甲状腺疾病治疗中的TSH控制.ppt

谈谈TSH的临床管理 无锡市中医医院内分泌科胡源 甲状腺的位置和形态 位置 位于颈前部 棕红色 呈 H 形 重约20 30克 外有被膜 组成 两个侧叶和一个峡部组成 贴于喉和气管的侧面 甲状腺的组织结构和功能 组成 滤泡细胞和滤泡旁细胞功能 主要分泌甲状腺素促进机体物质代谢和能量代谢以及机体的生长发育 提高神经系统的兴奋性 下丘脑 垂体 甲状腺轴 促甲状腺激素 TSH 是由腺垂体分泌的激素 腺垂体分泌TSH 一方面受下丘脑分泌的促甲状腺激素释放激素 TRH 的促进性影响 另一方面又受到甲状腺激素反馈性的抑制性影响 甲状腺激素的贮存 释放 1 以胶质形式贮存在腺泡腔内 贮量大 2 由上皮细胞吞饮 溶酶体蛋白水解酶将其水解 T3 T4入血 人血清 T451 142nmol L T31 2 3 4nmol L T3活性 T4 甲状腺激素的运输 代谢 3 运输 99 与血浆蛋白结合运输 贮库 1 游离形式 发挥生物学作用 4 代谢T4半衰期7天 T3半衰期1 5天 20 肝降解小肠粪便 80 外周组织T4T3 rT3 肾可降解少量T3 T4 脱碘酶 甲状腺功能的调节 一 下丘脑腺垂体甲状腺 轴 门脉1 TRHTSHT3 T4 腺体增生脑脊液2 寒冷NE神经元TRH 3 应激GHRIH生长抑素TRH TSH 二 甲状腺激素的反馈调节T3T4 腺垂体产生抑制性蛋白并使腺垂体对TRH反应性 TSH分泌 甲状腺的自身调节 碘调节 a 外源碘微增T3 T4合成有所增加 b 过量碘 10mmol L 产生抗甲状腺聚碘作用 wolff chaikoff效应 c 碘再增T3 T4合成 高碘适应 d 血碘不足增强甲状腺聚碘及T3 T4合成 腺体增生 血清甲状腺激素测定 TT4TT3FT3FT4 甲状腺素 T4 全部由甲状腺合成三碘甲状腺原氨酸 T3 20 直接来自甲状腺 80 在外周组织中由T4而来 T3是甲状腺激素在组织实现生物作用的活性形式 循环中的T4仅有0 02 为游离状态 FT4 循环中的T3约0 3 为游离状态 FT3 结合型甲状腺激素是激素的储存和运输形式 游离型甲状腺激素是甲状腺激素的活性部分 直接反应甲状腺的功能状态 血清甲状腺激素测定 TT4TT3FT3FT4 正常成人血清TT464 154nmol L正常成人血清TT31 2 2 9nmol L正常成人血清FT49 25pmol L正常成人血清FT32 1 5 4pmol L不同方法及实验室测定结果差异较大 各地 各实验室应建立自己的参考值范围 目前大多数临床实验室测定的FT4和FT3所采用的方法并非直接测定游离激素 测定结果在某种程度上仍受甲状腺激素结合蛋白浓度的影响 称为 游离激素估计值 血清促甲状腺激素 TSH 测定 TSH的正常参考值范围0 3 5 0mU L转换为对数后呈正态分布经严格筛选的甲状腺功能正常志愿者0 4 2 5mU L我国大样本 前瞻性研究1 0 1 9mU L是TSH的最安全范围 血清促甲状腺激素 TSH 测定 各实验室如何确定TSH的正常值范围 美国临床生化学会 NACB 120名经严格筛选的正常人 1 甲状腺自身抗体阴性 2 无甲状腺疾病的个人史和家族史 3 未触及甲状腺肿 4 未服用除雌激素外的药物当地碘营养状态 TSH测定的临床应用 