服用降压药等都可以引起鼻阻塞 109 鼻音 110 鼻漏鼻漏 rhinorrhea 是鼻部疾病常见症状之一 又称鼻液溢 流鼻涕 系指鼻内有分泌物外溢 由于原因不同 分泌物的性质也各异 分述如下 111 1 水样鼻漏 特点 分泌物稀薄 透明如清水样 疾病 急性鼻炎早期和变应性鼻炎发作期 脑脊液鼻漏亦呈水样 但流量大 无粘性 含葡萄糖量 30mg 多见于先天性骨缺损 筛板 骨折及手术外伤等 112 2 粘液性鼻漏 特点 分泌物粘稠 呈半透明状 含多量粘蛋白 疾病 见于慢性鼻炎 寒冷季节 3 粘脓性鼻漏 特点 分泌物粘稠 混有不透明脓性成分 疾病 急性鼻炎恢复期 慢性鼻炎 鼻窦炎 113 4 脓性鼻漏 特点 分泌物为黄绿色 不透明 粘性差并有臭味 疾病 鼻窦炎 鼻腔异物 5 血性鼻漏 特点 分泌物中带有血液 呈红色或铁锈色 是少量出血的表现 疾病 见于鼻及鼻窦炎症 外伤 异物 结石 肿瘤等 114 嗅觉障碍一 临床常见的嗅觉障碍有3种 1 嗅觉减退 又称嗅觉不足 嗅敏感度降低 多可恢复 2 嗅觉消失 对某个或某些嗅素或全部嗅素丧失 多难恢复 115 3 嗅觉异常 1 嗅觉过敏 2 嗅觉倒错 3 错嗅 4 幻嗅 116 二 嗅觉障碍按原因可分为下列三种类型 1 呼吸性嗅觉减退和失嗅2 感觉性嗅觉减退和失嗅3 嗅觉官能症 117 1 呼吸性嗅觉减退和失嗅1 阻塞性 由于鼻阻塞 使携带嗅素的气流受阻 达不到嗅区所致 消除病因后多能恢复 2 非阻塞性 鼻腔无阻塞 但呼吸气流方向改变 不经嗅区所致 如鼻中隔穿孔 气管切开 全喉切除术后 118 2 感觉性嗅觉减退和失嗅多因嗅粘膜 嗅神经及其末梢的病变或受病变侵犯使不能感受嗅觉所致 可分为末梢性和中枢性两种 119 1 末梢性 如萎缩性鼻炎 中毒性鼻炎 有害气体损伤 老年退变等 2 中枢性 又称为颅内型 多为颅底骨折 嗅沟脑血管疾病等所致 120 3 嗅觉官能症多因嗅中枢及嗅球受刺激或变性所致 121 鼻源性头痛 鼻源性头痛系指鼻腔 鼻窦病变引起的头痛 特点 1 一般都有鼻部病变 如鼻塞 脓涕等 多在窦内脓性分泌物排出后缓解 2 多为深部顿痛或隐痛 122 3 无搏动性 4 白天较重 卧床休息时减轻 5 头痛常有一定的部位和时间 6 底头弯腰 引起鼻粘膜充血时则头痛加重 7 鼻粘膜收缩麻醉后减轻 123 124 鼻出血鼻出血分为局部原因和全身原因 局部原因有 1 外伤2 肿瘤3 炎症全身原因有循环系统疾病 风湿热 血液疾病 尿毒症 维生素缺乏 内分泌失调 遗传性毛细血管扩张症等 125 思考题 鼻漏的性质有哪几种 126 第五章鼻外伤 127 鼻骨骨折特点 1 鼻骨上部厚而窄 下部薄而宽 2 暴力的方向 大小决定鼻骨骨折类型 3 常伴有鼻中隔外伤 128 病因 鼻骨骨折多由直接暴力引起 临床表现 受伤立即 鼻梁下陷或歪斜 鼻出血 疼痛 数小时 软组织肿胀或血肿 数天后 肿胀消退 畸形出现 129 检查 视 外鼻软组织有皮下淤血或裂伤 触 触痛 骨移位或骨摩檫感 X线 鼻骨拍片 鼻镜检查 鼻中隔偏曲 血肿等 130 诊断 结合病史 临床检查所见 多可做出诊断 鼻骨正侧位X线平片或CT有助于判断鼻骨骨折的位置 131 治疗 原则 止血 止痛 清创缝合 预防感染及鼻骨复位 132 注意 1 鼻骨骨折应在外伤后的2 3h内处理 此时组织尚未肿胀 2 鼻骨复位术宜在10d内进行 一般不宜超过10d 以免发生畸形愈合 133 1 闭合性鼻骨骨折 1 非错位性骨折 一般不需复位 2 错位性骨折 一般需尽快复位 a 闭合式复位法 b 开放式复位法 134 2 开放性鼻骨骨折 立即手术复位 争取一期完成清创缝合与鼻骨骨折复位等 135 鼻骨骨折复位要求 1 移位者 必复位 2 整形和恢复功能的双重要求 3 伴有鼻中隔血肿和脓肿处理 血肿 尽早手术清除 脓肿 立即切开排脓 136 137 鼻窦骨折 鼻窦骨折 筛窦骨折 额窦骨折 138 额窦骨折病因 多由意外事故所致 如车祸等 额窦及上颌窦发生率高 139 病理 粉碎型骨折 凹陷型骨折 粉碎型骨折 线型骨折 凹陷型骨折 线型骨折 凹陷型骨折 线型骨折 鼻额管骨折 前壁骨折 粉碎型骨折 后壁骨折 额窦骨折 140 额窦骨折若按伤情的演变过程可分为 早 中 晚期三个阶段 