直肠癌MRI分期

直肠癌MRI分期及部分研究热点 厦门市第二医院郭岗 总论 直肠癌是发达国家最常见的肿瘤之一 40 10万 也是消化道最常见的恶性肿瘤之一 男性发病略高 在50岁后发病率逐渐升高 其中腺癌占绝大多数 98 其他肿瘤罕见 包括类癌 carcinoidtumor 0 1 淋巴瘤 1 3 间质瘤 小于1 总论 影像学在直肠癌术前的评估中起着至关重要的作用 通常包括直肠数字化检查 乙状或直肠镜 双对比钡剂造影和组织学检查 但这些检查不能反映肿瘤扩散的厚度以及淋巴结的状态 而后二者是决定预后的重要因素 术前分期应该确定1 肿瘤直肠外的扩散 对术前放疗较重要 2 患者是否有小的或无括约肌的侵犯 将适合于括约肌保留 sphincter sparing 手术治疗 总论 直肠癌是常见恶性肿瘤 治疗后效果仍然不同 在过去的20年中 无论在外科手术 影像检查和肿瘤治疗方面均有很大的提高由于高风险的转移和局部复发 其预后较差 术后 局部复发率据报道为3 32 空间很大 手术的成功依赖于准确的肿瘤分期和适当的治疗方法 总论 直肠系膜根治术 Totalmesorectalexcision TME 包括肿瘤和周围直肠系膜脂肪的全部切除 目前 TME是治疗直肠癌的治疗方法之一 其术后复发率少于10 对累及到直肠筋膜 mesorectalfascia 的患者 结合术前放疗 2年内可以将局部复发从8 2 降到2 4 但这种治疗方法要求精确的术前肿瘤分期 包括肿瘤侵犯直肠系膜脂肪 侵犯 和结节大小 医学影像学在直肠癌的目的是通过准确的T分期来评估复发的可能性 目前 包括EUS CT和MRI在内的影像方法在评估直肠癌的分期方面仍然没有被公认 直肠的正常解剖 直肠约长15cm 分3段 下段7 10cm 中段4 5cm 上段4 5cm 肛管底端被肛提肌插入直肠肌层 了解直肠底端非常重要 因为可评估肿块与肛提肌的距离 肛提肌形成了坐骨直肠窝的顶部 是重要的手术标志 直肠周围充满脂肪组织形成直肠系膜 在直肠系膜内含有淋巴结 血管和几个纤维隔 由直肠系膜带保绕 称为圆周切除区域 circumferentialresectionmargin CRM 当进行TME手术时 CRM非常重要的标记 MRI可区分直肠壁的3层结构 T2WI在显示直肠壁结构时尤为重要 最内层为高信号影 代表黏膜层和黏膜下层 不能鉴别这两层 中等信号层代表固有肌层 muscularispropria 和外层高信号代表直肠周围脂肪 左上图 白箭头 直肠筋膜 黑箭头 Denonvillierfascia 右图 直箭 肛提肌 箭头 耻骨直肠肌 弯箭 外侧括约肌 内侧括约肌 Coronal T2WI白线示肛门最底部 黑箭 肛提肌 组成坐骨直肠窝的顶部 Coronal T2WI白箭 直肠内层 黏膜及黏膜下层 黑箭 肌层 刺箭 直肠系膜 MRI表现与病理的关系 MRI对直肠癌的确认和分期主要依赖于在T2WI上肿瘤 黏膜和黏膜下层 肌层 直肠周围脂肪和直肠系膜带的信号强度的不同 直肠系膜在T2WI为高信号 围绕低信号的固有肌层 肿瘤为中等信号 直肠筋膜表现为薄的线样低信号 包绕高信号的直肠系膜 直肠癌的TNM分期 T分期 Allenetal AJR 2007188 肿瘤分期 T1期 T1期的肿瘤定义为肿瘤侵犯黏膜下层而没有侵及固有肌层 但有时区分T1与T2期非常困难 是由于低的空间分辨率 内镜微创手术可安全有效地全层切除腺样息肉 原位癌和T1期的直肠肿瘤 Coronal T2WI 肿瘤突入肠腔 直肠肌层完整 白箭头 直肠筋膜 病理 肌层完整 黑箭 肿瘤腺体 AxialT2WI coronalT2WI 很难鉴别T1还是T2期肌层是受压变薄或受侵犯 正常腺体 黑箭 与癌腺体 弯箭 有明确分界 肌层 M 与脂肪 完整 且中间分界清晰 箭 肿瘤分期 T2期 T2期定义为肿瘤侵犯肌层 肌层与黏膜下层的界限消失 肌层厚度部分消失 而固有肌层和直肠周围脂肪的外缘完整 T2与T3期的鉴别的关键是直肠周围脂肪是否有侵犯 表现为肌层与直肠周围脂肪的分界不清 可见圆形或结节样边界 在T3期 固有肌层完全中断 与直肠周围脂肪没有明确分界 CoronalT2WI MRI示肿瘤侵犯黏膜 黏膜下层和肌层 病理示肌层 M 完全被肿瘤 箭 浸润 肿瘤分期 T3期 T3期中 肿瘤与直肠系膜带的最短距离非常重要 这对评估TME手术后是否有复发的风险很重要 无论TME质量再好 15 20 的TME在CRM标本可见阳性癌细胞 若可疑直肠系膜带受累 辅助治疗可以降低术后的复发率预测CRM是否被侵的标准是肿瘤与直肠系膜带之间的距离为6mm 该标准由Beets Tanetal在2001年创立 