新版医疗机构病历管理规定.ppt

新版医疗机构病历管理规定 新旧版本框架比较 2013版的结构 主要变化 1 增加了病历的种类形式纸质病历 电子病历病历 病案强化了患者隐私权的观念 但仍有不足增加了病历管理的要求和内容病历质量控制制度为同一患者建立唯一的标识号码病历 病案文件排序门诊病历管理内容增加 1 3 主要变化 2 规范了病历借阅制度修改和调整了病历复制制度增加了人力资源社会保障 保险以及负责医疗事故技术鉴定的部门病历范围 部分或全部病历对工作人员有证件及文件要求环节病历可以复制增加了病历的封存与启封的规定增加了病历保管规定 存在问题 病历的概念错误依旧病历复制主体没有医调委病历复制内外有别患者可复制客观病历 公安司法复制全部措辞极不严谨 规范比如第4条 第6条病历封存对象 复制件病历与病案本来已做严格区分 但是在后面条文表述中却混淆 潜在法律风险 门急诊病历由医院保管须取得患者同意 10 门诊检查资料交由患者保管 11 环节病历可以复制 可以封存保险或者负责医疗事故技术鉴定部门调取病历的权利依据是什么医患双方共同病历的封存与启封如何保障其证据价值医疗机构撤销后 卫生行政机关附有病历保管义务 几组需要甄别的概念 病历 病案复制 复印查阅 借阅电子病历 纸质病历病历保管 病历保存代理人 法定代理人 委托代理人法定继承人 遗嘱继承人 家属使用 应当 的条文数30处 15个条文 强制性规范 第一条立法宗旨 为加强医疗机构病历管理 保障医疗质量与安全 维护医患双方的合法权益 制定本规定 增加删除 资料客观 真实 完整 根据 医疗机构管理条例 和 医疗事故处理条例 等法规注意问题立法宗旨一 是保障医疗质量和医疗安全立法宗旨二 维护医患双方的合法权益 1总则 第一条立法宗旨 目前病历管理中存在的问题为了病历管理 不顾医疗安全比如 病历书写一律用蓝黑墨水 碳素墨水 一些高风险的医疗信息也不允许特殊颜色标记抢救耽误病历书写需要补记病历的 是否局限于抢救记录 保护患者的权利做得不够病历复制内外有别患者的病历复制主体扩大 第二条病历与病案定义 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字 符号 图表 影像 切片等资料的总和 包括门 急 诊病历和住院病历 病历归档以后形成病案 增加诠释清楚病历与病案的关系问题切片是否是病历 切片与文字 符号 图表 影像是否同质 第三条适用范围 本规定适用于各级各类医疗机构对病历的管理 本条增加问题是否适用军队医疗机构 按照 医疗机构管理条例实施细则 第2条的规定来确定适用范围 医疗机构按名称与业务范围分为13类 医院妇幼保健院社区卫生服务中心 社区卫生服务站中心卫生院 乡 镇 卫生院 街道卫生院疗养院门诊部诊所 卫生所 室 医务室 中小学卫生保健所 卫生站 村卫生室 所 急救中心 急救站临床检验中心专科疾病防治院 专科疾病防治所 专科病症防治站护理院 护理站其他诊疗机构康复医疗机构体检机构 第四条病历分类与效力 按照病历记录形式不同 可区分为纸质病历和电子病历 电子病历与纸质病历具有同等效力 本条增加文义缺陷病历记录形式vs病历记录载体积极意义电子病历与纸质病历具有同等效力电子病历有了相应的法律地位 第五条病历质量管理 医疗机构应当建立健全病历管理制度 设置病案管理部门或者配备专 兼 职人员 负责病历和病案管理工作 医疗机构应当建立病历质量定期检查 评估与反馈制度 医疗机构医务部门负责病历的质量管理 本条增加意义目前我国医疗机构病历管理体制不完善 各家医疗机构各自为政 多不被医院领导重视给病案管理机构的建立提供法律依据 使得病历管理规范化 正规化 法律化 第六条患者隐私 1 医疗机构及其医务人员应当严格保护患者隐私 禁止以非医疗 教学 研究目的泄露患者的病历资料 新旧版本变化较大除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外 其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历 因科研 教学需要查阅病历的 需经患者就诊的医疗机构有关部门同意后查阅 阅后应当立即归还 不得泄露患者隐私 第六条患者隐私 2 条文缺陷条文内容表示不当禁止以非医疗 教学 