1 早期 额部皮肤损伤程度不一 可有挫伤 淤血 撕裂 皮下血肿 额部凹陷等 窦内可积血 额窦后壁损伤可发生硬脑膜血肿 脑脊液鼻漏 141 2 中期 受伤一周后可因伤处感染引起额窦炎 额骨骨髓炎 颅内并发症 3 晚期 可出现额部凹陷性畸形 142 临床表现 1 出血 2 畸形 3 功能障碍 4 感染 143 额窦骨折多合并颅脑外伤 1 鼻部症状 多有鼻出血 鼻额部肿胀或凹陷 2 眼部症状 视力障碍 眶上缘后移 眼球向下移位 结膜下出血 泪液外溢 144 3 随伤势轻重可有脑震荡 硬脑膜外或硬脑膜下血肿等脑神经外科的症状 如头痛 恶心 呕吐及神志改变 4 中期合并感染者可有发热 畏寒 血象增高 145 5 额窦骨折较为复杂 常与鼻额筛眶复合体骨折同时存在 如合并筛窦骨折 可表现 眼部或鼻根部肿胀 鼻腔上部出血 内眦距增宽或塌陷畸形 6 额窦后壁损伤致脑脊液鼻漏 外伤时骨板与硬脑膜同时破裂 则发生脑脊液鼻漏 146 脑脊液鼻漏可在受伤时立即发生 也可为迟发性及在伤后经过一段潜伏期才发生 1 前鼻孔流出的无色液体若干燥后不呈痂状者 应考虑到脑脊液鼻漏 2 在低头用力 压迫颈内静脉等情况下 流量增多即提示为脑脊液鼻漏存在 147 3 疑脑脊液鼻漏可作葡萄糖定量分析即葡萄糖含量须在30mg 以上 4 瘘口定位 采用鼻内镜检查或CT造影 脑脊液鼻漏治疗多用保守疗法治愈 降低颅内压预防感染等 如无效可手术修补 148 诊断 结合病史 症状和体征 以及局部检查 多可诊断 149 1 外伤病史 2 外观额部畸形 3 触诊额窦前壁骨折 4 头部侧位片或鼻额位拍片可显示骨折部位 必要时可行CT扫描 150 治疗 额窦骨折常合并颅脑外伤 需急诊处理 总的处理原则是 重建鼻额管通道 恢复额窦功能 151 具体措施有 a 止血 b 清创 c 整复 d 抗感染 152 1 单纯性线型骨折 1 吸出鼻内血块 保持鼻额管通畅 即用1 麻黄素滴鼻剂滴鼻 2 预防抗感染 3 开放性骨折即皮肤裂开者 清创缝合 取出异物 153 2 前壁凹陷型和粉碎型骨折骨折 1 局麻下沿眶上缘作切口 从额窦底部插入弯形止血钳将凹陷的前壁挑起 缝合切口 2 抗感染 预防窦内感染治疗 3 复杂性 开放性 前壁凹陷骨折 154 4 后壁单纯性线型骨折 若无硬脑膜外血肿则处理原则与前壁单纯性线型骨折相同 5 后壁凹陷型和粉碎型骨折骨折 多伴有硬脑膜外血肿 可请脑外科施行开颅止血手术 155 6 额窦腔的处理 1 原则是隔绝窦腔与颅内的交通 防止鼻源性颅内感染 2 保持额部外观 预防畸形 感染 156 3 常用额窦填充清除术 a 复位额窦后壁骨板 b 除净窦腔粘膜 c 取自体腹部脂肪填充窦腔 d 最后复位额窦前壁骨板 157 筛窦骨折临床表现 筛窦骨折多合并其它颅脑外伤 1 鼻根部扁平宽大 内眦间距40mm以上 2 Marcus Gunn瞳孔 3 视力严重减退 4 脑脊液鼻漏 5 鼻额角变锐等 158 诊断 1 外伤后病侧视力严重下降 Marcus Gunn瞳孔 视神经管骨折 2 Rhese位X线平片若发现视神经孔周围模糊 即怀疑骨折 轴位有助于视神经管骨折的部位及眶内病变 159 治疗 视神经管骨折所致的视力下降 应做视神经管减压 160 思考题 试述鼻骨骨折的处理原则 161 第六章外鼻炎症性疾病 162 第一节鼻前庭炎病因 1 鼻腔分泌物的刺激 如急或慢性鼻炎 鼻窦炎等 2 长期接触有害粉尘 3 用手指挖鼻继发细菌感染 163 临床表现 可为单或双侧 以鼻前庭外侧部为重 急性期 症状 鼻内孔微痛 局部皮肤红肿 体征 触痛 重则糜烂并有痂皮 164 慢性期 症状 发痒 干躁 有异物伴灼热感 体征 触痛 局部皮肤增厚 且鼻毛因脱落而减少 165 诊断 依据临床表现即可确诊 治疗 1 治疗原发疾病 如鼻腔 鼻窦的疾病 2 局部涂药和抗感染治疗 166 急性期 用温热生理盐水或硼酸液热湿敷 配合外用抗生素软膏 或做理疗 慢性期 用3 过氧化氢溶液清除痂皮和脓液 再擦抗生素软膏 167 第二节鼻疖鼻疖 furuncleofnose 是鼻前庭或鼻尖部的毛囊 皮脂腺或汗腺的局限性化脓性炎症 168 致病菌 主要为金黄色葡萄球菌 病因 1 挖鼻 拔鼻毛使鼻前庭皮肤损伤所致 2 继发于鼻前庭炎 