泌尿系统疾病病人护理-李晓芬.ppt

内科护理学 泌尿外科李晓芬 供护理 涉外护理 助产等专业使用 2016年8月28日 第5章泌尿系统疾病病人的护理 泌尿系统由肾 输尿管 膀胱 尿道及有关的血管和神经组成 主要功能是生成尿液 排泄代谢产物 调节水 电解质和酸碱平衡 维持机体内环境稳定 肾单位是肾脏的基本功能单位 由肾小体及与之相连的肾小管组成 肾小体由肾小球及肾小囊构成 肾小球具有滤过功能 肾小管具有重吸收功能 分泌排泄功能 浓缩稀释功能 肾可产生多种激素 如肾素 前列腺素 红细胞生成激素等 肾又是许多激素如甲状腺激素 抗利尿激素 降钙素等的重要靶器官和降解促胃液素 胰岛素 胰高血糖素等的主要场所 尿在肾脏形成后 经输尿管送入膀胱暂时贮存 当尿在膀胱中积聚到一定量时 通过神经反射引起膀胱收缩 尿道括约肌松弛 使尿排出体外 感染 自身免疫反应 血管病变 代谢异常 遗传性疾病 药物 毒素 创伤 肿瘤 结石及导致肾血流量减少等因素 均可引起泌尿系统疾病和造成肾脏的损害 第一节泌尿系统疾病病人常见症状的护理 一 肾性水肿 一 概述肾性水肿 renaledema 是指由肾脏疾病引起的人体组织间隙有过多的液体积聚使组织肿胀 是肾小球疾病最常见的症状 分为 肾炎性水肿 肾小球滤过率下降而肾小管的重吸收功能正常 导致 球 管失衡 引起水 钠潴留而水肿 肾病性水肿 大量蛋白尿使血浆蛋白过低 血浆胶体渗透压降低 导致液体从血管内进入组织间隙而产生水肿 二 护理评估1 病因 原发性肾脏疾病 继发于高血压 糖尿病 过敏性紫癜 系统性红斑狼疮等肾脏损害 2 临床表现 1 肾炎性水肿 水肿常从组织疏松处如眼睑和颜面开始 严重者波及全身 常伴血压升高 2 肾病性水肿 水肿较重 多从下肢开始 无高血压及循环淤血表现 3 伴随症状 三 主要护理诊断及合作性问题体液过多 四 护理措施1 一般护理 休息 限制水和钠盐的摄入 保持病区环境清洁 定期空气消毒 合理提供高生物效价蛋白质 低蛋白质饮食给予足够热量和维生素 2 皮肤护理 保持皮肤清洁 床铺 衣裤干燥 平整 柔软 卧床者经常变换体位 眼睑面部水肿者 高枕卧位 阴囊水肿者 用吊带托起 避免皮肤损伤 慎用热水袋 严重水肿者避免肌内注射 宜用静脉给药 3 用药护理 利尿剂 糖皮质激素 环磷酰胺等免疫抑制剂4 病情观察 观察水肿的分布 部位 特点 程度及消长等 观察生命征 特别注意血压变化 及有无心 脑脏器损害表现等 二 尿路刺激征 一 概述尿路刺激征 又称膀胱刺激征 是指因膀胱颈或三角区受到炎症或理化因素刺激发生膀胱痉挛 引起的尿频 尿急 尿痛和排尿不尽感等 二 护理评估1 病因最常见于尿路感染 也可见于其他泌尿系疾病 常见诱因有导尿 尿路器械检查 劳累等 2 临床表现 尿频 尿急 尿痛 伴发症状有发热 腰痛 肉眼血尿等 检查可有肾区压痛 叩击痛 膀胱区及各输尿管点压痛等 三 主要护理诊断及合作性问题排尿异常 尿频 尿急 尿痛 四 护理措施1 一般护理 急性发作期间卧床休息 鼓励患者多饮水 勤排尿 热水袋热敷下腹部 勤换内裤 勤洗会阴部 导尿 留置尿管时 必须严格遵守无菌原则 正确留取尿标本和中段尿培养标本 及时送检 2 用药护理 按时 按量 按疗程服药 注意观察治疗效果及不良反应 给予碳酸氢钠口服以碱化尿液 减轻尿路刺激征 尿路刺激征明显者予以阿托品 普鲁苯辛等治疗 3 病情观察排尿情况 体温和伴随症状的变化 有无器官功能损害表现 三 其他症状 一 肾性高血压肾性高血压 renalhypertension 是指由于肾实质性疾病 肾动脉狭窄或堵塞所致的血压升高 持久血压升高 是导致肾功能进一步损害的重要因素 