院内获得性肺炎的诊疗策略-林章树PPT课件

院内获得性肺炎 HAP 诊疗策略 1 HAP VAP HCAP的定义 定义HAP 院内获得性肺炎 入院后至少48小时发生的肺炎 而且入院时不处于感染潜伏期 VAP 呼吸机相关性肺炎 气管内插管后至少48至72小时发生的肺炎 HCAP下列任何病人发生的肺炎过去的90天内住院于急性病院 2d居住于养老院过去的30天内接受静脉抗菌药物 化疗或伤口护理进行门诊血液透析 ATS AmJRespirCritCareMed2005 171 388 2 HAP 流行病学 常见的医院获得性感染5 10例 1000入院机械通气者 6 20倍增加占ICU所有感染的25 因此使用的抗菌药物占 50 高罹患率和病死率归因病死率达33 50 常常多重感染G 杆菌主要对抗菌药物的耐药使治疗困难 ChastreJ FagonJY AmJRespirCritCare2002 165 867TablanOC etal MMWRRecommRep2004 53 RR 3 1 36 3 流行病学 HAP死亡率 包括VAP在内 中国25 8 泰国26 28 印度37 47 3 菲律宾42 4 巴基斯坦58 ChawlaR AmJInfectControl2008 36 S93 100HouSRetal ZhonghuaNeiKeZaZhi1992 31 338 40SaenghirunvattanaSetal SoutheastAsianJTropMedPublicHealth1994 25 332 4 4 流行病学 HAP 包括VAP 的致病菌组成 5 2005ATS指南MDR引起HAP HCAP和VCA的危险因素 先前90d内接受过抗菌药物住院 5d当地社区或特殊医院病房中存在高频率抗生素耐药HCAP存在危险因素最近90d内住院 2次居住在护理之家或扩大护理机构家庭静脉输液治疗 包括抗菌药物 30d内长期透析治疗家庭伤口护理家庭成员携带MDR病原体免疫抑制性疾病和 或治疗 6 HAP 临床诊断 胸部 线检查显示新近出现的片状 斑片状浸润影或间质性改变 肺实变体征和 或 湿性啰音 咳嗽 咳痰 或原有呼吸道症状加重 出现脓性痰 发热 WBC 10 109 L或 4 109 L 以上诊断需要排除肺不张 肺水肿 心力衰竭 基础疾病肺侵犯 药物性肺损伤 肺栓塞和ARDS等 粒细胞缺乏 严重脱水患者并发HAP时X线检查可以阴性 ATS AmJRespirCritCareMed2005 171 388HellingTS etal AmJSurg1996 171 570 缺点 特异性差 7 HAP微生物学 侵袭性手段 诊断 定量培养域值 支气管镜保护性毛刷标本 103CFU ml 支气管肺泡灌洗液 104CFU ml 气管内吸引物 106CFU ml 抗菌药物使用更恰当和准确改善生存率 BaughmanRP Chest 2000 117 203SFagonJY etal AnnInternMed2000 132 621CookD etal Chest 2000 117 195S 8 HAP 早发性 迟发性的区别 HAP患者的起病时间与肺炎的常见病原体和耐药性有很大关系 早发性的HAP定义为患者入院后48小时 5天内发生的肺炎通常预后较好 感染多由非耐药菌所引起迟发性的HAP定义为患者入院后5天或5天以上发生的肺炎则多由耐多药的病原体引起 通常具有较高的病死率和致残率 US HAPGuidelines2005 9 HAPEarlyphrase HAPMiddlePhrase HAPLatePhrase 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 MSSAorMRSA 肠杆菌属 肺炎克雷伯菌 大肠杆菌 绿脓杆菌 不动杆菌属 嗜麦芽窄食假单胞菌 HAPdays 135101520 10 