研究目的泄露患者的病历资料意义强化了患者的病历隐私权医疗机构及其医务人员有保护的义务非因医疗 教学 可以 不得擅自使用病历 患者隐私权及维护 医院侵犯患者隐私权的案例患者隐私权的概念患者隐私权的范围身体相关的隐私生活相关的隐私患者隐私权保护的难度医疗机构侵犯患者隐私权 泄露患者个人信息 将可能面临 三维立体 责任 患者隐私权的立体保护 卫生行政机关追究医疗机构及其医务人员的行政责任 执业医师法 护士条例 侵 第62条 医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私保密 泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料 造成患者损害的 应当承担侵权责任 刑法修正案 七 第253条 出售 非法提供公民个人信息罪 国家机关或者金融 电信 交通 教育 医疗等单位的工作人员 违反国家规定 将本单位在履行职责或者提供服务过程中获得的公民个人信息 出售或者非法提供给他人 情节严重的 处三年以下有期徒刑或者拘役 并处或者单处罚金 第七条门诊病历制度 1 医疗机构应当建立门 急 诊病历和住院病历编号制度 为同一患者建立唯一的标识号码 已建立电子病历的医疗机构 应当将病历标识号码与患者身份证明编号相关联 使用标识号码和身份证明编号均能对病历进行检索 门 急 诊病历和住院病历应当标注页码或者电子页码 2建立 第七条门诊病历制度 2 两项形式要求建立门 急 诊病历和住院病历编号制度为同一患者建立唯一的标识号码已建立电子病历的 应当将病历标识号码与患者身份证明编号相关联门 急 诊病历和住院病历应当标注页码问题建立病历是一项强制义务 应当 没有提到门诊病历手册 第八条病历书写依据 医务人员应当按照 病历书写基本规范 中医病历书写基本规范 电子病历基本规范 试行 和 中医电子病历基本规范 试行 要求书写病历 病历书写的基本依据问题与应对4个规范 没有 等 与省市自己规定的病历书写规定 病历质控标准的关系 电子病历基本规范 试行 更多的是管理内容 第九条病历病案排序 住院病历顺序排序病案应当按照以下顺序装订保存严格执行形式要件与业务科室 护理人员关系密切 第十条病历保管 门 急 诊病历原则上由患者负责保管 医疗机构建有门 急 诊病历档案室或者已建立门 急 诊电子病历的 经患者或者其法定代理人同意 其门 急 诊病历可以由医疗机构负责保管 住院病历由医疗机构负责保管 问题与对策门 急 诊病历由患者保管 由医院保管时需取得患方同意门诊电子病历如何由患者保管 患者不同意医院保管怎么办 3保管 第十一条门诊化验单归档 门 急 诊病历由患者保管的 医疗机构应当将检查检验结果及时交由患者保管 问题与对策使用 应当 交由 患者没有拿到检验检查结果怎么办 第十二条门诊化验单归档 门 急 诊病历由医疗机构保管的 医疗机构应当在收到检查检验结果后24小时内 将检查检验结果归入或者录入门 急 诊病历 并在每次诊疗活动结束后首个工作日内将门 急 诊病历归档 医疗机构管理的门诊病历检验检查结果处理24小时归入或录入诊疗结束后次日归档问题谁来操作 第十三条住院病历管理 患者住院期间 住院病历由所在病区统一保管 因医疗活动或者工作需要 须将住院病历带离病区时 应当由病区指定的专门人员负责携带和保管 医疗机构应当在收到住院患者检查检验结果和相关资料后24小时内归入或者录入住院病历 患者出院后 住院病历由病案管理部门或者专 兼 职人员统一保存 管理 第十四条病历保真 医疗机构应当严格病历管理 任何人不得随意涂改病历 严禁伪造 隐匿 销毁 抢夺 窃取病历 问题与对策任何人 包括本医院医务人员 其他医院医务人员 患者 第十五条病历查阅人 除为患者提供诊疗服务的医务人员 以及经卫生计生行政部门 中医药管理部门或者医疗机构授权的负责病案管理 医疗管理的部门或者人员外 其他任何机构和个人不得擅自查阅患者病历 理解 与后面条文的区别 强调运行中病历 如果是归档病案 应当按照第16条办理 但无须办理同意手续区别病历借阅 病历复制 4借阅与复制 第十六条其他人员查阅病案 1 其他医疗机构及医务人员因科研 教学需要查阅 借阅病历的 应当向患者就诊医疗机构提出申请 经同意并办理相应手续后方可查阅 借阅 查阅后应当立即归还 借阅病历应当在3个工作日内归还 