根据发病机制分为 容量依赖型高血压 因水钠潴留引起 肾素依赖型 因肾素 血管紧张素 醛固酮系统被激活引起 根据病因分为 肾实质性高血压 肾性高血压的最常见原因 主要由急性或慢性肾小球肾炎 慢性肾盂肾炎 慢性肾衰竭等引起 肾血管性高血压 主要由肾动脉狭窄或堵塞引起 二 尿量异常尿量异常 abnormalanointofurine 是指24小时排尿量过多或过少 包括多尿 少尿和无尿 正常人24小时尿量为1000 2000ml 多尿 hyperdiuresis 指24小时尿量超过2500ml 少尿 oliguresis 是指24小时尿量少于400ml 无尿 anuresis 是指24小时尿量不足100ml 三 蛋白尿蛋白尿 albuminuria 是指尿蛋白量超过150mg d 尿蛋白定性阳性 正常人尿蛋白含量低 尿蛋白定性为阴性 如尿蛋白含量超过3 5g d称大量蛋白尿 蛋白尿最常见于肾小球器质性疾病引起肾小球滤过膜通透性增加所致的肾小球性蛋白尿 尿蛋白排出量较多 2g d 四 血尿血尿 hematuria 分为肉眼血尿 尿外观呈血样或洗肉水样 和镜下血尿 新鲜尿沉渣每高倍视野红细胞 3个或1h尿红细胞计数超过10万 血尿常见于泌尿系统疾病 如肾小球肾炎 肾盂肾炎 泌尿系统结石 结核 肿瘤等 肾小球病变引起的血尿 多为无痛性 全程性血尿 五 肾区疼痛及肾绞痛肾区疼痛是指单侧或双侧肾区持续或间歇性胀痛 隐痛 压痛和叩击痛 多见于肾脏或周围组织炎症 肾肿瘤等 肾绞痛的特点为肾区疼痛突然发作 向同侧下腹 外阴及大腿内侧放射 常伴有血尿 疼痛剧烈时出现恶心 呕吐 大汗淋漓 面色苍白 甚至引起休克 主要由输尿管结石移行所致 重点提示 1 肾性水肿是肾小球疾病最常见的症状 肾炎性水肿常从组织疏松处如眼睑和颜面开始 严重时波及全身 常伴血压升高 肾病性水肿多从下肢开始 水肿较严重 无高血压及循环淤血的表现 2 尿路刺激征的主要表现为尿频 尿急 尿痛和排尿不尽感等 最常见于尿路感染 主要护理措施是合理休息 鼓励多饮水 正确使用抗菌药 3 肾性高血压以肾实质性高血压最常见 是导致肾功能进一步损害的重要因素 尿量异常 蛋白尿 血尿主要由泌尿系统病变所致 也可由其他疾病引起 肾绞痛主要由输尿管结石引起 常伴血尿 一 概述慢性肾小球肾炎 chronicg1omerulonephritis 简称慢性肾炎 是一组病情迁延 病变缓慢进展 以蛋白尿 血尿 高血压 水肿为临床基本表现 可有不同程度的肾功能减退 最终发展为慢性肾衰竭的原发性肾小球疾病 慢性肾炎的病因可能为各种病原微生物 药物 毒物进入机体后 引起肾小球发生免疫性损伤 免疫介导炎症 由沉积于肾小球局部的细菌毒素 代谢产物等经 旁路系统 激活补体 引起一系列的炎症反应而导致肾小球肾炎 非免疫非炎症性因素 肾内动脉硬化加重肾实质缺血性损害 肾小球内的高灌注 高滤过 高压力状态促使肾小球进一步硬化 高血压 高脂血症 蛋白尿等加重肾脏损伤 第二节肾小球肾炎 一 慢性肾小球肾炎患者的护理 二 护理评估1 健康史2 临床表现 1 尿异常 蛋白尿 慢性肾炎必有的症状 多为轻 中度蛋白尿 尿蛋白1 3g d 血尿 2 水肿 晨起时眼睑和颜面水肿 下午下肢水肿 晚期水肿持续存在 3 高血压 轻度或为持续中度以上的高血压 4 肾功能损害 呈慢性进行性损害 5 心理状态 焦虑不安 甚至悲观 绝望 6 辅助检查 尿液检查 尿蛋白 尿蛋白定量1 3g 24h 尿红细胞和红细胞管型 血液检查 肾功能检查 B超检查 肾活检 三 治疗要点1 积极控制高血压和减少蛋白尿控制高血压是延缓慢性肾炎进展至慢性肾衰竭的十分重要的关键措施 