抗生素起始不适当治疗重症HAP或败血症患者的死亡率 Luna 1997 Ibrahim 2000 Kollef 1998 Harbarth 2003 Rello 1997 Alvarez Lerma 1996 起始适当治疗 起始不适当治疗 死亡率是指粗死亡率或感染相关死亡率 包括HAP患者 血源性感染患者 而不是其他研究中的肺炎患者Alvarez LermaFetal IntensiveCareMed1996 22 387 394 LunaCMetal Chest1997 111 676 685 RelloJetal AmJRespirCritCareMed1997 156 196 200 KollefMHetal Chest1998 113 412 420 IbrahimEHatal Chest2000 118 146 155 HarbarthSetal AmJMed2003 115 529 535 VallesJetal Chest2003 123 1615 1624 死亡率 Valles 2003 24 7 91 37 38 15 6 33 3 60 8 28 4 61 9 24 39 63 31 16 2 11 年美国胸科学会 美国感染病学会 的医院获得性肺炎 治疗指南对适当 抗生素治疗做出了新定义 适当治疗应包括以下 个方面 选择正确抗生素 即病原菌敏感的抗生素 使用最佳的抗生素剂量 给药途径正确 确保药物渗透感染部位 必要时联合用药 只有同时满足上述 个条件 抗生素治疗才是适当的治疗 12 ATS IDSA关于HAP治疗指南的重要观点 最新指南将重点放在HAP VAP和HCAP的流行病学 病原学和可修正的危险因素上 病原学回顾的重点放在MDR致病菌上提倡早期合理抗生素治疗 避免过度使用抗生素 根据培养结果和病人临床反应进行降阶梯治疗抗生素疗程限制在最短有效疗程内 AmJRespirCritCareMed2005 171 388 416 13 初始抗生素经验治疗 早发性HAP或VAP MDR病原体的风险低 常见病原体 肺炎球菌流感嗜血杆菌甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌 MRSA 抗生素敏感的肠道G 杆菌治疗 选用窄谱抗生素头孢曲松氟喹诺酮氨苄西林 舒巴坦 14 初始抗生素经验治疗 迟发性HAP或VAP MDR病原体的风险高 常见MDR病原体 铜绿假单胞菌肺炎克雷伯菌 ESBL MRSA不动杆菌属军团菌治疗 选用广谱抗生素抗假单胞菌头孢菌素抗假单胞菌碳青酶烯类 内酰胺类 内酰胺类酶抑制剂氟喹诺酮或氨基糖苷类 15 早发性HAP的抗生素推荐方案 可能的病原体 肺炎链球菌流感嗜血杆菌MSSA抗生素敏感的肠道G 杆菌大肠埃希氏菌肺炎克雷伯菌肠杆菌属变形杆菌粘质沙雷菌 推荐抗生素 第三代头孢菌素或氟喹诺酮或 内酰胺类 内酰胺类酶抑制剂或碳青酶烯类抗生素或第三代头孢菌素 大环内酯类或单胺菌素 克林霉素 抗生素的选择须根据当地的流行病学资料 16 迟发性HAP的的抗生素推荐方案 可能的病原体 早发性HAP表中所列的病原体和以及MDR病原体铜绿假单胞菌肺炎克雷伯菌 ESBL 不动杆菌属 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌嗜肺军团菌 推荐抗生素 抗假单胞菌头孢菌素或抗假单胞菌碳青酶烯类或 内酰胺类 内酰胺类酶抑制剂 氟喹诺酮或氨基糖苷类 头孢哌酮舒巴坦 氟喹诺酮或氟喹诺酮 氨基糖苷类 利奈唑胺或万古霉素 阿奇霉素 氟喹诺酮 抗生素的选择须根据当地的病原体资料 17 ATS IDSA AmJRespirCritCareMed2005 171 388 416 2005ATS指南HAP VAP HCAP起始经验性治疗的成人静脉用药剂量 18 非发酵菌感染与对策 19 2006 2007年度卫生部全国细菌耐药监测 