查阅的病历资料不得带离患者就诊医疗机构 理解其他人员使用病历 必须是教学 科研的目的 第十六条其他人员查阅病案 2 问题措辞 应当指病案 即归档的病历资料本院其他人员查阅 借阅病案 应当办理的手续应当签署保密协议书外院人员查阅 借阅病案 应当办理的手续其所在单位介绍信病历所有权单位医务部门批准应当签署保密协议书应当严格限制借阅 非因特殊情况 病案一般不予借阅 病历不得借阅 因为没有装订 第十七条病历复制人 医疗机构应当受理下列人员和机构复制或者查阅病历资料的申请 并依规定提供病历复制或者查阅服务 一 患者本人或者其委托代理人 二 死亡患者法定继承人或者其代理人 问题为什么一定要 委托代理人 未成年人怎么办 死亡患者的 法定代理人 怎么确定 法定继承人与遗嘱继承人的关系 四个概念 家属近亲属监护人代理人法定委托指定 监护人 监护人 监护人 继承人的范围 我国 继承法 第10条的规定 第一顺序是 配偶 子女 父母 第二顺序 兄弟姐妹 祖父母 外祖父母 第12条规定 丧偶儿媳对公 婆 丧偶女婿对岳父 岳母 尽了主在赡养义务的 作为第一顺序继承人 继承法确定上述继承的依据 主要有以下三个方面 1 继承人与被继承人的婚姻关系 2 继承人与被子继承人的血缘关系的亲疏远近 3 近亲属间共同生活密切程度和继承人生与被继承人生前之间的扶持关系的情况 在两个法定继承人顺序之间 第一顺序人有优先权 即被继承人死后 先由第一顺序的继承人继承财产 第十八条病历复制申请人提交材料 1 医疗机构应当指定部门或者专 兼 职人员负责受理复制病历资料的申请 受理申请时 应当要求申请人提供有关证明材料 并对申请材料的形式进行审核 一 申请人为患者本人的 应当提供其有效身份证明 二 申请人为患者代理人的 应当提供患者及其代理人的有效身份证明 以及代理人与患者代理关系的法定证明材料和授权委托书 第十八条病历复制申请人提交材料 2 三 申请人为死亡患者法定继承人的 应当提供患者死亡证明 死亡患者法定继承人的有效身份证明 死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料 四 申请人为死亡患者法定继承人代理人的 应当提供患者死亡证明 死亡患者法定继承人及其代理人的有效身份证明 死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料 代理人与法定继承人代理关系的法定证明材料及授权委托书 第十八条病历复制申请人提交材料 3 最大的问题 记不住什么人提交什么材料怎么解决 申请人提交的法定文件和证件 启示不要过分强调医务人员学习法律 而是应当引入法律专业人员 将相关法律规定融入到医院的规章制度之中 第十九条复制病历内容 医疗机构可以为申请人复制门 急 诊病历和住院病历中的体温单 医嘱单 住院志 入院记录 手术同意书 麻醉同意书 麻醉记录 手术记录 病重 病危 患者护理记录 出院记录 输血治疗知情同意书 特殊检查 特殊治疗 同意书 病理报告 检验报告等辅助检查报告单 医学影像检查资料等病历资料 问题只列客观病历 主观病历能否复制 第二十条非医疗部门复制病历 1 公安 司法 人力资源社会保障 保险以及负责医疗事故技术鉴定的部门 因办理案件 依法实施专业技术鉴定 医疗保险审核或仲裁 商业保险审核等需要 提出审核 查阅或者复制病历资料要求的 经办人员提供以下证明材料后 医疗机构可以根据需要提供患者部分或全部病历 一 该行政机关 司法机关 保险或者负责医疗事故技术鉴定部门出具的调取病历的法定证明 第二十条非医疗部门复制病历 2 二 经办人本人有效身份证明 三 经办人本人有效工作证明 需与该行政机关 司法机关 保险或者负责医疗事故技术鉴定部门一致 保险机构因商业保险审核等需要 提出审核 查阅或者复制病历资料要求的 还应当提供保险合同复印件 患者本人或者其代理人同意的法定证明材料 患者死亡的 应当提供保险合同复印件 死亡患者法定继承人或者其代理人同意的法定证明材料 合同或者法律另有规定的除外 第二十条非医疗部门复制病历 3 理解较旧版本增加3个部门 医保 鉴定 保险问题增加鉴定机构有无必要鉴定机构不得自主收集证据增加保险机构是否符合法律规定保险机构复制病历的上位法律依据是什么 