执业医师资格考病史采集PPT课件

2011年临床执业 助理技能培训病史采集 1 2 病史采集 病史采集题是大纲要求的十七种病症综合起来的 一般有80多道题让考生抽 回答很有技巧 在进行任何症状病史采集时都应遵循相应的模式和套路 即可得到90 以上的分值 3 一个特点 常见病和多发病 4 三个原则 重点突出 面面俱到层次清楚 自圆其说字迹工整 书写规范 5 例 患者 男性 25岁 发热伴咳嗽2天 问诊 1 针对主诉及鉴别的问诊 a 发病时的诱因和病因如受凉等b 体温多少 是否持续有无寒战 咳嗽的特点 干咳 呛咳 c 是否伴咳痰 胸痛 呼吸困难 d 饮食 睡眠 二便及体重变化 2 诊疗经过的问诊 是否吃药 效果如何 3 相关病史有无药物食物过敏史 有无哮喘病史 6 三个分析 找出系统分析脏器判断病性 7 十七个症状可分属人体八大系统 呼吸系统 咳嗽 咳痰 咯血 呼吸困难循环系统 心悸 水肿消化系统 恶心 呕吐 呕血 便血 腹泻便秘 黄疸泌尿系统 无尿 少尿 多尿 尿路刺激征血尿 水肿神经系统 惊厥 意识障碍内分泌系统 消瘦其中发热和疼痛可见于各个系统 8 分析脏器会在后面症状举例中介绍 判断病性应根据题干得出综合判断 如年龄轻 时间短倾向急性 炎症性 年龄大 时间久 伴随症状多倾向慢性 肿瘤性 有明确病史考虑中毒 外伤 9 比如 24岁 女 发热 咯血 结核可能性大 45岁 男 发热 咯血 肺癌可能性大 两者采集病史的侧重点要有所区别 但需要说明的是 答题时只要做到项目齐全 内容丰富合理 不遗漏要点即可 诊断结果正确与否不作为评分的依据 完全可以不予理会 10 例 简要病史 患者男性 20岁 咯血 伴发热1个月要求 你作为住院医师 按照标准住院病例要求 围绕以上主诉 请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容时间 11分钟诊断 肺结核 可写可不写 题目有要求除外 总分 15分1 根据主诉及相关鉴别询问 8分 试表 体温多少 发热的热型 有无寒战 2分 咯血的特点 咯血发生的急骤还是缓慢 咯血量多少 咯血的颜色及性状 2 5分 发病诱因 伴随症状 如咳嗽 咯痰 胸痛 盗汗 呼吸困难 心悸 血尿等 2 5分 饮食 睡眠 二便 体重变化情况 1分 11 2 诊疗经过 2分 是否到过医院就诊 作过那些检查及结果如何 1分 有无药物治疗 治疗情况如何 1分 3 相关病史 3分 1 有无药物过敏史 1分 2 与该病有关的其他病史 呼吸系统疾病 结核 肿瘤 心血管疾病 有无肺结核病人密切接触史等 2分 12 问诊技巧 2分 一 条理性差 不能抓住重点 扣0 5分 二 没有围绕病情询问 扣0 5分 三 问诊语言不恰当 扣0 5分 四 暗示性问诊 扣0 5分 13 三个公式 主诉鉴别 四个方面 发病情况 症状特点伴随症状 一般情况诊疗经过 四个是否 是否就诊 是否检查 是否治疗 是否有效 重要病史 四个病史 手术外伤 基础疾病史遗传过敏 生活经孕史 14 丢分分析 现病史一定要分条分项写 一天批一百份卷下来 再看到写成一块的 哪有心情给你慢慢找 诱因 发病 缓解 诊疗经过 第一眼看不到就扣分了 卷面不整洁 字写的难看的尤其吃亏 诊疗经过 一般是三分 给分标准是只要提到经过两字就给半分 只要问到做过什么检查 用过什么药 就给全分了 15 丢分分析 