Mohnarin 结果 我国的细菌耐药监测网 卫生部全国细菌耐药监测网 Mohnarin MOHNationalAntimicrobialResistantInvestigationNet 于2006年6月正式成立 它是覆盖全国的大型细菌耐药监测基础网 20 细菌来源分布 标明来源的细菌中 列于前六位的细菌来源为 痰 尿 分泌物 引流液 脓和血标本细菌来源分布表明我国感染性疾病仍然以呼吸道感染为主 标本来源 21 革兰阴性菌中分离量前4位分别是大肠埃希菌 28 0 铜绿假单胞菌 18 3 肺炎克雷伯菌 14 1 和鲍曼不动杆菌 10 2 全国网74859株革兰阴性菌分布 22 福建省2006 2007年细菌耐药检测结果革兰阴性菌分布 共收集细菌4340株 其中革兰阳性菌1131株 革兰阴性菌3209株 革兰阴性菌中的主要的菌株是大肠埃希菌 铜绿假单胞菌 肺炎克雷伯菌和鲍曼不动杆菌 3209株革兰阴性菌分布 23 临床非发酵菌感染增多的主要原因 第三代头孢菌素大量使用产ESBL AmpC株增多 选择作用 碳青酶烯类使用增多 绿脓 不动等非发酵菌增多的比例 24 Neuhauseretal JAMA2003 289 885 888 氟喹诺酮耐药的菌株 r 0 976 p 0 001铜绿假单胞菌 0 30 1990 1993 25 年 5 10 15 20 35 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 r 0 891 p 0 007for革兰阴性杆菌 0 250 200 50 100 150 耐药铜绿假单胞菌 耐药革兰阴性杆菌 氟喹诺酮使用量 氟喹诺酮的使用 kgx103 抗生素使用和耐药的关系氟喹诺酮 25 碳青霉烯临床应用不当 是造成铜绿假单胞菌和不动杆菌多药耐药的独立危险因素 JHospInfect 2004 57 112 118 ClinicalInfectiousDiseases 2006 43 S43 S48 26 铜绿假单胞菌 27 铜绿假单胞菌耐药机制 ESBL 3代头孢无效 带酶抑制剂有效 AmpC 低产 3代头孢有效高产 3代头孢及酶抑制剂无效 膜通透性低 porinD2 亚胺培南耐药 美罗培南 生物被膜形成 泛耐且细菌难于清除 主动外排系统 MexAB OprM 美罗培南耐药 亚胺培南且多重耐药 产 内酰胺酶 PBPs改变 泛耐 MBL OXA KPC 碳氢霉烯类无效 28 MDRP院内感染危险因素Logistic回归分析 VarieblesPvalueOR95 CI年龄 60ys0 37410 010 98 1 05ICU0 560 6570 16 2 7COPD 支扩0 1822 960 602 14 56APACHEII 160 9771 0010 916 1 095机械通气0 010 8 191 65 40 7多种致病菌0 3062 0350 522 2 936氟喹喏酮0 1882 7490 61 12 4亚胺培南 美罗培南 0 001 44 89 16 219 曹彬 等 中华结核和呼吸杂志 2004 27 1 31 35 铜绿假单胞菌是医院获得性特别是呼吸机相关性肺炎的首位病因 而铜绿假单胞菌肺炎引起的菌血症的死亡率为70 0 29 我国铜绿假单胞菌耐药变迁图 Ref 卫生部全国细菌耐药监测 Mohnarin 革兰阴性杆菌耐药情况2006 2007年度报告 30 汪复 中国抗感染与化疗杂志 2006 6 5 289 295 研究设计 中国8所教学医院组成的CHINET耐药监测网 2005年1月1日至12月31日共收集22774株临床分离株 其中革兰阳性菌7530株 革兰阴性菌15244株 按统一方案 统一方法 Kirby Bauer法 和判断标准 CLSI2005版 进行细菌耐药性监测 2005年中国CHINET2323株铜绿假单胞菌对常用抗菌药的敏感率 