2 限制食物中蛋白质及磷的摄入给予优质低蛋白饮食 辅以必需氨基酸 以减轻肾小球内高压力 高灌注和高滤过 延缓肾小球硬化和肾功能减退 3 应用抗血小板解聚药4 糖皮质激素和细胞毒药物5 避免加重肾功能损害的因素 四 主要护理诊断及合作性问题1 体液过多2 营养失调 低于机体需要量3 焦虑4 潜在并发症 慢性肾衰竭 五 护理措施1 一般护理 休息 心理疏导 饮食护理 肾功能减退时 蛋白质摄入量为0 6 0 8g kg d 60 以上为高生物效价优质蛋白质 发生慢性肾衰竭时 根据肾小球滤过率调节蛋白质摄入量 保证热量供给 为125 6kJ kg d 30 40 由脂肪供给 其余热量由碳水化合物供给 补充各种维生素 控制钠盐摄入 1 3g d 2 皮肤护理保持皮肤清洁 衣裤应平整 柔软 防止皮肤破损 注意口腔卫生 饭后漱口 每日2次口腔护理 3 维持水平衡液体摄入量为前1日尿量加500ml 4 用药护理 噻嗪类利尿剂 血管紧张素转换酶抑制剂 抗血小板药 糖皮质激素 5 病情观察严格记录24小时的液体出入量 观察尿量及水肿程度 观察生命征 特别是血压 注意有无肾衰竭 高血压脑病 循环衰竭 肺梗死 静脉血栓形成和感染征象 六 健康教育 重点提示 慢性肾小球肾炎是与免疫介导炎症引发的一组原发性肾小球疾病 蛋白尿 血尿 高血压 水肿及肾功能损害为临床基本表现 治疗原则是防止或延缓肾功能进行性恶化 而不以消除蛋白尿和血尿为目标 首选血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 控制高血压是治疗的关键措施 护理的重点是饮食护理和用药护理 健康教育的重点是指导病人避免各种对肾脏有损害的因素 二 急性肾小球肾炎患者的护理 急性肾小球肾炎 急性肾炎 是急性起病 以血尿 蛋白尿 水肿 高血压 少尿为主要表现并可伴一过性氮质血症的一组疾病 多见于链球菌感染后 好发于男童 病因和发病机制致肾炎菌株 上呼吸道感染等 机体免疫反应 肾小球损害病理毛细血管内增生性肾炎 临床表现1 水肿 典型表现为晨起眼睑水肿 面部肿胀感 呈 肾性面容 2 尿异常 尿量减少血尿 呈洗肉水样或浊咖啡样蛋白尿3 高血压4 肾功能异常5 全身症状 实验室检查诊断要点 肾活检确诊治疗要点 一般治疗对症治疗控制感染透析治疗 护理诊断 体液过多 与肾小球滤过率下降 水钠潴留有关有皮肤完整性受损的危险 与皮肤水肿 营养不良有关活动无耐力 与疾病所致的高血压 水肿有关潜在并发症知识缺乏 体液过多的护理措施 休息 1 严重水肿卧床休息 增加肾血流量 缓解水钠潴留2 下肢明显水肿者 卧床休息抬高下肢 增加静脉回流 减轻水肿3 水肿减轻 起床活动 避免劳累 体液过多的护理措施 用药护理 1 遵医嘱使用利尿剂 观察药物的疗效及可能出现的副作用 2 速尿等强效利尿剂有耳鸣 眩晕 听力丧失等耳毒性 3 利尿过快过猛 可导致血容量不足 恶心等 有皮肤完整性受损的危险的护理措施 皮肤护理1 水肿较严重的病人应避免着紧身的衣裤 鞋袜卧床休息时宜抬高下肢 2 嘱病人经常变换体位3 协助病人作好全身皮肤粘膜的清洁 4 严重水肿者应避免肌内注射 皮肤观察 健康指导 休息与活动 患病期间卧床休息 避免过劳 预防上呼吸道和皮肤感染 本病与呼吸道和皮肤感染有关 介绍保暖和预防感冒的措施 自我监测病情与随访的指导 急性肾炎完全康复需1 2年 肾穿刺术的护理肾穿刺术又称经皮肾穿刺活组织检查术 是常用的诊断肾脏疾病的重要辅助检查方法 肾穿刺术创伤小 操作简单 成功率高 可达90 以上 对明确肾脏病的诊断 病理类型和指导治疗 判断预后具有重要价值 