直肠癌根治术手术配合

直肠癌根治术手术配合 胡振轩 目录 直肠癌简介直肠解剖直肠癌术式分型直肠癌Miles手术配合 直肠癌Dixon手术配合直肠癌手术体位要求直肠癌手术物品准备直肠癌手术注意事项 直肠癌简介直肠解剖直肠癌手术分型及原则直肠癌手术体位要求 直肠癌手术物品准备直肠癌Miles手术配合直肠癌Dixon手术配合直肠癌手术注意事项 什么是直肠癌 简介 直肠癌是指位于齿状线至乙状结肠 直肠交界处之间的癌 是胃肠道中常见的恶性肿瘤 切除的范围包括癌肿瘤 足够的两端肠管 已侵犯的临近器官的部分 四周可能浸润的组织以及淋巴结 简介 1 直肠癌是胃肠道常见的恶性肿瘤 发病率仅次于胃和食管 是大肠癌最常见的部分约占60 2 男女比例约为2 3 1 3 到目前为止仍然不明了 不过大多数认为与饮食或遗传有关 4 直肠癌是一种生活方式病 简介 低位 距肛门5cm以内 中位 距肛门5 10cm 高位 距肛门10cm以上 直肠癌 简介 疾病分期 0期 癌症处于早期 癌细胞只存在于肠的最里层 期 癌细胞侵犯结肠肠内壁的很多区域 期 癌细胞已经超出肠范围 扩散到周边组织 但并没有扩散到淋巴结 期 癌细胞已经扩散到周边淋巴结 但还没有扩散到身体其它部位 期 癌细胞已经扩散到身体的其它部位 肠癌较容易先转移到肝脏和肺 相关解剖 直肠为大肠的未段 长约15 16cm 位于小骨盆内 上端平第3骶椎处接续乙状结肠 沿骶骨和尾骨的前面下行 穿过盆膈 下端以肛门而终 直肠与小骨0盆腔脏器的毗邻关系男女不同 男性直肠的前面有直肠膀胱凹 精囊 输精管壶腹 前列腺 输尿管盆部 女性则有子宫和阴道 阴道后穹 直肠子宫凹 子宫阴道隔 因此 临床指诊时 经肛门可触查前列腺和精囊腺或子宫和阴道等 相关解剖 相关解剖 血管 淋巴 相关解剖 膜解剖相关概念 理论 每个脏器 乃至组织都有主要供应血管 而这些血管与器官都被膜所包绕 手术时进行 膜解剖 则能更完美淋巴结清扫 零出血 避免临近组织的损伤 优势 将病灶以及系膜内所包含的血管 淋巴结以及癌结节等一起切除 不破坏结构 不至于使肿瘤细胞散落在手术野 因此是一种理想的肿瘤手术状态 广泛应用于胃肠道手术 术式分型 术式选择 经腹直肠癌根治术 Dixon 腹会阴联合直肠癌根治术 Miles 手术原则 经腹会阴联合切除术 Miles 适用于肿瘤距肛缘7cm以下直肠癌 切除范围包括乙状结肠下部及其系膜和全部直肠 肠系膜下动脉周围淋巴结 肛提肌 坐骨直肠窝内脂肪 肛管和周围直径约5cm的皮肤以及全部肛门括约肌 乙状结肠近端在左下腹做永久性人工肛门 经腹直肠癌切除术 Dixon手术 适用于肿瘤距肛缘10cm以上的直肠癌 可保留足够的直肠和乙状结肠 手术损伤小 保留正常肛门 排便功能良好 但根治不彻底 手术原则 手术四原则 足够的肿瘤原发灶清除 合理的淋巴结清扫 合理的直肠系膜全切除术 保留盆腔神经减少术后排尿及性功能障碍 手术体位要求 手术体位选择 截石位 截石位物品准备 搁腿架 2 搁手架 2 海绵垫 2 厚软垫 1 棉裤腿 2 约束带 4 截石位摆放原则 1 手臂 使用搁手板使手臂外展 角度小于90度 远端高于近端 2 腿部 坐姿躺下 原则即身体于大腿呈90度 大腿与小腿呈90度 T O K 连线原则即患者的足尖 膝关节 对侧的肩在同一条直线上 3 臀部 根据手术需要 臀部置于床缘或略出床缘 手术体位要求 实施方法 1 全麻后进行体位摆放 手术床按要求保持平整干燥 2 将患者平稳地移至床尾 臀部平手术床尾摇折部 两侧插上支腿架调节好高度后固定 高度为患者大腿的2 3 宽度为60 90度 将两腿套上棉裤腿放在支腿架上 将膝关节放正 不要压迫腓骨小头 防止腓总神经损伤 用约束带固定 3 臀部厚软垫垫高约10cm 使手术野充分暴露 便于操作 腹部悬空处薄软垫垫实 防止血液聚集在腰部 并可减轻术后腰痛的程度 4 患者上肢自然外展 置于搁手架上固定 手术物品准备 