饮食 二便 睡眠和体重变化 不要遗漏 既往史个人史家族史中和该疾病有关的一些内容 不要遗漏 每个疾病都要问药物过敏史 否则这一分就白扣有两分是问诊条理和是否围绕主诉问 完全是看改卷人的心情给分了 16 头痛 脑源性神经性血管性外伤性 17 男性 49岁 间歇性头痛3年 一 问诊内容现病史1 根据主诉及相关鉴别询问 a 有无诱因如天气变化 情绪等b 头痛 性质 程度 部位 缓解情况及发作时间 c 伴随症状 恶心 呕吐 发热 耳鸣 目花 心悸等 d 饮食 睡眠 二便及体重改变 2 诊疗经过 是否到医院看过 做过哪些检查 治疗情况如何 3 其他相关病史 a 手术外伤史 b 有否高血压病史及肾小球肾炎 嗜铬细胞瘤等 c 有否高血压病家族史 药物过敏史 d 吸烟和饮酒史 二 诊断高血压病 18 胸痛 心源性肺源性胸膜性 19 男性 59岁 间歇性左胸疼痛一个月 一 问诊内容现病史1 根据主诉及相关病史询问a 诱因和病因如静息发病 活动后发病 b 左胸疼痛 部位 心前区 胸骨后 性质 放射部位 持续时间 发作频率及缓解因素 c 伴有发热 咳嗽 咯血 呼吸困难及头痛 头晕 d 饮食 睡眠 二便及体重变化情况 2 诊疗经过是否到医院看过 做过哪些检查 治疗情况如何 3 其他相关病史a 胸部手术外伤史b 有无冠心病心梗心绞痛病史 高血压 高血脂 糖尿病史c 冠心病家族史及药物过敏史 d 吸烟 饮酒史 二 诊断冠心病 心绞痛 20 腹痛 消化性腹膜性 21 女性 19 右下腹痛伴恶心5小时 一 问诊内容现病史1 根据主诉及相关鉴别诊断询问a 腹痛的诱发因素及伴随症状 是否发热 恶心 呕吐 b 腹痛 部位及放射部位 疼痛性质 程度 有无转移性腹痛 疼痛与进食的关系 缓解方式 c 伴有腹泻 便血 有无尿频 尿急 排尿痛 d 饮食 大小便情况2 诊疗经过是否到医院看过 诊疗经过如何 3 其他相关病史有无下腹部手术外伤史胃肠道病史 尿道结石病史 妇科病史 有否药物过敏史 婚姻及经孕胎产情况二 诊断急性阑尾炎 22 水肿 心源性肾源性肝源性特发性 23 男性 15岁 颜面水肿2天 一 问诊内容现病史1 根据主诉及相关鉴别询问a 发病诱因及有无腰痛 心慌 气短等伴随症状 b 颜面部水肿发生时间 晨起时 是否下肢 腹水或全身水肿 c 伴有尿的变化 包括水尿 血尿等d 饮食 睡眠 大便 体重变化情况 2 诊疗经过是否到医院看过 做过哪些检查 治疗情况如何 3 其他相关病史a 有无上感病史 心 肝 肾 内分泌疾病及咽部疾病史和营养状况 b 是否肾病家族史及药物过敏史 c 烟 酒史 二 诊断急性肾小球肾炎 24 呼吸困难 咯血 咳嗽与咳痰 肺源性气管性心源性 25 男性 20岁 发作性呼吸困难伴咳嗽5天 一 问诊内容 一 现病史1 根据主诉及相关鉴别询问a 发作时有无诱因如花粉接触 季节相关 b 咳嗽 是否伴有咳痰 咯血 发热等 呼吸困难 是否伴有心悸 胸闷 浮肿及夜间端坐呼吸c 饮食 睡眠 大小便 发育及体重变化 2 诊疗经过是否到医院看过 做过哪些检查 治疗情况如何 其他相关病史a 既往有无类似发作 发作季节及家族史 b 有无药物及其他过敏史 c 烟酒史二 诊断支气管哮喘 26 女性 24 间断咳嗽 咳痰3年 咳大量脓痰3天 一 问诊内容 一 现病史1 根据主诉及相关鉴别询问a 每次发作诱因 b 咳嗽的性质 出现的时间与节律 