诊断甲亢和甲减 sTSH是首选指标 诊断亚临床甲状腺功能异常 亚临床甲亢 亚临床甲减 监测原发性甲减L T4替代治疗TSH目标值0 2 2 0mU L老年人TSH目标值0 5 3 0mU L 监测分化型甲状腺癌L T4抑制治疗基于肿瘤复发危险度和TSH抑制治疗副作用风险制定个体化的TSH目标值 对甲状腺功能正常的病态综合征 ESS 0 02 10mU L 中枢性甲减 垂体性和下丘脑性 FT4低TSH正常或轻度增高 应怀疑中枢性甲减 不适当TSH分泌综合征 垂体TSH瘤和甲状腺激素抵抗综合征 的诊断甲状腺激素水平升高 TSH正常或增高 甲状腺自身抗体测定 甲状腺过氧化物酶抗体 TPOAb TPOAb是以前的甲状腺微粒体抗体 TMAb 的主要成分 是一组针对不同抗原决定簇的多克隆抗体 以IgG为主 主要用于诊断自身免疫性甲状腺疾病 TPOAb对于甲状腺细胞具有细胞毒性作用 引起甲状腺功能低下 传统的不敏感的 半定量的TMAb测定已被淘汰 甲状腺过氧化物酶抗体 TPOAb TPOAb的临床应用 诊断自身免疫性甲状腺疾病 自身免疫性甲状腺炎 Graves病 TPOAb阳性是干扰素 IL 2或锂治疗期间出现甲减的危险因素 TPOAb阳性是胺碘酮治疗期间出现甲功异常的危险因素 TPOAb阳性是Down综合征患者出现甲减的危险因素 TPOAb阳性是妊娠期间出现甲功异常或产后甲状腺炎的危险因素 TPOAb阳性是流产和体外受精失败的危险因素 甲状腺球蛋白抗体 TgAb TgAb是一组针对甲状腺球蛋白 Tg 不同抗原决定簇的多克隆抗体 以IgG为主 也有IgA和IgM抗体 一般认为TgAb对甲状腺无损伤作用 甲状腺球蛋白抗体 TgAb TgAb测定的临床作用 自身免疫性甲状腺疾病的诊断 分化型甲状腺癌 血清TgAb测定主要作用为血清Tg测定的辅助检查 血清中存在低水平的TgAb可干扰Tg的测定 Tg测定要同时测定TgAb TSH受体抗体 TRAb TRAb阳性提示存在针对TSH受体的自身抗体 但是不能说明该抗体具有什么功能 Graves病患者存在TRAb一般视为TSAb 甲状腺刺激抗体 TSAb 甲亢甲状腺刺激阻断抗体 TSBAb 甲减个别自身免疫性甲状腺疾病患者可以出现TSAb和TSBAb交替出现的现象 临床表现甲亢和甲减的交替变化 TSH受体抗体 TRAb TRAb测定的临床应用 初发Graves病60 90 阳性 甲功正常的Graves眼病可以阳性 预测抗甲状腺药物治疗后复发TRAb阳性预测复发的特异性和敏感性约为50 对于有Graves病或病史的妊娠妇女 有助于预测胎儿或新生儿甲亢发生的可能性 甲状腺功能减退症TSH控制目标 治疗目标 临床甲减症状和体征消失 TSH TT4 FT4维持在正常范围内 TSH 3 0mU L中枢性甲减治疗目标 TT4 FT4维持在正常范围内 亚临床甲减 患病率4 10 美国4 8 5 中国0 91 6 05 随年龄增长 女性多见 60岁的妇女中患病率可达20 一般不具有特异症状和体征亚临床甲减的危害 1 血脂异常及其导致的动脉粥样硬化 2 发展为临床甲减 3 妊娠亚临床甲减对后代智力的影响 亚临床甲减TSH控制目标 治疗问题ATAAACETSH 10mU LL T4治疗TSH4 10mU L不进行L T4治疗 定期监测TSH变化 妊娠期的一些情况 