晕厥ppt课件

晕厥 syncope 1 一 晕厥定义 晕厥是指一过性广泛大脑灌注不足或缺氧而发生的短暂性的意识丧失状态 发作时因肌力消失而倒地 突然发生 自主恢复 2 二 晕厥鉴别 眩晕 有对周围事物旋转感而无意识丧失 眩晕患者常伴有眼球震颤 3 晕厥鉴别 癔症 hysterism 一种较常见的精神病 心理特点是精神敏感 易接受暗示 行为夸张 感情用事 和高度自我中心 常由于精神因素或不良暗示引发晕厥 发作时常富有戏剧性 4 晕厥鉴别 癫痫失神小发作 儿童期起病 突发突止 表现为突然发作性凝视 意识障碍 伴眼睑和面部的轻度痉挛性运动 极少跌倒 5 晕厥鉴别 癫痫大发作 通常有四肢抽搐 发绀 头吐白沫 咬舌 尿失禁 抽搐时间持续1 2分钟 而晕厥则无这种表现 且历时极短 6 三 晕厥的机制 晕厥的机制是由于短暂的大脑低灌注 导致一过性意识丧失 发作时多伴有肌张力降低 7 四 流行病学 晕厥可以发生于任何年龄 性别的人群 发生率随年龄 健康状况 生活环境的不同而变化很大 8 晕厥病例占全部住院病例的1 6 占急诊病人的3 女性发病率约3 5 男性发病率为3 0 患病人数随着年龄的增加而增加 9 五 晕厥预后 心脏源性晕厥占20 但心脏晕厥如果没有及时治疗预后不良 五年的死亡率50 一年死亡率30 非心脏原因性晕厥一年死亡率0 12 10 六 晕厥的分级 晕厥可根据意识丧失的时间和深度进行分级 1 晕厥样感觉 lipothymia 短暂的意识模糊状态 可伴有全身乏力 出冷汗 头晕 面色苍白 恶心呕吐等消化道症状与站立不稳 2 真性晕厥 常由晕厥样感觉发展而来 意识丧失数秒到数分钟 3 惊厥样晕厥 意识丧失时间较长 且伴随短暂而轻度肢体 躯干 面部肌肉阵挛或抽动 但无全身痉挛性惊厥 可有尿失禁 11 七 晕厥的病因分类 晕厥已知的病因可以区分为心源性和非心源性晕厥 包括血管舒缩障碍 血管迷走神经性和血液成分异常等 12 一 心源性晕厥 CARDIACSYNCOPE 心源性晕厥患者1年死亡率 18 33 要明显高于非心源性晕厥患者 0 12 或原因不明的晕厥患者 6 引起心源性晕厥的心脏病包括心律失常 心脏泵血功能机械性障碍和心肌本身病变三类 13 一 心源性晕厥临床特点 常有器质性心脏病 心律失常史 可在任何体位发作 可无任何前驱症状 可短时间内发作多次 紫绀 呼吸困难 抽搐 大小便失禁 发作时血压明显降低或为零 神志恢复后可无任何不适随心搏停止时间的延长 肤色由灰白变为紫绀 可出现深大呼吸 瞳孔固定 大小便失禁 双侧锥体束征阳性 14 心电性 心律失常 1病态窦房结综合征2房室阻滞 II III度房室传导阻滞 尤其是由II度转化为III度 Adams Strokes综合征 3室上性快速心律失常 预激综合征4室性快速心律失常 5长QT综合征 先天性和获得性6起搏器功能障碍 起搏器诱发心律失常 起搏器综合征7Brugada综合征 右束支阻滞型伴V1 V3导联ST抬高 15 机械性 梗阻性 心源性晕厥 1主动脉及主动脉瓣狭窄2肥厚型梗阻性心肌病3肺栓塞4夹层动脉瘤5心肌梗塞6二尖瓣狭窄7左房粘液瘤 8肺动脉及肺动脉瓣狭窄9心脏压塞10人工瓣膜功能障碍11心绞痛12肺动脉高压13法洛四联症与艾森曼格综合症 16 心肌性心源性晕厥 原发性心肌病 