3 机体抵抗力底时 如糖尿病者 169 临床表现 1 疼痛剧烈 2 局部红肿热痛 呈局限性隆起 或伴低热和全身不适 3 颌下或颏下淋巴结肿大 有压痛 4 病程约1周 疖肿成熟后自行破潰排出脓栓而愈 170 诊断与鉴别诊断 1 诊断 依据临床表现 2 鉴别诊断 a 鼻前庭炎 b 鼻部丹毒 c 鼻前庭皲裂 d 鼻前脓疱疮 171 并发症 1 鼻翼或鼻尖部软骨膜炎 2 颊部及上唇蜂窝织炎 3 眼蜂窝织炎 4 海绵窦血栓性静脉炎 鼻疖最严重的颅内合并症 172 治疗 1 疖未成熟者 局部外敷10 鱼石脂软膏等 同时全身使用抗生素 2 疖已成熟者 适当吸脓排脓 切忌挤压 173 3 疖破潰后 局部清洁消毒 促进引流 破口涂抗生素软膏 4 合并海绵窦感染者 必须给予足量的抗生素 及时请有关科室会诊 协助治疗 174 思考题 鼻疖的处理原则是什么 175 第七章鼻腔炎症性疾病 176 第一节急性鼻炎急性鼻炎 acuterhinitis 是由病毒感染引起的鼻粘膜急性炎症性疾病 四季均可发病 冬季多见 177 病因 飞沫处在某种不利因素病毒 人体 鼻部感染 直接接触或食入 全身因素局部因素 鼻病毒 流感和副流感病毒等 178 1 局部因素 1 鼻部慢性疾病2 邻近部位的疾病妨碍了鼻腔通气引流 影响鼻腔生理功能 致使病原体在鼻腔内得以生长繁殖 179 2 全身因素 1 受凉 过度劳累 营养不良 2 烟酒过度 3 其它全身慢性疾病 心 肝 肾 影响了全身的新陈代谢的正常过程 造成鼻粘膜免疫功能下降 即纤毛运动障碍 SIgA减少等 180 病理 病理 末期 急性期 初期 恢复期 181 1 2天 鼻粘膜血管痉挛 腺体分泌减少 4 5天 粘膜中血管和淋巴管迅速扩张 粘膜充血水肿 腺体及杯状细胞分泌增加 初期 急性期 182 粘液中单核细胞及吞噬细胞浸润 并渗出于粘膜表面 加上上皮细胞和纤毛的坏死脱落 上皮新生 粘膜逐渐恢复正常 恢复期 末期 183 临床表现 一 早期 症状几小时或1 2d 鼻内干燥 灼热感或异物感且痒 打喷嚏 全身不适 检查鼻粘膜干燥 184 二 急性期 症状 1 鼻塞 2 水样鼻漏 3 嗅觉减退 4 闭塞性鼻音 检查 鼻粘膜呈弥漫性充血 肿胀 鼻腔内充满水样或粘液性分泌物 185 三 末期 症状 粘脓性鼻漏 不易擤出 检查 鼻腔内充满粘液脓性分泌物 四 恢复期 各种症状逐渐减轻以致消失 整个病程经历7 10天 186 并发症 鼻窦炎 急性中耳炎 急性咽炎 喉炎 气管炎及支气管炎 鼻前庭炎 187 鉴别诊断 流感 变应性鼻炎 血管运动性鼻炎 急性传染病 鼻白喉 188 预防 1 增强机体抵抗力 2 避免传染 189 治疗 以支持和对症治疗为主 同时注意预防并发症 190 1 全身治疗 多饮水 清淡饮食 疏通大便 注意休息 1 发汗 早期用可以减轻症状 缩短病程 如生姜 白糖 2 中成药 抗病毒口服液中联强效银翘片等 3 全身应用抗生素 合并细菌感染或可疑并发症时用 191 2 局部治疗 1 血管收缩剂滴鼻 如1 小儿用0 5 麻黄素生理盐水 必通等 2 穴位针刺 如迎香 鼻通穴 192 第二节慢性鼻炎慢性鼻炎 chronicrhinitis 是一种常见的鼻粘膜和粘膜下层的慢性炎症 通常括慢性单纯性鼻炎和慢性肥厚性鼻炎 后者多由前者发展 转化而来 慢性鼻炎以鼻粘膜肿胀 分泌物增多 反复发作或持续为特征 193 病因 一 局部因素 1 急性鼻炎反复发作或治疗不彻底 可转化慢性鼻炎 这是重要的致病原因 194 2 由于邻近器官病灶长期刺激和影响的结果 如慢性扁桃体炎 慢性鼻窦炎 3 医源性 鼻腔用药不当或为时过久 如长期滴用滴鼻药 195 二 职业及环境因素 长期吸入污染的空气 如水泥 煤炭 鼻粘膜受到理化因子的刺激和损害 可造成慢性鼻炎 196 三 全身因素 1 某些慢性疾病 引起鼻粘膜血管长期淤血或反射性充血 2 营养不良 3 内分泌失调 4 烟酒嗜好或长期过度疲劳 5 另外 细菌和病毒与本病的病因学关系 目前尝有争议 197 慢性鼻炎 慢性单纯性鼻炎 慢性肥厚性鼻炎 临床类型 198 一 慢性单纯性鼻炎 病理 慢性单纯性鼻炎是基于鼻腔血管的神经调节功能紊乱 使副交感神经兴奋占优势 交感神经呈相对抑制状态 而致血管扩张 腺体分泌增加 