如晨起或体位改变时加重 咳嗽的音色 痰的性质 颜色痰量 气味与体位变化的关系 c 是否伴有发热 胸痛 咯血及呼吸困难等 d 饮食 睡眠 大小便 发育及体重变化 2 诊疗经过是否到医院看过 做过哪些检查 治疗情况如何 3 其他相关病史既往有无哮喘 麻疹 百日咳 结核病等 药物过敏史 烟酒不良嗜好史 二 诊断支气管扩张症 27 女性 35岁 间断大咯血伴咳脓痰5天 一 现病史1 根据主诉及相关鉴别询问a 发病前诱因有无咽痒咳嗽 b 痰的性状 气味 颜色 量及体位变化情况 咯血的特征 急 缓发生情况 咯血量 色 c 是否伴随发热 咳嗽 胸痛以及发病诱因 d 饮食 睡眠 大小便 营养状况 体重变化 2 诊疗经过是否到医院 曾经做过哪些检查 治疗情况如何 3 其他相关病史a 是否结核 心脑病 有无麻疹 支气管哮喘等 b 有无遗传 药物过敏史 c 婚姻及经孕胎产情况二 诊断支气管扩张症 28 消瘦 内分泌全身性 29 女性 31岁 多食 消瘦伴心悸3周 一 现病史1 根据主诉及相关病史询问a 发病诱因b 体重下降多少 每日饮食多少 比平时增加多少 是否与体力活动增加或妊娠有关 心悸发生时间与活动的关系 脉率快慢和是否规整 睡眠时脉率如何 c 伴有出汗 怕热 心烦易怒 颈部变粗 手颤 多饮 头痛等伴随症状 d 二便及睡眠变化 2 诊疗经过是否到医院看过 做过哪些检查 治疗情况如何 二 其他相关病史与该病有关的病史 结核病 肿瘤病 糖尿病史 家族史及药物过敏史 月经婚育史 吸毒史 二 诊断甲状腺功能亢进症 30 心悸 节律性肺源性全身性 31 男性 32岁 间歇性心悸一年 再次发作半小时 一 现病史1 根据主诉及相关鉴别询问a 发作前诱因及本次发作与上述发作有何异同 b 心悸发作的间隔时间和持续时间 发作诱因 发作时脉率和脉律 是否突发 如何恢复 如大吸气后憋住 用力呼气或恶心 压眼球等 血压如何 c 发作时伴随症状 头晕 心前区疼痛 乏力 呼吸困难等 d 饮食 二便 睡眠及体重变化 2 诊疗经过是否到医院 那些检查 治疗情况 每次如何缓解 3 其他相关病史a 与该病有关的基础病史 高血压 心脏病 甲亢和精神应激史 b 有否药物过敏史 c 吸烟及饮酒情况二 诊断阵发性室上性心动过速 32 恶心与呕吐 黄疸 腹泻 便血 呕血 恶心与呕吐 全消化系统黄疸 肝胆系统腹泻与便秘 下消化道呕血与黑便 消化道出血和肝硬化 33 男性 65 腹胀 上腹不适3月 呕血1天 一 现病史1 根据主诉及相关鉴别询问a 诱发因素b 呕血的性质 时间 次数 呕血的量 呕血是否与胃液相混 c 伴随症状是否伴有腹痛 腹泻 吞咽困难 全身出血倾向 发热 黄疸 是否伴有食欲不振 消瘦 乏力 d 睡眠 体重变化 是否有黑便 2 诊疗经过是否到医院看过 GI及胃镜检查所见 内科治疗情况 二 其他相关病史a 手术及外伤史 b 肝 胆 胰病史 c 药物过敏史 d 饮酒 饮酒史二 诊断胃癌 34 男性 58岁 巩膜 皮肤黄染2个月 一 现病史1 根据主诉及相关鉴别询问a 发病前有无肝炎接触 药物食物中毒 b 黄疸的发生发展情况 c 伴随症状是否伴有腹痛 腰背痛 发热 腹部包块 腹水情况 是否伴有食欲不振 消瘦 乏力 是否伴有皮肤瘙痒 d 仔细询问二便颜色 睡眠 体重情况等 2 诊疗经过影像学诊断情况 是否就诊过 有何诊断及治疗 具体用药情况 二 其他相关病史a 