肥厚型梗阻性心肌病 扩张型心肌病 限制性心肌病 致心律失常性右室心肌病特发性心肌病 酒精性心肌病 围生期心肌病 糖尿病性心肌病 淀粉样心肌病 克山病心肌炎 各种病毒引起的心肌炎 17 二 非心源性晕厥 1 血管舒缩功能障碍2 血管迷走神经性晕厥3 颈动脉窦综合征4 体位性晕厥5 其他 18 血管舒缩功能障碍 直立性低血压 直立性低血压 orthostatichypotension 又称为Shy Drager综合征 直立性低血压是以自主神经系统为主的广泛变性疾病 是指直立位时血压过度下降引起晕厥 典型者血压下降 20 10mmHg 见于15 20 的老年人 其患病率随年龄 患心血管病和基础血压的增高而增多 19 直立性低血压临床特点 发生于直立位 特别是由蹲位 坐位或卧位转为立位时 无明显诱因 多无前驱症状 发作时血压明显降低而心率无变化 特发性直立晕厥多见于中老年人 系植物神经功能障碍所致 尚有阳萎 无汗 膀胱直肠功能障碍 20 血管迷走神经性晕厥 因过度激发迷走神经和副交感神经 引起心跳忽然减慢 周边血管扩张 结果造成血压降低 脑部缺氧 表现为动脉低血压伴有短暂的意识丧失 能自行恢复 而无神经定位体征的一种综合征 21 血管迷走神经性晕厥 22 2 血管迷走神经性晕厥 多见于年轻人 有明确的诱发因素和情绪紧张 疼痛 恐惧 疲劳 站立过久 饥饿 目睹出血 各种穿刺和小手术 天气闷热 空气污浊等 常有短暂的前驱症状如恶心 苍白 冷汗等 继而意识丧失 跌倒 一般性发生于立位 少数发生于坐位 发作时心率减慢 血压下降 恢复快 无后遗症 23 颈动脉窦综合征 是一组自发地突发性头昏 乏力 耳鸣以至晕厥的临床综合征 发生率可达10 尤其在50岁以后多发 而随着年龄的增加而增高 男女之比为2 1 24 颈动脉窦综合征晕厥临床特点 多发生于中年以上者 晕厥发作与颈部受压或颈部突然转动有关 按压颈动脉窦可诱发晕厥发作 发作时心率慢 血压低 但无恶心 苍白等前驱症状 有器质性心脏病者更为多见 老年人冠心病 高血压者可达30 可用人工心脏起搏器来防治颈动脉窦综合征伴发的晕厥 病人颈脉窦周围有致其反射过敏病变 如颈部淋巴结肿大 肿瘤或甲状腺手术瘢痕组织压迫等 25 体位性晕厥 晕厥与日常活动 咳嗽 排便 排尿和吞咽 有关 统称为体位性晕厥 这类患者晕厥发作前没有前驱症状 这增加了其潜在的危险性 26 舌咽神经和三叉神经疼痛 疼痛刺激由相应的神经传入 由于血管的舒缩功能障碍引起迷走神经兴奋而引起晕厥 27 锁骨下动脉窃血综合征 由于一侧锁骨下动脉或无名动脉有1 2以上狭窄闭塞 引起同侧椎动脉的压力降低10mmHg以上 可使对侧椎动脉的血液逆流进入狭窄或闭塞的椎动脉和锁骨下动脉 当患者上肢活动时 血流量可增加50 以上 此时狭窄或闭塞的远端会引起虹吸现象 加重局部缺血 而发生一过性晕厥 28 锁骨下动脉窃血综合征 29 血液成分异常 1贫血2缺氧3低血糖4嗜铬细胞瘤5类癌6铅中毒 30 贫血 我国居民平均铁摄入量已达到RDS的176 但我国城市和农村缺铁性贫血患病率分别达到23 5 和20 2 农村孕妇贫血患病率在妊娠13周前为26 以后随孕周增加贫血患病率增加 孕37周后高达54 4 城市孕妇在孕13周前贫血患病率为16 4 孕28 37周达到高峰 贫血患病率为41 