雌激素刺激下 肝脏的甲状腺素结合球蛋白 TBG 增高 导致TT4浓度增加 所有TT4这一指标在妊娠期不能反映真实甲状腺激素确切水平 HCG增加 其 亚单位与TSH相似 具有刺激甲状腺作用 是TSH水平下限较非妊娠平均降低0 4mIU L 20 孕妇课降至0 1mIU L以下 这一般发生在妊娠8 14周 妊娠10 12周是最低点 妊娠早期FT4较前升高10 15 母体对胎儿的免疫耐受作用 甲状腺自身抗体在妊娠时滴度逐渐下降 降幅为50 作用 分娩后回升 产后6个月恢复妊娠前水平 妊娠期的一些情况 诊断妊娠期甲状腺功能异常 本单位或地区需要建立妊娠早 中 晚期特异的血清甲状腺功能指标参考值 推荐级别A 妊娠期临床甲减诊断标准 血清TSH 妊娠期参考值的上限 且血清FT410mIU L 无论有无FT4降低 都可诊断临床甲减 按照临床甲减处理 临床甲减 我国患病率1 患者生育能力减低 妊娠期母体甲减与妊娠高血压 胎盘剥离 自发性流产 胎儿窘迫 早产以及低出生体重儿有关 妊娠时期临床甲减TSH控制目标 妊娠早期 0 1 2 5mIU L妊娠中期 0 2 3 0mIU L妊娠晚期 0 3 3 0mIU L已患临床甲减的妇女计划妊娠 需要将血清TSH控制在 2 5mIU L水平后妊娠 推荐级别B ATA制定 妊娠时期临床甲减用药指导a 妊娠期临床甲减一旦确诊 立即开始治疗 起始剂量50 100ug d 根据耐受程度增加剂量 尽快达标 合并心脏疾病者可缓慢增加剂量 对于严重临床甲减的患者 在开始治疗的数天内给予2倍替代剂量 使甲状腺外的T4池尽快恢复正常 妊娠临床甲减的完全替代剂量可达2 0 2 4ug kg d 妊娠临床甲减选择L T4治疗 不给予T3或者干甲状腺片治疗 推荐级别A 妊娠时期临床甲减用药指导b 临床甲减妇女怀孕后L T4替代剂量需要增加25 30 根据血清TSH治疗目标及时调整剂量 妊娠期临床甲减监测频度 妊娠前半期 20周前 每4周一次 妊娠后半期 20周后 每6周一次 产后L T4剂量应降至孕前水平 并需要在产后6周复查 调整剂量 妊娠时期亚临床甲减治疗原则 妊娠期妇女亚临床甲减增加不良妊娠结局和活动神经智力发育损害的风险 但是由于循证医学的证据不足 对于TPOAb阴性的亚临床甲减妊娠妇女 指南既不反对 也不推荐给予L T4治疗 推荐级别I 对于TPOAb阳性的亚临床甲减妊娠妇女 推荐给予L T4治疗 推荐级别B 妊娠期亚临床甲减的治疗方法 治疗目标和监测频度与临床甲减相同 推荐级别B 妊娠时期TPOAb阳性治疗原则 单纯性低甲状腺素血症增加不良妊娠结局和活动神经智力发育损害的证据不足 不常规推荐L T4治疗 推荐级别C 甲功正常的甲状腺自身抗体阳性妇女 妊娠期间要定期监测TSH 前半期4 6周检测1次 在妊娠26 32周应至少检测1次 如果TSH超过妊娠特异的参考范围 应该给予治疗 推荐级别B 甲状腺功能亢进症TSH控制目标 治疗中监测甲状腺激素水平 但不能以TSH作为治疗目标 TSH变化滞后于甲状腺激素水平4 6周 阻断 替代治疗法 block replaceregimens 在提高缓解率方面尚未得到循证医学证实停药时甲状腺缩小及TSAb阴性者 缓解率高 相反缓解率低 复发多发生在停药3 6个月内 治疗中有甲减或甲状腺增大 可加用甲状腺素 谢谢