形成一种以粘膜肿胀 分泌物增多为特点的慢性炎症 199 症状 一 鼻塞 特点 1 间歇性 白天或运动时鼻塞减轻 夜间 静坐或寒冷时加重 2 交替性 侧卧位时 居下侧的鼻腔阻塞 上侧鼻腔通气良好 3 单侧性 200 二 多涕 常为粘液性 继发感染时出现脓性分泌物 201 检查 一 鼻粘膜肿胀 以下鼻甲最为突出 用药收缩良好 二 鼻腔内有较粘稠的粘性分泌物 多聚集于鼻腔底部 下鼻道或总鼻道 202 治疗 原则 根除病因 恢复鼻腔通气功能 排出分泌物 一 全身治疗 1 消除致病因素 锻炼身体 2 鼻炎片 霍胆丸等 203 二 局部治疗 1 1 麻黄素 5 弱蛋白银交替滴鼻 2 0 5 普鲁卡因作下鼻甲前端粘膜内封闭或穴位封闭 隔日一次 5次为一疗程 204 二 慢性肥厚性鼻炎 病理 慢性肥厚性鼻炎是以鼻粘膜 粘膜下层 甚至骨质的局限性或弥漫性增生肥厚为特点的鼻腔慢性炎症 205 症状 一 多为持续性鼻塞 双侧性 有闭塞性鼻音 嗅觉可减退 二 鼻涕呈粘液性或粘脓性 不多 不易擤出 三 若下鼻甲后端肥大 压迫咽鼓管口可出现症状 206 检查 一 鼻粘膜肥厚 增生 用药不易收缩 二 鼻腔底部或下鼻道内有粘液或粘脓性分泌物 207 治疗 一 下鼻甲粘膜尚能部分收缩者 1 下鼻甲粘膜下硬化剂注射 50 G S 80 甘油 1毫升 每周一次 2 冷冻疗法 3 激光疗法 CO2 YAG 粘膜下照射 4 微波 208 二 下鼻甲粘膜不能收缩者 手术疗法 1 粘膜肥厚者 作下鼻甲粘膜部分切除术 原则上不 1 3 2 骨性肥大者 作下鼻甲粘 骨膜下切除术 209 210 211 单纯性鼻炎与肥厚性鼻炎鉴别要点 212 萎缩性鼻炎萎缩性鼻炎 atrophicrhinitis 是一种发展缓慢的常见的鼻腔疾病 女性青年患此病较多 特征 鼻粘膜萎缩 嗅觉减退直至消失 鼻腔内结痂形成 213 病因 目前尚不十分清楚 可分为原发性和继发性 病因 继发性 原发性 214 一 原发性 过去认为此病的发生与植物神经功能失调 内分泌紊乱 某些特殊细菌感染 如臭鼻菌 营养不良 如VitA B2 D E缺乏 遗传因素有关 学说虽多 但无定论 近年随着免疫学的发展 发现萎缩性鼻炎患者大多有免疫功能紊乱 215 二 继发性 此类病因基本明确 可由很多局部因素引起 1 鼻腔疾病 如肥厚性鼻炎因结缔组织过度增生 影响鼻粘膜血液供应有关 或因鼻腔脓性分泌物的长期刺激 216 2 环境因素 长期生活于空气污染或多粉尘的有害环境 鼻粘膜受损而继发萎缩 3 鼻腔放疗后 或手术损伤过多的鼻粘膜 4 特殊传染病 如鼻梅毒 结核对鼻粘膜的损害 往往出现鼻粘膜糜烂 结痂等 217 病理 1 鼻粘膜呈慢性炎症改变 上皮变薄 纤毛脱落 细胞变形 逐渐变为鳞状上皮 218 2 后期 粘膜及鼻部血管发生闭塞性动脉内膜炎导致血循环障碍 影响局部营养 粘膜下固有层呈纤维化 腺体及杯状细胞萎缩 从而使鼻粘膜干燥 纤毛消失 分泌物干结成痂 3 重者骨质萎缩 尤以下甲为甚 219 症状 1 鼻咽干燥感 由于腺体萎缩 分泌物减少 2 鼻出血 粘膜干燥 或用力擤鼻 或干痂脱落出血 3 鼻塞 脓痂堵塞鼻腔致通气障碍 多因鼻腔神经萎缩 感觉迟钝 产生主观性误觉鼻塞 220 4 嗅觉减退 由于嗅觉细胞萎缩 嗅觉减退或消失 5 头痛 头晕 由于鼻腔宽大吸气时冷空气刺激或脓痂堵塞鼻窦开口继发鼻窦炎所致 6 恶臭 因臭鼻杆菌感染 脓痂中蛋白质腐败分解产生 多为他觉性 三臭之一 221 检查 1 鞍鼻 即鼻梁宽而平 因自幼发病影响鼻部发育 2 鼻腔检查 鼻腔粘膜干燥 鼻甲缩小 尤以下鼻甲为甚 鼻腔宽大 大量灰绿色脓痂充塞其内 3 咽喉部粘膜可有同样改变 萎缩病变向下发展所致 222 诊断 萎缩性鼻炎因具有较特殊的症状与体征 故诊断较易 但需注意与晚期梅毒 鼻结核相鉴别 223 治疗 目前尚无特殊治疗 多采用局部和全身综合治疗 原则 清除鼻腔 湿润粘膜 抗菌消炎和防腐除臭以达到改善和消除症状的目的 224 1 全身治疗 维生素疗法 一般认为维生素A有保护粘膜上皮及增强结缔组织抗感染的能力 1 VitA5万 10万ui m有保护粘膜上皮作用或口服鱼肝油2粒t i d 2 VitB210mgt i d 有促进组织细胞代谢的作用 225 