4 但孕37周后下降为32 与农村有所不同 31 三 神经源性晕厥 1椎 基底动脉供血不足2短暂脑缺血发作3失代偿性脑积水4延髓性晕厥5癫痫6脊髓结核等等 32 药物性晕厥 如利尿剂 速尿 血管紧张素转化酶抑制剂 肾上腺素受体阻断剂 镇静药 吩噻嗪类 巴比妥类 扩血管药 硝普钠 中枢作用降压药 可乐定 和抗肿瘤药物 长春新碱 33 低血糖晕厥 持续时间长 静注葡萄糖后缓解 发作时血糖 2 8mmol l 血压无明显降低 空腹时发生 常伴冷汗 无消化道症状 34 糖尿病低血糖晕厥 在糖尿病前期或早期阶段 尤其是伴有肥胖者 其血糖和胰岛素的分泌不能同步 由于胰岛素分泌延迟 血糖高峰时 而胰岛素未达到高峰 当血糖逐渐下降时 胰岛素的高峰却来临而产生了低血糖 患者多在餐后3 5小时后出现低血糖反应 出现低血糖晕厥 35 糖尿病晕厥 有资料表明糖尿病患者中体位性低血压发病率为13 糖尿病如并发严重体位性低血压晕厥常为预后不良的表现 常可发生与低血糖 心律失常 心肌梗死无关的突然心跳 呼吸停止的猝死 这是糖尿病性心脏自主神经病变的晚期表现 36 肝癌低血糖晕厥 肝癌患者出现低血糖晕厥 往往是边远地区发现肝癌的最早症状 37 换气过度综合征Hyperventilationsyndrome 由于情绪紧张或癔症发作 呼吸深度和频率明显增加 导致呼吸性碱中毒 血乳酸盐和丙酮酸盐水平增加和钙离子浓度下降 表现为头晕 头痛 抽搐 口周指端麻木和晕厥 38 八 临床表现 典型的晕厥发作分发作前期 发作期和发作后期 39 发作前期 病人开始感头晕 全身不适 视力模糊 耳鸣 面色苍白和出汗 此期多见于非心源性晕厥 而心源性晕厥患者可缺乏此期的表现而直接进入发作期 40 发作期 由晕厥先兆进入晕厥表现为突然发生的意识丧失 伴有低血压 心跳缓慢 面色苍白 大汗淋漓 呼吸表浅 而扩约肌张力正常 意识完全丧失15 20s可发生阵挛现象 并可有瞳孔扩大 流延 尿失禁 晕厥发作期时间短暂 一般持续1 2min左右 41 发作后期 病人苏醒后可有短时间的意识模糊和反应迟钝 感到腹部不适 恶心 便意 甚至呕吐和大小便失禁 面色苍白和出汗症状可持续一段时间 可有极度疲劳和嗜睡 42 体征 仔细体检常能对晕厥及其病因诊断提供重要线索 以下几点尤应注意 神志状态 血压 心率 心律有无改变 心脏大小 心音有无 杂音有无 神经系统有无异常体征 注意瞳孔大小及对光反射 有无病理反射 43 实验室检查 有指征时可查血电解质 血细胞比容 血糖 肾功能 不必作为晕厥的常规检查 因为大多数晕厥患者实验室检查无异常发现 事实上 仅靠询问病史和体检即可识别45 的晕厥病因 44 特殊检查 心电图检查 所有晕厥病人均应接受12导联标准心电图检查 注意有无长Q T综合征 急性心肌缺血 S Q T 见于急性肺栓塞 和心律失常等 人工起搏者应注意有否起搏或感知失灵 45 特殊检查 疑为心源性晕厥的可作Holter 心脏超声 导管和造影检查 心脏超声检查发现心脏的气质性病变 46 特殊检查 若考虑为神经系统病变所致者 可作脑电图 检出率不到2 头部CT 检出率为4 经颅或颈动脉多普勤 颅脑MRI 脑血管造影和脑脊液检查均少用 胸片对主动脉夹层的诊断有较大价值 CT或MRI能确诊主动脉夹层 47 卧位和立位血压及心率的测定 