31 2006年10家医院10236株非发酵菌耐药率 中国细菌耐药性监测 2006年CHINET监测 32 全国13720株铜绿假单胞菌对常用抗菌药物的耐药率 耐药率 亚胺培南 头孢哌酮 舒巴坦 哌拉西林 他唑巴坦 头孢他啶 环丙沙星 左氧沙星 头孢吡肟 Mohnarin2006 2007 33 34 福建省2006 2007年细菌耐药检测结果740株铜绿假单胞菌对常用抗菌药物的耐药率 耐药率 亚胺培南 头孢哌酮 舒巴坦 哌拉西林 他唑巴坦 头孢他啶 环丙沙星 头孢吡肟 阿米卡星 35 铜绿假单胞菌治疗原则 剂量足highdosage疗程足longtreatmentcourse联合combination 内酰胺类 氨基糖苷类 协同 内酰胺类 环丙沙星 无协同后者组织浓度高 36 铜绿假单胞菌可选抗生素 抗生素选择抗假单胞菌青霉素类哌拉西林 他唑巴坦 哌拉西林 替卡西林 克拉维酸抗假单胞菌头孢菌素类头孢哌酮 舒巴坦 头孢他啶 头孢吡肟 头孢哌酮碳青霉烯类比阿培南 美罗培南 亚胺培南 帕尼培南氨基糖苷类阿米卡星 妥布霉素 异帕米星 庆大霉素氟喹诺酮类环丙沙星 左氧氟沙星除尿路感染外通常联合用药 内酰胺类 AG或FQ 必要时 阿奇霉素以溶解生物膜 一般根据药敏表型 37 不动杆菌属 38 不动杆菌的院内感染 呼吸道感染采用纤维支气管镜 防污染标本 PBS BALF VAP中15 24 由不动杆菌引起菌血症脑膜炎泌尿系统感染 CLINICALMICROBIOLOGYREVIEWS 1996 9 148 AmRevRespirDis 139 877 AmRevRespirDis 142 522 39 耐药株传播的贮藏所 临床感染 定植病人污染的环境 40 手机是传染源 以色列 124位医护人员医生71人 护士54人不动杆菌分离率如下 内科22 外科44 儿科23 ICU11 手24 22 14 41 手机27 7 4 7 4 0 AbrohamBorer EmergingInfectiousDisease2005 11 1160 41 计算机键盘是传染源 美国Ohio 一家烧伤病房1997年春天 不动杆菌分离率突然增加医护人员手 病房计算机键盘 带手套护士 被护理的病人措施 带手套使用计算机 离开病房换手套计算机键盘清洁 AliceN Neely etal CID1999 29 1338 42 我国7613株鲍曼不动杆菌对常用抗菌药物的耐药率 耐药率 亚胺培南 头孢哌酮 舒巴坦 哌拉西林 他唑巴坦 头孢他啶 环丙沙星 左氧沙星 头孢吡肟 Mohnarin2006 2007 43 Mohnarin2006 2007 各省亚胺培南耐药的鲍曼不动杆菌发生率分布图 44 45 福建省2006 2007年细菌耐药检测结果457株鲍曼不动杆菌对常用抗菌药物的耐药率 耐药率 亚胺培南 头孢哌酮 舒巴坦 哌拉西林 他唑巴坦 头孢他啶 环丙沙星 阿米卡星 头孢吡肟 46 出现了PDR 鲍曼不动杆菌 阿米卡星R庆大霉素R氨苄西林 舒巴坦R哌拉西林 他唑巴坦R头孢吡肟R头孢他啶R亚胺培南R环丙沙星RTMPcoR 47 多粘菌素E 主要作用于细菌细胞膜 为慢效杀菌剂很少通过消化道吸收 不易通过无炎症的血脑屏障 主要通过肾脏排出 故肾功能不全者应减少剂量不良反应明显 主要为肾毒性和神经毒性 48 粘菌素治疗泛耐药感染 Hosp DasClinicas SaoPaulo Brazil 只用于泛耐株 粘菌素 2 5 5 0mg kg upto300mg day ivbdsortds 肾衰者减量 早期病例对照研究证明不动杆菌克隆株感染死亡率超过40 Levinetal CID1999 28 1008 InfContHospEpid1996 17 366 49 舒巴坦 半合成的 内酰胺酶抑制剂 化学结构 药代动力学特性与氨基青霉素相似 能不可逆地结合脆弱类杆菌和不动杆菌中的PBP2 