3 菸酸50 100mgt i d 饭前半小时口服 4 胎盘组织液2mli m 有增强病变组织的收和再生能力和激发局部免疫功能等作用 226 2 局部治疗 1 鼻腔冲洗 简单 经济 有效 无菌温热生理盐水冲洗 或自行吸入经口吐出 2 滴鼻药 可选用滋润粘膜软化痂皮和抗菌消炎的药物 复方樟脑薄荷油 10 清鱼肝油 50 蜂蜜 液体石蜡 1 S M 能抑制杆菌生长 50 葡萄糖 能刺激腺体分泌增加 1 新斯的明 可使粘膜血管扩张 227 3 手术 对久治无效者可试行手术治疗 主要目的是减少鼻腔通气流量 防止鼻腔水分蒸发 粘膜干燥和结痂形成 228 1 鼻腔外侧壁内移手术 有一定疗效 2 鼻腔粘膜下埋藏术 充填自体骨或库藏骨 可机化不脱落 且疗效较持久 而硅胶等日久多被排出 3 鼻前孔关闭或缩窄术 前者一年来后症状可消失 远期疗效尚待继续观察 229 思考题 试述单纯性鼻炎与肥厚性鼻炎的鉴别诊断及治疗的不同点 230 第八章变应性鼻炎 231 变应性鼻炎变应性鼻炎 allergicrhinitis 为机体对某些变应原 亦称过敏原 敏感性增高而呈现以鼻腔粘膜病变为主的免疫反应 近年来发病率有增加倾向 临床上有常年性发作和季节性发作二型 我国以前者居多 可发生于任何年龄 但多见于青少年 232 病因 两个条件 1 特应性个体 2 变应原刺激 233 1 外因性 1 吸入变应原 这是引起本病发生的最常见方式 引起本病季节性发作的多为花粉所致 常年性者则有室尘 动物皮毛 以及某些工业粉尘 如面粉 棉花 烟草 甲醛等 2 食入变应原 儿童对食物过敏者较成人多见 常见者如牛奶 鸡蛋 鱼虾 豆类及某些药物磺胺等 3 直接的变应原 如化妆品 肥皂 油漆等 234 2 内因性 细菌及其毒素 如慢性扁桃体炎 龋齿等 少见 外因性 属1型变态反应 多见 内因性 属3或4型变态反应 235 发病机理 变应原 机体 产生IgE 与介质细胞表面受体结合 肥大细胞 嗜碱细胞 使机体致敏变应原再次攻击 变应原与IgE桥连 使IgE受体结构发生变异 激发生化反应 介质细胞脱颗粒 分泌物中出现嗜酸性白细胞 嗜酸性白细胞趋化因子增加 嗜酸性白细胞浸润使交感神经 活性增高 兴奋胆碱能神经 释放介质 刺激感觉神经末梢 鼻痒 喷嚏 释放乙酰胆碱血管扩张 通透性增高 血浆渗出 组织间隙水肿腺体分泌增加 粘膜水肿 鼻塞 嗅觉减退涕多 236 症状 由于病人接触变应原的久暂 接触数量的多少以及当时病人的机体反应状况的不同 症状可轻可重 237 1 常年性变应性鼻炎的典型症状 1 阵发性发作 如阵发性喷嚏连续性发作 2 鼻痒和连续喷嚏 少则一次几个 多则几十个 3 水样鼻漏 量多 4 鼻阻塞和嗅觉减退 238 2 季节性变应性鼻炎 其症状比常年性的重 而且多在花粉季节发生 鼻部症状多呈持续性 尚有眼痒 咽喉 气管发痒 咳嗽等 239 检查 1 常年性 在发作期 鼻粘膜苍白水肿 以下鼻甲为甚 鼻腔内有较多水样或稀薄粘性鼻涕 2 季节性 鼻粘膜呈高度显著水肿 240 诊断 三个典型症状 主要依靠病史 症状和检查所见 病史中需询问家族过敏史和过去史 分泌物涂片 嗜酸性白细胞增多 病原性诊断 用变应原作皮肤试验 特应性个体皮肤试验多呈阳性 241 治疗 1 特异性治疗 免疫疗法 BGTE 即避 忌 替 移 避 避开一切可疑或已明确的致敏原 忌 忌服或忌用一切可疑或已知的致敏食物和药物 242 替 用作用相同或相似而又不致敏的食物和药物来代替那些可能或明知致敏的食物或药物 移 将致敏原从患者的生活环境中移走 或患者移出不利的生活环境 243 特异性脱敏疗法 将分子克隆技术制备 变应原制成脱敏制剂 如大佛水 使机体获得对相应变应原的免疫性 快速免疫疗法 即将免疫治疗用的变应原短期集中注射 244 2 非特异性治疗 1 非特异性治疗 亦称组织胺脱敏疗法 由极低浓度逐渐增量注射使机体对组织胺产生耐受性 2 抗组织胺药物治疗 息斯敏 得敏功 仙牧敏 立复汀 色甘酸钠 肥大细胞稳定剂 245 3 激素疗法 肾上腺皮质激素类药物可增加血管张力降低其通透性 并有抗过敏作用 如伯克钠 倍氯米松200 400ug 日雾疗 4 冷冻疗法 液氮冷冻两侧鼻丘 可减少神经末梢的敏感性 246 5 手术疗法 