分别在立位和卧位5min后测量血压和心率 如立位收缩压下降30mmHg或平均动脉压下降超过20mmHg 则支持体位性低血压的诊断 有时需多次测量 起立后心率不增快 均反映自主神经系统功能失调 48 测血压 卧位5分钟后测量血压 然后站立1 3分钟再次测量 如果血压在3分钟时仍在下降 继续测压 如病人不能耐受继续站立 应记录站立位最低的收缩压 无论是否有症状 收缩压下降 20mmHg或收缩压降至 90mmHg定义为体位性低血压 49 九 诊断 根据病史结合辅助检查 晕厥的诊断并不困难 但通过常规处理仍有50 的晕厥病因不明 50 诊断要点 病史性别和年龄年轻人 多见于血管迷走神经性晕厥老年患者 应特别注意心 脑血管疾病引起的晕厥发作的诱发因素发作的频率 持续时间发作的伴随症状发作后的症状既往病史 如高血压 糖尿病 心脏疾病 癫痫等有无特殊药物服用史 如降压药物 洋地黄 降糖药物等 51 诊断要点 发病前有疼痛 恐惧 恶心呕吐 疲劳 场所拥挤闷热 长久站立等诱因 多考虑血管迷走神经性晕厥男性病人早晨或午睡后起床排尿时或排尿后发病 多考虑排尿性晕厥有常年吸烟 慢性支气管炎及剧烈咳嗽患者 多考虑咳嗽性晕厥有咽 喉 食管 纵隔疾病患者 特别是在使用刺激性食物后发病者 应考虑吞咽性晕厥病人起床或久蹲站起时发生晕厥 应考虑直立性低血压性晕厥突然转头时发生晕厥 应考虑有无颈动脉窦综合征猝死家族史长QT综合征 Brugada综合征 右心室发育不良 肥厚性心肌病强直 阵挛 自动症 咬舌蓝脸 癫痫先兆癫痫发作有脑动脉硬化 蛛网膜下腔出血病史者 应考虑脑源性晕厥两上肢血压脉搏有差别锁骨下盗血 主动脉夹层有服用血管扩张药 抗高血压药 抗肿瘤药 抗精神病药 抗癫痫药 抗帕金森病药 抗抑郁药 催眠药 降糖药等药物史者 注意是否为药源性晕厥有耳聋病史 心电图提示Q T间期延长突然晕厥 应考虑聋 心综合征 遗传病 52 十 治疗及处理 晕厥患者治疗的主要目的应包括积极治疗原发病 预防晕厥再发和晕厥引起的损伤 降低晕厥致死率 提高患者生活质量 53 大多数晕厥呈自限性 为良性过程 但在处理一名晕倒的中老年患者时 医师应首先想到需急诊抢救的情况如脑出血 消化道出血 心肌梗死 心律失常等 老年人不明原因晕厥即使检查未发现异常也应怀疑完全性传导阻滞和心动过速 54 发现晕厥患者后应置头低位 卧位时使头下垂 坐位时将头置于两腿之间 保证脑部血供 解松衣扣 头转向一侧避免舌阻塞气道 给予吸氧 静脉补液 55 向面部喷少量凉水和额头上置湿凉毛巾刺激可以帮助清醒 注意保暖 不喂食物 清醒后不马上站起 待头晕等症状好转后逐渐起立行走 56 老年人晕厥发作有时危险不在于原发疾病 而在于晕倒后的头外伤和肢体骨折 因此建议厕所和浴室地板上覆盖橡皮布 卧室铺地毯 室外活动宜在草地或土地上进行 避免站立过久 57 体位性低血压患者的治疗应包括血容量不足时的补液和停用或减少导致低血压的药物 避免长久站立和长期卧床 戒酒有一定预防作用 另外一些方法 如增加盐和液体摄入量 使用弹力袜和弹力腹带 随身携带折叠椅 锻炼腿和腹部肌肉也有帮助 58 心源性晕厥的治疗首先应针对病因如心肌缺血 电解质紊乱等 缓慢性心律失常多需要安装起搏器 停用引起心律失常的药物 若心律失常无好转应安装起搏器 59 谢谢 60