Turkel肾穿刺针 肾穿刺部位示意图 护理措施 1 术前准备 用物准备 患者准备 2 术中配合 安置患者俯卧位 腹下垫10cm厚的硬枕将肾脏顶向背侧和避免穿刺时滑动移位 在B超定位下确定穿刺部位 常取右肾下极 协助术者常规消毒局部皮肤 穿刺点局麻 穿刺针刺入肾包膜脂肪囊时指导患者吸气末屏气 穿刺针拔出后告知患者恢复正常呼吸 穿刺部位压迫5分钟 然后置小沙袋 再用腹带包扎腰腹部 安置患者俯卧休息 3 术后护理 术后绝对卧床24h 先俯卧4 6h 定时测量血压及脉搏 6h后血压无异常且无持续性腰痛 腹痛 肉眼血尿等 解除沙袋改为仰卧 如血压 脉搏稳定 术后24h解除腹带 协助下床活动 密切观察病情 如出现血尿 呼吸困难 面色苍白 出冷汗等 立即通知医生处理 鼓励患者多饮水 以尽快排出尿路中凝血块 术后连续留尿3次 做尿常规检查 术后第3d复查肾B超 了解穿刺局部有无血肿 术后应用抗生素及止血药3d 防止感染及出血 术后10d内避免举重物及其他剧烈活动 第四节肾病综合征患者的护理 一 概述肾病综合征是由多种肾脏疾病引起的具有共同临床表现的一组综合征 诊断标准 尿蛋白 3 5g d 血浆白蛋白 30g d 水肿 血脂升高 和 两项为诊断所必需 分类 原发性肾病综合征 原发于肾小球疾病 如急性肾炎 急进性肾炎 慢性肾炎 过程中的肾病综合征 免疫介导性炎症所致的肾损害 继发性肾病综合征 继发于过敏性紫癜肾炎 系统性红斑狼疮 乙肝病毒相关性肾炎 糖尿病肾病 肾淀粉样变性 骨髓瘤性肾病等 二 护理评估1 健康史2 临床表现 1 大量蛋白尿 24小时尿蛋白定量大于3 5g 尿液中出现大量泡沫 2 低蛋白血症 血浆蛋白低于30g L 3 水肿 最明显的体征 除眼睑 颜面 腰骶部和下肢水肿外 严重时水肿可波及全身 4 高脂血症 5 并发症 感染 血栓和栓塞 肾静脉血栓最常见 急性肾衰竭 蛋白质及脂肪代谢紊乱 3 辅助检查 尿液检查 血液检查 肾功能检查 肾穿刺活检 三 治疗要点1 主要治疗 糖皮质激素 细胞毒药物 环孢素 2 对症治疗 1 利尿消肿 利尿原则是不能过快和过猛 以免诱发血栓和栓塞并发症 噻嗪类利尿药 潴钾利尿药 袢利尿药 渗透性利尿药 提高血浆胶体渗透压 常用血浆或血浆白蛋白 2 减少尿蛋白 应用血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 或血管紧张素 受体拮抗剂 3 防治并发症 感染 血栓和栓塞 急性肾衰竭 四 主要护理诊断及合作性问题1 体液过多2 营养失调 低于机体需要量3 有皮肤完整性受损的危险4 有感染的危险 五 护理措施1 一般护理 休息 皮肤和口腔黏膜护理 饮食 给予正常量0 8 1 0g kg d 富含必需氨基酸的动物蛋白 肾功能减退时给予低蛋白饮食 保证热量不低于126 147kJ kg d 以碳水化合物为主 控制钠盐摄入 3g d 注意补充维生素 可溶性纤维和钙 铁等 2 皮肤护理 保护床铺平整干燥 皮肤清洁 衣裤宽松柔软 避免皮肤长期受压和水肿皮肤受损 严格无菌操作 避免医源性皮肤损伤 感染 3 用药护理按医嘱正确给药 观察药物疗效和不良反应 4 病情观察密切观察生命体征 尤其是血压变化 观察水肿消长情况 有无感染征象 监测尿常规 肾功能 血浆白蛋白 血清电解质等 六 健康教育 重点提示 原发性肾病综合征具有 大量蛋白尿 低白蛋白血症 高度水肿和高脂血症 四大临床特征 常见并发症是感染 血栓和栓塞 急性肾衰竭 蛋白质及脂代谢紊乱 首选治疗药物是糖皮质激素 用药原则是 起始足量 缓慢减药 长期维持 护理重点是饮食护理和皮肤护理 