对常年性发作者行筛前神经切断术 翼管神经切除术 可使鼻内胆碱能神经末梢兴奋性消失 并可鼻粘膜的反应性 6 中医疗法 辛芩颗粒 抗过敏汤内服 7 5 硝酸银灌注 涂檫 8 滴鼻药 1 Ephedrine 0 5 Cordisone 247 思考题 试述变应性鼻炎的诊断及治疗方法 248 第九章鼻息肉 249 鼻息肉为成年人常见鼻病 好发于筛窦 病因 现趋于多因素病因学说 250 1 变态反应 由于 型 速发型 和 型 抗原抗体复合物型 鼻变态反应多次反复发生 在组胺等化学介质作用下 局部小血管通透性增高 血浆渗出增加 使得鼻粘膜极度水肿 组织间隙明显扩张和积液 受重力作用逐渐下垂而形成息肉 251 2 慢性炎症 慢性鼻炎 鼻窦炎的脓性分泌物的长期刺激致使鼻粘膜内发生血栓性静脉炎及淋巴回流障碍 加之小血管运动神经调节障碍 因而小血管扩张 通透性增高 发生组织水肿形成息肉 252 鼻息肉病 1 有鼻息肉前期手术及术后复发史 2 糖皮质激素类治疗有效 3 息肉样变粘膜与正常粘膜无明显分界线 4 双侧鼻 鼻窦粘膜广泛炎症反应和息肉样变性 累及多个鼻窦 5 组织学以嗜酸性粒细胞浸润为主 253 病理 为高度水肿的疏松结缔组织 组织间隙扩大 光镜下可见嗜酸性细胞浆细胞肥大细胞 可分为三型 1 水肿型 居多 2 纤维型3 血管型 254 临床表现 鼻息肉好发于双侧筛窦 中鼻甲和中鼻道 单侧者较少 小的息肉可无症状 增大时可出现 1 持续性鼻塞 2 嗅觉减退 3 闭塞性鼻音 4 睡眠时打鼾 其程度视息肉大小和部位而异 因常合并鼻窦炎 鼻分泌物较多 255 检查 1 鼻镜检查可见一个或多个表面光滑 灰色或淡红色如荔枝肉状半透明肿物 触之感觉柔软 不痛 可移动 不易出血 多发性鼻息肉 多来源于筛窦 后鼻孔息肉 多来源于上颌窦 2 蛙鼻 巨大的息肉可致外鼻增宽且饱满形似蛙腹 256 诊断 诊断中需与鼻腔恶性肿瘤相鉴别 1 对于40岁以上 多次就诊 复发或易出血的病人尤当注意 2 可疑者需施行新生物活检 以明确诊断 257 鉴别诊断 1 鼻腔内翻性乳头状瘤 外形类似多发性鼻息肉 表面粗糙不平 其病理特点 上皮细胞呈乳头状倒生 向基底膜方向呈内翻性生长 多发生于一侧鼻腔内 手术时易出血 术后易复发 并可有恶变 2 鼻腔恶性肿瘤 258 治疗 治疗原则 一是手术摘除息肉以解除鼻塞 二是针对病因进行治疗 三是激光或微波 259 1 类固醇激素疗法 适用于初发鼻息肉 堵塞总鼻道的大体积息肉 术前常规用药 鼻息肉术后 1 局部 辅舒良2 全身 260 2 手术摘除 适应症 1 药物治疗无效者 2 合并多发及 或 复发性鼻窦炎者 3 术后广泛复发者 261 262 思考题 简述鼻息肉的综合疗法 263 第十章鼻中隔疾病 264 鼻中隔偏曲鼻中隔偏曲 deviationofnasalseptum 鼻中隔完全居中者较少 只有当鼻中隔向一侧或两侧偏曲或局部有突起并引起鼻腔功能障碍或产生症状时 鼻塞为主要症状 方可诊断为鼻中隔偏曲 265 266 病因 1 外伤 2 发育障碍 鼻中隔的骨和软骨发育不均衡 267 病理 鼻中隔 C S 型偏曲 高位 低位 棘突或距状突 鼻中隔一部分呈尖锐骨刺样突起者 嵴突 呈条状山嵴样突起 268 临床表现 症状 1 鼻塞 为主要症状 为持续性 C 单侧 S 双侧 2 鼻出血 常有症状 突起表面粘膜菲薄 受理化因素刺激致该处粘膜干燥 易出血 3 头痛 同侧头痛 压迫神经所致 用麻药或减充血剂的减轻 4 邻近器官症状 妨碍鼻窦引流致鼻塞等 269 检查 偏曲位置 形状 高低 前后 类型 治疗 手术 是清除鼻中隔偏曲唯一有效的治疗方法 方法 1 鼻中隔粘膜下切除术 2 鼻中隔矫正术 270 思考题 试述鼻中隔偏曲手术治疗的适应症 271 第十一章A 鼻出血 272 鼻出血 鼻腔疾病常见症状之一 多见 某些全身性疾病 鼻腔邻近器官病变的症状之一 273 特点 1 鼻出血多为单侧性 极少为双侧性 2 可为间歇反复出血 亦可呈持续性出血 3 出血量多少不等 轻者 鼻涕带血 重者 大量出血致休克 反复 导致贫血 274 4 出血部位 大量在鼻中隔前下方易出血区 利特尔动脉丛 儿童 几乎全部发生在易出血区 青年 多见于易出血区 中老年 多见于鼻腔后部 鼻 