预激综合征合并左束支阻滞的心电图诊断 ppt课件

预激综合征合并左束支阻滞的心电图诊断 1 主要内容 预激综合征与左束支阻滞的鉴别左束支阻滞时心室除极变化与QRS形成预激综合征合并左束支阻滞的心电图改变预激综合征合并左束支阻滞的诊断方法 2 一 预激综合征与左束支阻滞的鉴别 PR间期 0 12s QRS时间 0 10s 初始有粗钝的 波 PJ间期正常 0 27s 有继发的ST T改变 临床患者常有阵发性心动过速反复发作 预激综合征心电图特点 3 典型预激综合征 B型 4 二 左束支阻滞 心电图特点 QRS波群时间 0 12s V5 V6导联QRS初始无q波 呈宽阔顶部粗顿的R波 室壁激动时间 0 06s V1 V2呈rS r波极小 甚可呈QS型 继发性ST T改变 与QRS波群主波方向相反 5 典型LBBB心电图 6 三 预激综合征与左束支阻滞的鉴别 预激旁路在右侧的B型预激与LBBB的心电图表现很相似 现将两者的鉴别总结如下 7 二 LBBB时心室除极变化与QRS形成 左束支阻滞时主要QRS向量 横面QRS环及其与心电图的关系示意图 8 左束支阻滞时 激动通过右束支下传 a 除极部位 除极方向 与QRS关系 室间隔右下1 3 右室游离壁 a 向左下 轻度向前 室间隔左下 左后 左室间隔中上1 3 缓慢 左后上方 左室游离壁 0 08秒后 左上 轻度向后 r波或QS波降支初始 R波升支初始 V1V2 V5V6 S或QS波降支 R波的升支 S波的粗钝 R波平顶粗钝或切迹 S波的升支 R波平顶后部 LBBB时心室除极变化与QRS形成 9 三 预激合并LBBB时的心电图改变 预激动旁路与左束支在同侧 10 同时LBBB改变了QRS向量环中后部的除极方向及顺序 会造成预激旁路定位发生困难 a 11 PR 0 12s QRS时限0 12s 各导联R峰未见增宽切迹 aVF及V4 V5导联QRS起始部有 波 V1 V3导联呈rS型 V5 V6导联呈R型 ECG特征酷似B型预激综合征 旁路似乎靠近右前间隔部位 而且看不出有束支阻滞 男性 52岁 反复发作阵发性心动过速 12 QRS环体起始向量光点密集 朝向左前下 40ms后向量突然转向左后呈8字运行 QRS环中部未显示运行缓慢扭曲的LBBB特征 QRS环体大部分位于左后 横面最大向量方位 45 似乎支持B型预激 但起始朝前预激向量时间达30 40ms 又似与B型预激特征不符 13 快速静脉推注ATP15mg后立即记录的ECGPR间期仍 0 12s QRS时限增宽至0 16s 各导联见明显 波 V1 V3导联QRS由rS型转为R或Rs型 导联由R型转为QS型 ECG特征符合A型预激综合征 左侧前壁旁道 入院时心电图 静推ATP后心电图 14 电生理检查诱发心动过速 频率160bpm QRS呈LBBB图形当发生顺向型房室折返性心动过速时 旁路成为逆传支 失去预先激动心室的功能 此时出现LBBB的图形 说明预激合并LBBB 15 QRS波环起始预激向量的方向和时间均已提示为A型预激 40ms后向量突然转向左后呈8字运行为LBBB所致 并非B型预激表现 只不过左室预激使QRS波环中部运行缓慢的特征消失 典型A型预激心电向量图 横面 16 室上性激动 沿旁路传导 沿右束支下传 激动右侧心室肌 绕过室间隔激动左侧心室肌 同时表现出两者图形的特征 预激旁路与左束支位于异侧 诊断线索 QRS波群初始有预激波 中后部再次出现粗钝的束支阻滞特征 结合P J间期 0 27s 伴房室折返性心动过速时有典型束支阻滞改变 17 a 18 PR 0 10sPJ 0 28sQRS 0 14sV1 V3呈rS V5出现宽大有切迹的R 中后出现切迹或顿挫 无q波 QRS起始有预激波 B型预激合并LBBB 19 但随着心脏电生理及射频导管消融术的广泛应用 上述观点已受到挑战 目前认为 即使预激旁路与阻滞侧束支位于异侧 预激也可以影响束支阻滞的图形 20 PR间期0 08s QRS时间0 16s PJ间期0 25s 因V1 V3QRS波群主波向下 V4 V6QRS波群主波向上 考虑诊断B型预激综合征 再结合II III aVF导联 波直立 定位旁路位于右心室前壁 21 患者消融后体表心电图 此时心电图预激表现消失 但出现了完全性左束支传导阻滞图形 QRS时间0 16s PJ间期宽达0 37s 22 发生顺向型房室折返性心动过速时的心电图心率175次 min QRS波群明显增宽 时间0 19s 呈完全性左束支传导阻滞型 心动过速时 心室除极的QRS波群均由房室结下传的激动引发 这时预激旁路仅作为折返环路的逆传支 而不参与QRS波群的形成 因此 可以证实该患者为B型预激合并左束支传导阻滞 23 1 2 3 4 射频消融术前同步记录的心电图与心内电图 高位右心房 HRA A波可代表窦性P波的起始 窦性激动沿旁道迅速下传激动心室产生 波和QRS波群 从同步记录的心内电图可以看出 最晚的心室除极波位于CS1 2导联 该部位大致代表左束支传导阻滞时终末心室除极部位 因此HRA导联A波与CS1 2导联V波结束的间期相当于体表心电图PJ间期 预激综合征与左束支阻滞并存时 窦性激动 A波 沿右侧旁道迅速下传 激动心室的时间比经房室结下传激动心室的时间大约缩短了120ms左右 370 250ms 使心室除极波 束支传导阻滞引起的终末心室除极波都依次提前了120ms左右 最终PJ间期仅为250ms 掩盖了左束支传导阻滞的心电图表现 24 旁道下传的时间 心室间及心室内传导时间 房室结传导时间 心室间及心室内传导时间 PJ间期延长 0 27s PJ间期 0 27s 25 因此 显性预激综合征心电图的PJ间期 0 27s时 肯定同时有束支传导阻滞 当显性预激综合征心电图的PJ间期 0 27s时 不能排除也不能肯定是否有束支传导阻滞共存 26 四 预激综合征合并LBBB的诊断方法 对于显性预激综合征的心电图 如怀疑同时存在束支传导阻滞时 可通过下列方法得以诊断 预激波间歇性消失时出现束支传导阻滞的心电图 用心房调搏或药物的方法 暂时抑制预激旁道的顺传功能 观察心电图是否存在束支传导阻滞 27 自发或诱发顺向型房室折返性心动过速时心电图存在束支传导阻滞 显性预激综合征心电图PJ间期 0 27s 注 显性预激综合征PJ间期 0 27s时 提示同时存在束支传导阻滞 但显性预激综合征PJ间期 0 27s时 不能排除或肯定同时存在束支传导阻滞 28 29