避免劳累和预防感染是最重要的健康教育内容 学习目标 1 掌握尿道感染的定义 临床表现及护理措施2 熟悉尿道感染的实验室检查及其他检查 治疗要点及健康指导3 了解尿道感染的病因 发病机制及诊断要点 第五节尿路感染 定义 尿路感染简称尿感 是由于各种病原微生物感染所引起的尿路急慢性炎症 根据感染发生的部位 发病机制 1 尿液的冲刷作用2 尿路粘膜及其分泌的IgA和IgG3 尿液的高浓度尿素和酸性环境4 男性的前列腺分泌物 1 上行感染2 血行感染 1 女性2 尿液不畅或尿液反流 最重要的易感因素 3 使用尿道插入性器械4 机体抵抗力低下5 尿道口周围或盆腔炎症 临床表现 1 膀胱炎表现为尿频 尿急 尿痛等膀胱刺激征 伴耻骨上不适常有白细胞尿 30 有血尿 偶有肉眼血尿2 急性肾盂肾炎 1 全身表现 常有高热 寒战 伴有头痛 全身痛 无力 食欲减退 2 泌尿系统表现 常有尿频 尿急 尿痛等膀胱刺激征 多伴有腰痛或肾区不适 肋脊角压痛和叩击痛 可有脓尿和血尿 3 并发症 较少 可有肾乳头坏死和肾周脓肿 3 无症状性菌尿常见于老年人和孕妇 实验室及其他检查 白细胞显著增加 出现白细胞管型提示肾盂肾炎 红细胞也增加 尿蛋白常为阴性 新鲜清洁中段尿细菌定量培养菌落计数 10 5 ml 腹部平面 静脉肾盂造影检查 白细胞计数增多 中性粒细胞核左移 诊断要点 确诊 肾盂肾炎不典型尿路感染 有明显的全身感染症状 腰痛 肋脊角压痛和叩击痛 血液中白细胞计数增高尿细菌学检查 新鲜清洁中段尿细菌定量培养菌落计数 10 5 ml 治疗要点 1 急性膀胱炎一般采用单剂量或短程疗法的抗菌药物治疗2 急性肾盂肾炎 1 应用抗生素 轻型肾盂肾炎磺胺类和氟喹酮类重型肾盂肾炎 有明显毒血症状者需肌注或静脉用药青霉素 氨基糖苷类 头孢类 2 碱化尿液 口服碳酸氢钠3 无症状细菌尿妊娠期妇女必须治疗 选用肾毒性较小的抗菌药物 如青霉素类 头孢类 4 再发性尿路感染 复发原致病菌再次引起感染 通常在停药1个月内发生 积极寻找并去除易感因素 选用有效的强力杀菌性抗生素 重新感染因另一种新致病菌侵入引起感染 一般多在停药1个月后发生 采用长程低剂量抑菌疗法做预防性治疗 常用护理诊断和措施 1 排尿障碍 尿频 尿急 尿痛与泌尿系统感染有关 2 体温过高与急性肾盂肾炎有关 饮食护理休息与睡眠 1 疾病健康指导 2 治疗配合 第六节肾衰竭患者的护理 一 急性肾衰竭患者的护理 一 概述急性肾衰竭 acuterenalfailure ARF 是由各种原因引起的肾功能在短时间内 数小时至数周 突然急剧下降而出现的氮质废物潴留和尿量减少综合征 主要表现为血肌酐 尿素氮升高和水电解质酸碱平衡失调 及全身各系统并发症 常伴有少尿或无尿 分类 肾前性 血容量减少 有效动脉血容量减少和肾内血流动力学改变 肾后性 急性尿路梗阻 肾性 肾实质损伤引起 最常见的ARF 也是狭义的ARF即急性肾小管坏死 常见于肾缺血或肾毒性物质损伤肾小管上皮细胞所致 发病机制 肾血流动力学异常 肾小管上皮细胞代谢障碍 肾小球滤过率下降 二 护理评估1 健康史2 临床表现 1 起始期 存在ATN病因 但未发生明显肾实质损伤 2 维持期 少尿期 尿量 400ml d或无尿 称少尿型ARF 尿量 400ml d 称非少尿型ARF 全身表现 包括消化系统 呼吸系统 循环系统 血液系统和神经系统症状及感染等 水 电解质和酸碱平衡紊乱 代谢性酸中毒和高钾血症是最主要的表现 高血钾诱发的严重心律失常是少尿期首位的死亡原因 3 恢复期 进行性尿量增多是肾功能开始恢复的标志 4 心理状态 焦虑 担忧 悲观和绝望 3 辅助检查 