氨苄西林 舒巴坦可以用于治疗亚胺培南耐药不动杆菌引起的感染 但通常需要与氨基糖苷类联合用药 50 四环素类 大多数分离株耐四环素许多株对米诺和多西环素敏感 Tigecycline逃离所有的泵出机制 WilsonP ECCMID2004 poster938 51 不动杆菌属推荐头孢哌酮 舒巴坦 多粘菌素E 多粘菌素B 替加环素及联合用药 舒巴坦对于不动杆菌属有直接的抑制作用 部分推荐使用舒巴坦加莫西沙星 诺氟沙星加米诺环素 氯霉素或亚胺培南 尽管通常认为氨基糖苷类对不动杆菌属效果欠佳 但是在泰国的医院内50 的菌株对奈替米星敏感 WoodGCetal ClinInfectDis2002 34 425 30 52 嗜麦芽寡养单胞菌 53 我国3147株嗜麦芽窄食单胞菌对常用抗菌药物的耐药率 耐药率 亚胺培南 头孢哌酮 舒巴坦 哌拉西林 他唑巴坦 头孢他啶 环丙沙星 左氧沙星 头孢吡肟 Mohnarin2006 2007 54 2007年12家医院1180株嗜麦芽窄食单胞菌耐药率 55 福建省2006 2007年细菌耐药检测结果238株嗜麦芽窄食单胞菌对常用抗菌药物的耐药率 耐药率 头孢哌酮 舒巴坦 哌拉西林 他唑巴坦 头孢他啶 亚胺培南 头孢吡肟 环丙沙星 阿米卡星 56 嗜麦芽窄食单胞菌感染抗生素选择 头孢哌酮 舒巴坦 环丙沙星 左氧氟沙星复方新诺明 米诺环素 替卡西林 克拉维酸哌拉西林 他唑巴坦 头孢他啶 头孢吡肟阿米卡星 57 头孢哌酮 舒巴坦 71 0 亚胺培南 58 9 环丙沙星 57 9 替卡西林 克拉维酸 57 6 头孢吡肟 57 2 哌拉西林 三唑巴坦 56 5 头孢他啶 53 1 阿米卡星 52 0 复方SMZ 42 6 常用抗生素对非发酵菌总体敏感性 Mohnarin2006 2007 58 碳青霉烯类与MDR不动杆菌相关性 巴西的一项病例 对照研究 分析MDR不动杆菌的危险因素 结果发现 发生MDR不动杆菌感染的患者100 使用过碳青霉烯类 与非MDR不动杆菌感染患者具有显著性差异 P 0 001 另一项病例 对照研究发现 结论 碳青霉烯类药物是导致MDR不动杆菌产生的危险因素 BrazJInfectDis 2005Aug 9 4 301 9 ClinMicrobiolInfect 2005Jul 11 7 540 6 59 抗生素治疗时限 ATS IDSA指南常规的抗生素治疗时间为7天铜绿假单胞菌治疗时间为14 21天 VAP患者在接受正确的抗生素治疗的6天内会出现明显的临床效果 亚洲HAP学组的共识初始经验治疗时间为7 14天 如果证实存在MDR病原体 治疗时间可延长至14天 治疗期间 需要经常评估患者的反应 根据患者情况酌情减量 60 近年国外致病菌感染的分离率 院内菌血症中重要致病菌分离率 致病菌NNIS 14424 SCOPE 2596 EPIC 247 凝固酶阴性葡萄球菌3132 344 9金黄色葡萄球菌1616 621 9肠球菌910 610 9真菌88 19 3大肠杆菌56 56 5肺炎克雷白菌55 5 肠杆菌属45 1 假单胞菌属35 39 7链球菌33 1 NNIS 全美院内获得性感染调查系统 SCOPE 致病菌流行病学调查和控制 EPIC 欧洲ICU感染患病调查 61 2001 2007年我国5所医院监测结果 2008年ARTEMIS 显示白色念珠菌临床分离率持续较高 2001至2007年 我国5所医院对所分离到的酵母菌进行监测的结果 Dateonfile 62 病例 男 73岁 反复咳嗽 气促10余年 加重3天 神志不清半小时PH6 885PaCO2102 1mmHgPaO286mmHg予气管插管机械通气及马斯平抗炎等 效果欠佳 连续两次痰涂片均发现念珠菌 痰培养白色念珠菌氟康唑0 4 0 8 日约两周后患者咳嗽 咳痰及气促症状均开始减轻 63 64 65 谢谢 谢谢 66