肝炎 肝硬化病史 胆道病史 b 药物过敏史 c 吸烟酗酒史二 诊断梗阻性黄疸 35 惊厥与意识障碍 脑源性神经性全身性 36 男性 2岁 高热2天 惊厥发作半小时 一 现病史1 根据主诉及相关鉴别询问a 发病诱因 有无呼吸系统和消化系统等感染症状 b 体温多少度 是否持续发热 有无寒战 发作表现 全身抽搐 发作时间 常在体温骤升的24小时内 发作持续时间 一般10 15分钟 发作后意识状况 很快恢复 共发作次数 1 2次 c 生长发育 喂养情况 2 诊疗经过是否就诊过 治疗情况如何 3 其他相关病史a 早产史及父母身体状况b 与该病有关的其他病史 既往惊厥史 传染病史 接触史 接种史 出生情况 c 药物过敏史 二 诊断上呼吸道感染高热惊厥单纯型 37 女性 30岁 农民 晨起发现昏迷伴口唇樱桃红色2小时 一 现病史1 根据主诉及相关鉴别询问a 昏迷发生前病人情况 昏迷伴随表现 如发热 呕吐 口唇樱桃红色 提示一氧化碳中毒 发现时的现场和周围情况 如室内煤火炉 药瓶 呕吐物等 有无同时发病者 b 有无其他中毒或自杀可能 c 有无二便失禁和外伤情况 2 诊疗经过是否到急救站看过 是否给氧治疗 3 其他相关病史a 该病有关的病史 既往有无类似发作情况 肝病 肾病 糖尿病 高血压 等病史 外伤史 精神异常和吸毒史 b 与药物过敏史二 诊断一氧化碳中毒 38 血尿 多尿少尿与无尿 尿频 尿急 尿痛 血尿 泌尿性多尿少尿与无尿 泌尿性内分泌尿频 尿急 尿痛 下尿路 39 男性 25岁 右侧腰痛 肉眼血尿1天 一 现病史1 根据主诉及相关鉴别询问a 发作诱因与体位活动相关 b 腰痛部位 性质及特点 左 右侧肾区 阵发性锐痛 有无放散 血尿色 量 质c 伴随症状 有无发热 浮肿 有无尿路刺激症状 d 饮食 睡眠 体重变化情况2 诊疗经过是否到医院看过 做过那些检查 治疗情况如何 二 其他相关病史a 与该病有关的其他病史 既往肾炎史 阑尾炎史 胆囊炎史等 b 药物过敏史 c 生活习惯 是否饮水 缺乏活动喜欢含钙饮食 二 诊断右肾结石 40 女性 32岁 尿频尿急尿痛3天 一 现病史1 根据主诉及相关鉴别询问a 是否有明确诱因如不洁卫生史 b 排尿的频率 夜尿次数 每次尿量 尿痛的部位 性质 时间和放射部位 c 伴随症状 有无发热 腰痛 血尿 脓尿 排尿困难及尿道口分泌物等 d 饮食 睡眠情况2 诊疗经过是否到医院看过 做过那些检查 治疗情况如何 3 其他相关病史a 与该病有关的其他病史 有无泌尿系感染 结石病史 有无结核病史 有无盆腔手术 导尿 尿路器械检查病史等 b 药物过敏史 c 婚姻及经孕胎产情况二 诊断急性尿路感染 41 男性 32岁 恶心 呕吐 无尿3天 一 现病史1 根据主诉及相关鉴别询问a 有无发热及感染史 b 每日尿量多少 无尿指每日尿量少于100ml 每日饮水量多少 是否口渴 c 是否伴有心功能异常表现及消化系统改变 如 气促 胸闷 头晕 食欲下降 黄疸 d 是否有体液平衡异常及精神 神经系统改变 有无腹胀 心悸 失眠 烦躁 昏迷 出血倾向 BUN CRE升高 高钾等伴随症状 e 大便 体重等改变 2 诊疗经过是否到医院看过 做过那些检查 治疗情况如何 3 其他相关病史a 与该病有关的其他病史 慢性肾炎史 外伤史 严重感染 心脏疾病等 b 药物过敏史 c 酗酒 吸毒史二 诊断急性肾衰竭 42