血液检查 轻 中度贫血 血肌酐 尿素氮进行性上升 血钾升高 血pH值下降 尿液检查 肾小管上皮细胞管型 颗粒管型 尿比重低而固定 尿渗透浓度 350mmol L 影像学检查 肾活检 三 治疗要点1 纠正可逆的病因2 维持期的治疗 保证热量供给 限制蛋白质摄入 减少钾 钠 氯的摄入 限制水分摄入 防治高钾血症 纠正代谢性酸中毒 控制感染 透析疗法 3 恢复期的治疗 多尿开始时 重点是维持水电解质和酸碱平衡 控制氮质血症和防治各种并发症 完全恢复正常后 定期检查肾功能 避免使用对肾有损害的药物 四 主要护理诊断及合作性问题1 体液过多2 营养失调 低于机体需要量3 有感染的危险4 潜在并发症 高钾血症 代谢性酸中毒 感染 急性左心衰竭 严重脑病等 五 护理措施1 一般护理 绝对卧床休息 做好心理护理 2 饮食护理 保证热量供给 供热量为147kJ 35kcal kg d 30 40 由脂肪供给 余由碳水化合物供给 限制蛋白质摄入 以高生物效价动物蛋白质为主 摄入量限制在0 5g kg d 血液透析患者为1 0 1 2g kg d 腹膜透析者为1 2 1 3g kg d 限制钾的摄入 限制钠的摄入 限制在1 2g d以内 控制水的摄入 摄入量为前1d尿量加500ml 3 防治感染4 用药护理 静脉输注必需氨基酸 不要加入其他药物 碳酸氢钠静脉给药速度不宜太快 注意低钙和低血钾 5 病情观察 准确测量和记录24小时出入液量 注意尿常规 肾功能 电解质变化 观察有无消化道出血及皮肤 口腔 呼吸道 泌尿系感染表现 6 透析护理 一 概述慢性肾衰竭 chronicrenalfailure CRF 是指慢性肾脏病引起的肾小球滤过率进行性下降 最终出现以代谢产物潴留 水及电解质紊乱 酸碱平衡失调和全身各系统症状为主要表现的临床综合征 CRF分为 肾功能代偿期 肾功能失代偿期 氮质血症期 肾功能衰竭期 尿毒症前期 尿毒症期 我国CRF的分期方法 二 慢性肾衰竭患者的护理 病因 原发性或继发性肾小球肾炎 糖尿病肾病 高血压肾小动脉硬化 肾小管间质病变 肾血管病变 遗传性肾病等 慢性肾小球肾炎为最常见的病因 50 60 其次为慢性肾盂肾炎 占15 20 渐进性发展的危险因素 高血糖 高血压 蛋白尿 低蛋白血症及吸烟等 急性加重的危险因素 原发性肾小球肾炎 高血压病 糖尿病缺血性肾病等的复发或加重 低血压 脱水 大出血或休克引起的血容量不足 肾脏局部供血急剧减少 严重高血压未能控制 肾毒性药物的应用 泌尿道梗阻 严重感染及高钙血症 严重肝功能不全等 发生机制 肾单位高滤过 肾单位高代谢 肾组织上皮细胞表型转化作用 生长因子的作用 其他 尿毒症表现 与尿毒症毒素的毒性作用 多种体液因子或营养素缺乏有关 二 护理评估1 健康史2 临床表现 1 水电解质酸碱平衡紊乱 酸碱平衡紊乱 代谢性酸中毒常见 水钠代谢紊乱 常见水钠潴留 也可发生低血容量和低钠血症 钾代谢紊乱 常见高钾血症 也可出现低钾血症 钙磷代谢紊乱 低血钙 高血磷 镁代谢紊乱 常见高镁血症 偶可出现低镁血症 2 蛋白质 糖 脂肪和维生素代谢紊乱 蛋白质代谢紊乱 蛋白质代谢产物蓄积 氮质血症 血清白蛋白及血浆必需氨基酸下降 糖代谢紊乱 空腹血糖和餐后血糖水平升高 也可出现低血糖 脂肪代谢紊乱 高甘油三酯血症 高胆固醇血症 极低密度脂蛋白和脂蛋白a升高 高密度脂蛋白减低 维生素代谢紊乱 维生素A增高 维生素B6及叶酸缺 3 各系统症状 有循环 呼吸 消化 血液 神经肌肉 皮肤 内分泌 骨骼等系统表现 心力衰竭是最常见的死亡原因 严重代谢性酸中毒时呼吸深长 食欲不振是最常见的早期症状 