患者的隐私权如何保障保险机构审核保险合同需要查看病历的实质是什么 第二十一条未完成病历的复制 按照 病历书写基本规范 和 中医病历书写基本规范 要求 病历尚未完成 申请人要求复制病历时 可以对已完成病历先行复制 在医务人员按照规定完成病历后 再对新完成部分进行复制 理解环节病历可以复制问题后续病历复制了是否有通知申请人的义务 第二十二条复制病历的要求 1 医疗机构受理复制病历资料申请后 由指定部门或者专 兼 职人员通知病案管理部门或专 兼 职人员 在规定时间内将需要复制的病历资料送至指定地点 并在申请人在场的情况下复制 复制的病历资料经申请人和医疗机构双方确认无误后 加盖医疗机构证明印记 第二十二条复制病历的要求 2 理解人员 通知人员 复制人员 申请人 时间 规定时间 没有规定地点 指定地点 谁指定要求申请人在场双方确认无误加盖医疗机构证明印记加盖骑缝章 第二十三条收费 医疗机构复制病历资料 可以按照规定收取工本费 理解可以收费工本费建造或制造物品所用的人工及所花材料成本费用 一般常用于证件 如身份证工本费按照规定 第二十四条病历封存 1 依法需要封存病历时 应当在医疗机构或者其委托代理人 患者或者其代理人在场的情况下 对病历共同进行确认 签封病历复制件 医疗机构申请封存病历时 医疗机构应当告知患者或者其代理人共同实施病历封存 但患者或者其代理人拒绝或者放弃实施病历封存的 医疗机构可以在公证机构公证的情况下 对病历进行确认 由公证机构签封病历复制件 5封存启封 第二十四条病历封存 2 增加了医疗机构要求和单方面封存病历的情况缺陷表述有误医疗机构 申请 向谁申请 患者死亡的 谁与医方封存病历 公证机关介入有无必要 费用谁承担 有无替代方法 第二十五条封存件保管 1 医疗机构负责封存病历复制件的保管 问题保管封存件是否有风险 医疗机构是否愿意保管封存件 执行中的注意事项三方参与 但并不排除医患双方自行封存卫生行政部门参与两个中立的见证人制作封存笔录 非常重要 用书面文件的形式对封存病历的过程予以记录 第二十五条封存件保管 2 封存病历前 应当复印2份 尽可能封存复印件封存笔录制作一般要求写清楚 时间 地点 人 做什么 怎么做封存笔录制作注意事项约定封存的期限 1年为限逾期患方不到场视为放弃共同启封的权利逾期启封病历应有见证人并制作封存笔录来不及补记抢救记录的说明有关文件未经上级医师审阅的说明在场人签字环节病历封存的问题病历不完整如何说明 第二十六条病历封存后原病历的处理 封存后病历的原件可以继续记录和使用 按照 病历书写基本规范 和 中医病历书写基本规范 要求 病历尚未完成 需要封存病历时 可以对已完成病历先行封存 当医师按照规定完成病历后 再对新完成部分进行封存 增加与复制病历条类似写完的先封存 补写的后封存问题 医院有无通知申请人的义务 第二十七条启封病历要求 开启封存病历应当在签封各方在场的情况下实施 理解封存各方均有人在场问题患方不来怎么办 要不要写启封笔录 第二十八条病历保存技术 医疗机构可以采用符合档案管理要求的缩微技术等对纸质病历进行处理后保存 理解病历的现代化技术的固定处理 6保存 第二十九条病历保存年限 门 急 诊病历由医疗机构保管的 保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年 住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于30年 理解重申过去的年限从患者最后一次就医开始计算问题2004年以前的病历保存多长时间 第三十条医院撤销后病历保管者 医疗机构变更名称时 所保管的病历应当由变更后医疗机构继续保管 医疗机构撤销后 所保管的病历可以由省级卫生计生行政部门 中医药管理部门或者省级卫生计生行政部门 中医药管理部门指定的机构按照规定妥善保管 理解非常有意义的规定问题卫生行政部门报告有无风险 第三十一条 本规定由国家卫生计生委负责解释 理解解释单位问题以什么方式解释与国家的法律冲突怎么办 7附则 第三十二条 本规定自2014年1月1日起施行 原卫生部和国家中医药管理局于2002年公布的 医疗机构病历管理规定 卫医发 2002 193号 同时废止 理解生效时间问题跨2014年的病历如何执行 2014年1月1日以后患方要求复制 封存过去病历 ThankYou