手术物品准备 马教授 200切保 派CEAA 30切缝 派CADA 45T派29吻合器 天臣CLC43 天臣荷包钳 刘教授 200切保 天臣80切缝 派29吻合器有时用天臣29吻合器 天臣CLC43 天臣荷包钳皮缝 王教授 200切保 派80切缝 派29吻合器 天臣荷包钳 天臣CLC43 手术物品准备 手术物品摆放示意图 器械桌 三助 主刀 洗手护士 二助 电刀 吸引器 患者 麻醉机 麻醉师 Miles手术配合 1 消毒 卵圆钳夹取1 活力碘棉球消毒腹部切口上至两乳头连线 下至大腿中上1 3处 夹取0 5 活力碘棉球消毒会阴部及肛周 2 铺巾 腹部切口见常规铺巾法 塞对折夹大至臀部 此处需抬起臀部 对折夹大光面朝内覆盖大腿 铺置截石孔 Miles手术配合 3 导尿 备导尿用物将导尿管固定于右大腿易于观察位置 4 切皮 消毒后23 圆刀片切皮大垫子两块拭血 血管钳协助分离组织 电刀切凝组织 血管 Miles手术配合 5 探查腹腔 湿大垫子覆盖脏器 大S勾牵拉探查腹腔有无腹水 是否转移淋巴结 确定手术方式 6 分离乙状结肠及其系膜 暴露双侧输尿管 递长镊子 长电烧头分开系膜 准备中弯钳夹止血准备缝扎或中弯带4 或7 丝线结扎长系膜下动静脉 Miles手术配合 7 游离直肠后壁及直肠旁的蜂窝组织 分离前壁 提拉直肠 传递胆囊钳分离血管 准备长扁桃剪及4 带线随时结扎血管 8 切断双侧直肠侧韧带 结扎直肠中动静脉 切断肠系膜下血管 递胆囊钳 中弯夹闭血管 4 丝线结扎或小圆针4 线缝扎 Miles手术配合 9 切断乙状结肠 递肠钳夹闭肠管 递切缝器切断乙状结肠 递活力碘棉球消毒残端 将吻合器蘑菇头抹上石蜡油放入肠管4 线缝荷包 或用一次性荷包钳夹住肠管缝荷包 10 再次消毒肛周皮肤 距肛门2 3cm处做一椭圆切口切开皮肤 皮下脂肪 切断两侧提肛肌 分离切断直肠周围组织 将直肠肿物及直肠从肛门切口处拉出来 肛肠科教授一般用派尔特80切缝 马教授用CEAA 30切缝 吻合器用派尔特29 Miles手术配合 11 人工肛门腹壁造瘘 左下腹偏外方用两把组织钳提起皮肤23 刀片切下皮肤及组织 将乙状结肠自切口出拉出用吻合器在皮肤上做吻合再用小圆针1 线加固 12 准备3000ml温盐水冲洗腹腔于骶前腔内放置粗血浆引流管 清点用物 分别缝合腹部肛周切口 再次清点用物连接引流管 包扎伤口 Dixon手术配合 Dixon手术1 8步同Miles手术以下从第9步开始讲解 Dixon手术配合 9 切断直肠 将直肠及肿物提起在距离肿物5cm处放入天臣凯图闭合器闭合直肠 消毒 10 切断乙状结肠 递肠钳夹闭肠管 递切缝器切断乙状结肠 递活力碘棉球消毒残端 将吻合器蘑菇头抹上石蜡油放入肠管4 线缝荷包 或用一次性荷包钳夹住肠管缝荷包 此处教授会根据肿物距离肛门的距离选择合适的闭合器 Dixon手术配合 11 准备活力碘棉球 6从肛门出进入消毒直肠将派尔特29吻合器前端抹上石蜡油塞入直肠于乙状结肠做吻合 更换手套 12 人工腹壁造瘘 运用胸管前端塑料管在小肠上造瘘 准备3000ml温盐水冲洗腹腔于骶前腔内放置粗血浆引流管 清点用物 分别缝合腹部肛周切口 再次清点用物连接引流管 包扎伤口 此处为医生根据患者病情进行预防性造瘘 部分患者可不用 手术注意事项 病人摆截石位 注意在腘窝处垫软垫 保护腓总神经 电刀负极板应避开消毒区域贴于大腿外侧或小腿肌肉丰富处 避免消毒液浸湿引起灼伤 手术中注意观察病人尿的颜色及量 如果是血色应立即反映是否手术中尿道损伤 如病人是女性应提醒医生注意保护阴道防止损伤 Miles手术时应准备两套电烧及一套基础器械方便医生在污染区域手术防止污染 手术注意事项 手术结束后先将手术床腿板安置好 先放下一侧下肢 等1 2分钟后再放另一侧 并注意观察血压变化 病人出室前要妥善固定好各个管路 做好标记 注意保护病人受压部位压疮防护 必要时贴压疮贴 谢谢观赏 医者仁心