多数患者有肾性贫血 皮肤瘙痒常难以忍受 肾性骨营养不良较常见 4 心理状态 焦虑 抑郁 悲观 恐惧 绝望等 3 辅助检查 1 血常规 红细胞减少 血红蛋白含量降低 80g L 血小板与白细胞正常或偏低 2 尿液检查 尿渗透压降低 尿比重低而固定 尿蛋白 红细胞 白细胞 颗粒管型和蜡样管型等 3 肾功能检查 内生肌酐清除率降低 血肌酐和血尿素氮增高 4 血生化检查 血钙 2mmol L 血磷 1 615mmol L 血钾 血钠随病情而定 5 B超或X线 双肾缩小 萎缩 肾皮质变薄 三 治疗要点1 病因治疗治疗慢性肾小球肾炎 原发性高血压 糖尿病肾病等 2 避免和消除导致CRF急剧恶化的危险因素 控制高血压 血压 130 80mmHg 控制高血糖 空腹血糖5 0 7 2mmol L 糖化血红蛋白 HbA1C 7 控制蛋白尿 蛋白尿 0 5g 24h 其他 纠正贫血等 3 营养治疗 控制蛋白摄入量 0 6 0 8g kg d 以动物蛋白为主 低磷饮食 600 800mg d 高热量 125 6 146 5kJ kg 30 35kcal kg d 四 主要护理诊断及合作性问题1 体液过多2 营养失调 低于机体需要量3 活动无耐力4 有感染的危险 4 药物治疗 1 纠正酸中毒和水电解质紊乱 纠正代谢性酸中毒 水钠紊乱的防治 高钾血症的防治 低钙血症 高磷血症的治疗 2 高血压的治疗 首选血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张素 受体拮抗剂 3 贫血的治疗 主要应用重组人红细胞生成素 4 防治感染 选用肾毒性最小的抗生素 5 其他治疗 包括高脂血症治疗 高尿酸血症治疗 糖尿病治疗 皮肤瘙痒治疗 以及口服吸附或导泻疗法排泄尿毒症毒素等 4 替代治疗透析疗法 血液透析 腹膜透析 和肾移植 五 护理措施1 一般护理 合理安排活动与休息 饮食 优质低蛋白 以动物蛋白为主 保证足够热量 每日至少供给125 6kJ kg 30kcal kg 以碳水化合物为主 供给富含维生素C 维生素B和叶酸 控制水钠摄入 钠盐控制在3g d以下 液体摄入按前1d尿量 500ml计算 控制钾和磷的摄入 促进食欲 少量多餐 CRF病人蛋白质摄入量 2 防治感染定期病室清洁消毒 防止交叉感染 透析 导尿 置管等操作 要严格注意无菌 协助病人做好全身皮肤黏膜的清洁卫生 3 用药护理 静脉输注必需氨基酸时要注意输液速度 不在氨基酸内加入其他药物 使用红细胞生成素纠正贫血时 注意药物副反应 使用骨化三醇治疗肾性骨病 经常监测血钙 血磷浓度 4 病情观察观察CRF症状 体征的变化 有无感染征象 电解质紊乱的征象 水肿变化 监测肾功能等 六 健康教育1 积极治疗病因及预防诱发病情进展和发作的危险因素 2 正确面对疾病 保持乐观 健康的心态 3 合理安排休息与活动 4 摄取优质低蛋白和足够热量的饮食 控制水 钠 钾和磷的摄入 5 积极预防感染 6 控制高血压 蛋白尿 避免使用肾毒性药物 7 自我监测病情 定期门诊随访 重点提示 1 急性肾衰竭是由各种原因引起的肾功能在短时间内 数小时至数周 突然急剧下降而出现的氮质废物潴留和尿量减少综合征 最常见的是急性肾小管坏死 主要表现为血肌酐 尿素氮升高和水电解质酸碱平衡失调 及全身各系统并发症 主要治疗是血液透析 护理的重点是饮食护理和防止感染 2 慢性肾衰竭是指慢性肾脏病引起的肾小球滤过率进行性下降 最终出现以代谢产物潴留 水及电解质紊乱 酸碱平衡失调和全身各系统症状为主要表现的临床综合征 最常见的病因是慢性肾小球肾炎 CRF可分为4个阶段 肾功能代偿期 肾功能失代偿期 