但该标准也有一定的限制如1 瘦弱的患者缺乏直肠周围脂肪 2 由于直肠系膜脂肪缺乏 直肠前壁的肿瘤很难鉴定 T3期 直肠筋膜受侵犯MRI示肿瘤侵犯直肠系膜脂肪和直肠系膜带 箭头 后者增厚 直肠筋膜代表手术范围 该类肿瘤术前辅助治疗可降低术后复发率 肿瘤分期 T4期 肿瘤的信号侵犯到周围结构 如其他器官 盆壁的肌肉结构 T4期 肿瘤侵犯精囊可见直肠筋膜中断 并侵犯左侧精囊 MRI评估直肠癌分期中的限制与价值 在T2与T3分期中 有时肿瘤外围的类肿瘤的毛刺状低信号影可能为纤维组织 但是 对于治疗方案的确定 T2期可单纯TME手术 直肠系膜带代表CRM 一旦CRM受累 术后复发率很高 因此 术前辅助治疗是必须的 因此 MRI评估直肠癌的目的在于CRM受累与否 最近的研究表明MRI对CRM受累的评估准确率达100 T2期MRI示肌层模糊不清 肿瘤似乎进入周围脂肪大体标本示肿瘤 似乎进入脂肪病理示肿瘤腺体 箭 侵犯肌层 但脂肪结构完整 MRI评估直肠癌分期中的限制与价值 在手术方案的制定中 肿瘤下缘与肛门括约肌的距离是应该考虑的因素 冠状位MRI可客观地反映该段的距离 冠状位MRI可清晰显示病灶侵犯内括约肌 外括约肌 ES 及肛提肌 L 63y m rectalcancer T3stageTumorextendsintosurroundingmesorectalfatat3 o clock butnomesorectalfascia CRMis4mm 63y mwithrectalcaLymphaticnode mesorectalfasciaiswell 72y mwithrectalca Pre treatment Post treatment 21y fwithrectalcaPre andpost chemoradiotheropy 直肠癌MRI分期 N分期 MRI评估直肠癌淋巴结转移的准确性为43 85 结果悬殊且不敏感 原因 1 大多数以淋巴结的大小为评估是否转移的指标 但目前转移淋巴结大小的标准不统一 有人认为MRI上可见淋巴结为阳性转移淋巴结 而也有学者认为3mm 5mm或19mm 2 如果淋巴结与原发肿瘤粘联在一起不能区分 可低估肿瘤的N分期 Pre treatment Pre treatment 55y mwithrectalcancerPre andpost chemoradiotherapy 直肠癌MRI分期 N分期 MRI评估直肠癌淋巴结转移的准确性为43 85 结果悬殊且不敏感 原因 1 大多数以淋巴结的大小为评估是否转移的指标 但目前转移淋巴结大小的标准不统一 有人认为MRI上可见淋巴结为阳性转移淋巴结 而也有学者认为3mm 5mm或19mm 2 如果淋巴结与原发肿瘤粘联在一起不能区分 可低估肿瘤的N分期 直肠癌MRI示在直肠周围间隙可见2个增大的淋巴结 病理示 只有1个增大的淋巴结可见瘤细胞浸润 直肠癌MRI分期 N分期 最近有学者认为以淋巴结的影像表现和信号来评估淋巴结转移的准确性更高 认为淋巴结边缘毛糙或模糊 信号花斑样不均匀为可疑转移性淋巴结 阳性率最高的为超小铁颗粒对比剂 ultra smalliron basedparticle 但目前的临床研究尚无广泛开展 Pre andaftercontrastadministator Radiology2008 直肠的DW MRI 新型的课题 目前开展的并不多原因 MRI配置不允许许多医院不重视 67y mwithrectalca from2004 72y mrecalca from2004 65y mwithrectalcancerHighb up andlowb down valuearehighsignalADC1 229 10 3mm2 s malignant1 194 0 152 78y mwithcecalcacinoma false positive Highandlowbvaluearehighsignal ADC1 337 10 3mm2 s False positive1 374 0 157 78y mwithtransversecoloncaBothhighandlowbvaluearelow Truenegative 结论 MRI在直肠癌治疗方案的选择及疗效评估方面有其他检查方法不能取代的重要作用MRI对肿瘤是否侵犯直肠系膜脂肪和直肠系膜带比T分期更为重要 也更有临床意义 但其他影像直肠癌预后的因素 如淋巴结转移等等还需进一步的研究 我们应该做的 1 根据TNM分期标准 在报告的结论中体现出来2 对没法TNM分期的患者 应该描述与直肠筋膜的关系及距离 谢谢