鼻咽静脉丛 过去认为 鼻中隔后部动脉 现在发现 275 病因 大致可分为局部和全身病因两类 局部病因 1 外伤鼻和鼻窦外伤 多损伤筛前动脉 出血较剧 鼻或鼻窦手术损伤 经鼻插管损伤鼻粘膜血管 挖鼻 用力擤鼻 剧烈喷嚏 鼻腔异物损伤鼻粘膜 276 2 鼻腔和鼻窦炎症非特异性 特异性炎症 粘膜病变损伤血管 3 鼻中隔病变各型偏曲 糜烂 溃疡 穿孔 出血常见原因 4 肿瘤恶性肿瘤溃烂出血 特点 早期 反复少量 晚期 大量 277 全身病因凡可引起动脉压或静脉压增高 凝血功能障碍或血管张力改变的全身性疾病均可发生鼻出血 1 急性发热性传染病 如出血热 伤寒等 鼻粘膜剧烈充血 肿胀 发干 278 2 血管疾病 如高血压 充血性心力衰竭等 动脉性出血 来势凶猛 搏动 3 血液病 1 凝血机制异常 如血友病 且多伴有全身其他部位的出血 2 血小板量或质异常 如血小板减少性紫癜 再生障碍性贫血 279 4 营养障碍或维生素缺乏 如维生素C K P或钙缺乏 CRP能降低毛细血管脆性 K与凝血酶原形成有关 5 肝 肾等慢性疾病和风湿热等 肝功能损害 凝血障碍 肝脏疾病可影响到凝血酶原和纤维蛋白原的合成 尿毒症 易致小血管损伤 280 6 中毒 磷 汞 砷 苯等化学物质 可破坏造血系统功能 7 遗传性出血性毛细血管扩张症常有家族史 8 内分泌失调 女性青春发育期的月经期 代偿性月经 经绝期或妊娠的最后三个月 可能系毛细血管脆性增加之故 281 诊断或处理步骤一 了解病史1 简询出血原因 举例 高血压鼻出血 鼻腔后段出血 流入咽部 2 出血时间 速度 量判断 3 何侧鼻腔先出血 282 二 查明出血部位1 清除凝血块或擤净 从首先出血的一侧寻找出血点 2 1 麻黄素液棉片收缩鼻腔 哪块棉片有血迹 283 三 估计出血量1 病人讲述量大约多少 举例 碗 痰盂 2 询问口渴 头晕情况 3 观察面色 测血压 听心率 284 注意 1 出血剧者 先止血 后检查 2 休克时 出血常自止 不可误认为已愈 3 高血压者出血过多 血压下降 不可误认为血压正常 失血500ml 头昏 口渴 乏力 失血500 1000ml 血压下降 出冷汗 胸闷 285 四 判定出血原因1 详询病史 既往鼻出血史 慢性病史 个人史 2 进行必要的检查 查血常规 鼻CT等 肝功能 以确定病因 选择治疗 特发性鼻出血占33 8 151例中 286 治疗急诊 首先安慰病人 使之镇静 消除紧张和恐惧 287 一 一般处理1 取坐位或半卧位 疑有休克者取平卧低头位 2 勿将血液咽下 以免刺激胃部引起呕吐 举例 同一而论 3 必要时给予镇静剂 288 二 止血方法1 简易止血方法 手指捏鼻翼 冰袋敷前额 棉片塞鼻腔 2 烧灼法 理化法 适用于反复少量出血且能找到固定出血点者 289 1 药物烧灼法 30 50 硝酸银 2 电灼法 烧灼力强 易造成粘膜溃疡 现已少用 3 激光止血 使出血点组织血管封闭或凝血 似电焊 4 微波止血 5 冷冻止血 液氮 196C 290 3 填塞法用于出血较剧 渗血面较大或出血部位不明者 1 可吸收物填塞 明胶止血海绵 止血绫 止血纱布等 2 不可吸收性物填塞 膨胀止血海绵 3 鼻腔纱条填塞 较常用的有效止血方法 291 292 293 目的 在于直接压迫出血部位 使破损血管闭合 适用于出血较剧且出血部位尚不明确者 材料 凡士林纱条 碘仿纱条 方法 面授 294 注意事项 1 填塞物留置时间为24h 48h 碘仿纱条为3 5日 2 抗生素应用 以防感染 4 后鼻孔填塞 用于鼻腔后段出血 鼻腔填塞无效者 材料 选择合适锥形纱球 凡士林纱条 方法 简述 295 4 手术治疗 用于上述方法仍不能止血者 1 血管结扎术 多用严重外伤 中鼻甲下缘平面以下出血者 可考虑结扎上颌动脉或颈外动脉 中鼻甲下缘平面以上出血者 结扎筛前动脉 鼻中隔前部出血者 结扎上唇动脉 296 2 动脉栓塞法 介入疗法 颈外动脉 颌内动脉 副作用 偏瘫 失语 3 鼻中隔粘骨膜下剥离术 鼻中隔前部反复出血者 4 鼻中隔植皮成形术 适用于遗传性出血性毛细血管扩张症 297 三 全身治疗和其他处理1 镇静剂应用 安定针 精神紧张 反复出血者常有益 2 止血剂 止血敏 立止血 氨甲环酸 迅刻等 3 维生素补充 