肾功能衰竭期 尿毒症前期 尿毒症期 治疗重点包括营养治疗 控制高血压 纠正贫血等 血液透析是最重要的治疗方法 护理的重点是休息和饮食护理 第6节血液净化疗法的护理 血液净化疗法是指以人工的方式清除留存于人体血液内的有害物质 包括内源性或外源性的毒物 纠正内环境紊乱的各种方法的总称 血液透析和腹膜透析是血液净化技术中最常用的有效方法 一 血液透析血液透析 是将患者血液与透析液同时引入有透析装置的透析器 主要利用弥散对流作用来清除血液中的毒物 利用超滤作用去除体内过多的水分 同时补充身体需要的物质 纠正电解质和酸碱失衡的一种治疗方法 血液透析设备模式图 进行血液透析的必要条件是建立血管通路 血管通路是血液从体内引出 再返回到体内的通道 也是维持血透患者的生命线 分为 暂时性血管通路 即动 静脉外瘘 切开前臂的桡动脉和头静脉并分别插管 在皮肤外将两者用硅胶管连接成 U 字型 形成动静脉体外分流 永久性血管通路 动 静脉内瘘 最常用的永久性血管通路 外科手术将动脉与静脉直接吻合 常是将桡动脉与头静脉吻合 动脉血可冲入静脉系统使静脉怒张 动 静脉外瘘 动 静脉内瘘 透析的剂量及次数 根据患者肾功能 尿量及心功能等情况而定 一般每周2 3次 每次3 5h 透析血流量一般为250ml min 透析液流量一般为500ml min 适应证及禁忌证 1 适应证 急性肾衰竭 慢性肾衰竭 急性药物或毒物中毒2 禁忌证无绝对禁忌证 护理措施 1 术前准备 用物准备 患者准备 2 术中配合 协助患者采取坐位或平卧位 穿刺血管时 严格无菌操作 严密观察患者的血压 脉搏 呼吸 体温的变化 密切注意有无并发症发生 妥善处理患者的血液及污染物 3 术后护理 透析针拔除后嘱患者按压10分钟 人工血管按压30分钟以上 以防出血 穿刺处消毒后覆盖无菌纱布 隔日后再取下以防止感染 透析结束时测量生命体征及体重等 留血标本做生化检查 了解透析疗效 透析后8h内避免在穿刺部位进行静脉穿刺 侵入性检查 手术 测血压等 严禁热敷 以免引起局部出血 约定下次透析时间 消毒器械 饮食中增加蛋白质摄入为1 1 1 2g kg d 腹膜透析 简称腹透 是利用腹膜作为半透膜 向患者腹腔内输入透析液 利用透析液的高浓度产生渗透作用 将血液中的代谢产物 毒物和多余的水分扩散到透析液中而排出体外的透析方法 常用持续性非卧床腹膜透析 CAPD 优点是设备简单 操作容易 安全有效 血液动力学改变不大 对患者的生活影响较小 二 腹膜透析 方法 将2000ml腹透液 事先干加温至37 与腹透管连接 将腹透液灌入腹腔 灌毕后将塑料透析袋折叠 置于患者腰部 腹透液留置于腹腔内4 6h后 将透析袋展开 置低于腹腔的位置 利用虹吸作用将已交换过的透析液引入袋内 然后更换另一袋透析液 每日交换液体3 5次 最后1次透析液置于腹腔内过夜 翌日放出 每周透析7d 透析时患者可下床活动或室外活动 适应证及禁忌证 1 适应证同血液透析的适应证 2 禁忌证腹膜炎 腹膜广泛粘连 腹部大手术后 腹膜有缺陷等 护理措施 1 术前准备 用物准备 患者准备 2 术中配合 安置患者取仰卧位或半卧位 鼓励患者咳嗽 翻身 以增加肠蠕动 配合医生插管和安装透析装置 保持透析管通畅 防止导管接头滑脱 调节好透析液的温度 协助灌注透析液 灌注速度不宜过快 每次1000 2000ml 准确记录每次透析液进出腹腔的时间及液量 3 术后护理 透析管出口处局部护理 观察局部皮肤有无渗血 渗液 红肿等 每d换敷料1次 如有潮湿随时更换 注意观察引流管通畅情况 饮食护理 增加蛋白质的摄入量为1 2 1 3g kg d 密切观察有无并发症