维生素C K4 P等 298 注意事项 1 填塞物不宜超过3天 最多不能超过6天 2 用适宜抗生素 3 先撤除鼻腔纱条 后撤除纱球 5 气囊止血 面授 4 手术治疗 用于上述方法仍不能止血者 1 血管结扎术 多用严重外伤 中鼻甲下缘平面以下出血者 可考虑结扎上颌动脉或颈外动脉 中鼻甲下缘平面以上出血者 结扎筛前动脉 鼻中隔前部出血者 结扎上唇动脉 2 动脉栓塞法 介入疗法 颈外动脉 颌内动脉 副作用 偏瘫 失语 3 鼻中隔粘骨膜下剥离术 鼻中隔前部反复出血者 4 鼻中隔植皮成形术 适用于遗传性出血性毛细血管扩张症 三 全身治疗和其他处理1 镇静剂应用 安定针 精神紧张 反复出血者常有益 2 止血剂 止血敏 立止血 氨甲环酸 迅刻等 3 维生素补充 维生素C K4 P等 4 其他处理 1 贫血 纠正贫血 2 休克 抗休克治疗 必要时给予输血 3 对症处理 高血压 降压 4 心理治疗 消除顾虑 求得信任 安全感 5 注意事项 1 重者 住院治疗 2 注意失血量 观察贫血 休克情况 3 病因治疗 高血压者 降压 鼻中隔偏曲 手术 4 鼻腔填塞后注意观察患者血氧分压 要求 1 掌握鼻出血的常见原因及常用的局部止血方法 2 熟悉鼻出血的处理步骤 3 了解鼻出血的全身治疗和其他处理 思考题 1 试述鼻出血的局部和全身原因 2 鼻出血的止血方法有哪些 3 对症处理 高血压 降压 4 心理治疗 消除顾虑 求得信任 安全感 5 注意事项 1 重者 住院治疗 2 注意失血量 观察贫血 休克情况 3 病因治疗 高血压者 降压 鼻中隔偏曲 手术 4 鼻腔填塞后注意观察患者血氧分压 要求 1 掌握鼻出血的常见原因及常用的局部止血方法 2 熟悉鼻出血的处理步骤 3 了解鼻出血的全身治疗和其他处理 思考题 1 试述鼻出血的局部和全身原因 2 鼻出血的止血方法有哪些 4 其他处理 1 贫血 纠正贫血 2 休克 抗休克治疗 必要时给予输血 3 对症处理 高血压 降压 4 心理治疗 消除顾虑 求得信任 安全感 299 5 注意事项 1 重者 住院治疗 2 注意失血量 观察贫血 休克情况 3 病因治疗 高血压者 降压 鼻中隔偏曲 手术 4 鼻腔填塞后注意观察患者血氧分压 300 思考题 试述鼻出血的局部和全身原因 处理原则和简易止血法 301 第十二章 鼻腔及鼻窦异物 302 鼻异物 鼻异物 内源性 外源性 植物性 动物性 非生物性 303 病因 儿童玩耍时将异物塞入鼻孔内 2 热带地区 水蛭和昆虫 鼻内 意外事故 工矿爆破伤 电锯伤 战伤等 医源性异物 遗留在鼻腔或鼻窦内 304 病理 过程 异物 鼻腔感染 炎性渗出物 鼻石 305 临床表现 视异物性质 大小 形状 所在部位 刺激性强弱和滞留时间的长短而表现不同的症状 306 症状 一 局部症状 1 鼻阻塞 单侧多见 2 鼻漏 a流粘脓性或脓性鼻涕 b有臭味 二 全身症状 贫血 长期鼻出血所致 307 体征 1 异物存留 2 鼻腔内有分泌物潴留 3 鼻粘膜充血肿胀 4 异物压迫过久 肉芽组织形成 5 邻近部位的炎性反应 308 石块 木块和铁锈类异物常带有泥土 有引起破伤风的可能 应予注意 因工伤误伤和战伤引起者 除面部有外伤外 其他临床表现则要视异物性质 大小 所在位置和滞留时间而不同 309 诊断 1 单侧脓性鼻漏或脓血性鼻漏且伴恶臭者 2 检查所见 鼻腔内有异物存留 3 鼻腔外异物的定位 对碎石 木块以及金属类异物应行包括下颌骨在内的正位和侧位的头颅线拍片定位 必要时行CT检查定位 310 治疗 根据异物大小 形状 部位和性质的不同 采用不同的取出方法 311 注意 体位 仰位头低位 器械的选择 用头端是钩状或环状的器械 适用于圆形异物 动物性异物 须先用 丁卡因麻醉鼻腔后 再用镊子夹取 4 对在鼻腔以外部位的异物明确定位后 选择相应的手术进路和方法 312 313 思考题 鼻腔异物的典型症状和处理原则是什么 314 第十三章鼻窦炎性疾病 315 鼻窦炎 是指鼻窦粘膜的化脓性炎症 为鼻科常见的疾病 慢性者居多 前组鼻窦发病率最高 其中上颌窦最常见 鼻窦炎可发生于一或双侧 可限于一窦或多窦 如一侧各窦均发病 则为 全组鼻窦炎 316 解剖特点 窦口小 粘膜连续 各窦口毗邻 各窦自身特点及窦口的位置不同 3