原因不明发热的病因诊断与合理治疗

1 3 12 2020 原因不明发热的病因诊断与合理治疗 丽水市中心医院陈海泉 2 3 12 2020 1961年 Petersdorf和Beeson首次提出了原因不明发热 或称发热待查 feverofunknownorigin FUO 这一临床概念 由于FUO病因庞杂 常缺乏特征性的临床表现及实验室检查结果而成为医学实践中极富挑战性的问题 3 3 12 2020 临床工作中 常有医师将长期发热诊断为FUO 这是不正确的 经典的FUO是指 发热持续3周以上 体温多次超过38 3 经过至少1周深入细致的检查仍不能确诊的一组疾病 4 3 12 2020 国外对特殊人群的FUO有着特别的定义 人类免疫缺陷病毒 HIV 阳性者 体温 38 3 超过4周 其中住院患者热程超过3天仍不能明确病因即可诊断 颗粒细胞缺乏者 外周血有核细胞计数 500 106 L 体温 38 3 超过3天且培养阴性2天以上 5 3 12 2020 老年患者 除病者为老年人外 其他标准同经典的FUO 住院患者 因非感染性疾病而入院的患者 发热超过3天病因不能明确者 儿童FUO的诊断标准仍不统一 也有作者认为 可将体温 37 5 热程超过2周归入FUO的范畴 但根据国内的情况及我们的经验 经典的FUO定义仍是最为适用的 6 3 12 2020 由于发热待查的患者已经经过多种检查仍未能明确病因 且一般病程又较长 因此盲目使用抗生素 糖皮质激素 退热药的情况在临床上并不鲜见 这不但浪费了大量医疗资源 且延误 干扰了疾病的正确诊治 7 3 12 2020 因此 在处理类似情况时 应积极的进行病因诊断 事实上若能熟悉FUO的常见病因构成及特点 详细询问病史 详尽的体格检查及必要的实验室和辅助检查 绝大多数的发热病因是可以查明的 8 3 12 2020 已报道 可引起FUO的病因超过200种 不同时期 不同地区其疾病谱有所不同 特殊人群的FUO病因构成也有其特殊性 大致来讲可分为以下4大类 9 3 12 2020 感染性疾病 长期以来一直是引起FUO最主要的病因 以细菌引起的占多数 病毒次之 近年来此类疾病有所减少 尤其在北美及西北欧的经济发达地区 其所占比例已降至30 左右 但是包括我国在内的发展中国家该病仍是引起FUO最常见的病因 约40 50 的FUO是由该病引起的 10 3 12 2020 结缔组织 血管性疾病 该组疾病在FUO病因构成中所占的比例近年来有所上升 约占20 30 左右 常见的有类风湿关节炎 RA 系统性红斑狼疮 SLE Still病 血管炎 多发性肌炎 药物热 混合性结缔组织病等 11 3 12 2020 由于生活水平的提高及实验室诊断技术的发展 风湿热及SLE 尤其是风湿热的比例有所下降 但社会老年化的趋势使风湿性多发性肌痛 原发性小血管炎 颞动脉炎等既往罕见疾病的发病率日见上升 12 3 12 2020 肿瘤性疾病 随着CT MRI等影像学技术的发展 其所占比例有所下降 约占20 左右 其中以淋巴瘤所占比例最高 其他 约占10 包括肉芽肿性疾病 栓塞性静脉炎 溶血发作 隐匿性血肿 周期热 伪装热等 13 3 12 2020 上述4类约囊括了80 90 的FUO病因 但是尽管在一些具有一定规模的医院中 有较丰富临床经验的医师诊治 并且使用了现代医学仪器 分子生物学与生物化学等诊断技术 仍有约10 的发热待查患者始终不能查明原因 且这一比例仍有不断升高的趋势 14 3 12 2020 几种疾病的诊断进展 15 3 12 2020 结核病在感染性疾病中占重要地位 约占感染性疾病的40 50 临床表现复杂多变 很不典型 其中以血行播散性肺结核和肺外结核居多 16 3 12 2020 值得注意的是其发病多与长期滥用激素 导致机体免疫功能降低 引起结核杆菌全身血行播散有关 尸检证实主要累及肺 肝和脾等脏器 因此激素应用须有明确指征 切忌滥用 17 3 12 2020 播散性肺结核早期X线胸片未显示病灶时 宜在近期内复查或作胸部高分辨CT检查 可见双肺粟性结节密度相同 弥漫均匀分布 痰抗酸杆菌涂片及纤维支气管镜检也是诊断本病的有效方法 18 3 12 2020 腹部CT和腹腔镜直视下活检对腹腔结核 肝结核诊断有重要意义 并可与肝癌 肝脓肿及慢性肝炎鉴别 结核抗体 腺苷脱氨酶 ADA 活性测定及PPD皮试对结核病诊断也有一定意义 应用PCR方法检测标本中TB DNA可快速 准确诊断结核病 具有快速 灵敏和特异性高的特点 19 3 12 2020 IE 感染性心内膜炎 作为FUO的常见病因 近些年来临床表现有所变迁 多不典型 有时造成诊断困难 主要表现在基础心脏病中风湿性心脏病较过去明显减少 先天性心脏病明显增多 特发性二尖瓣脱垂及老年性瓣膜退行性变也占有一定比例 部分则无器质性心脏病 20 3 12 2020 经皮肤 口腔感染者减少 而心脏导管或手术作为诱因者较以往增多 皮肤病变如Olser结节和Janeway结明显减少 杵状指 脾肿大也较少见 致病菌中金黄色葡萄球菌较草绿色链球菌多见 其它可见于大肠杆菌 绿脓杆菌等革兰阴性杆菌以及真菌等 21 3 12 2020 静脉药瘾者心内膜炎明显增多 起病急骤 以金葡萄多见 大多累及正常三尖瓣和肺动脉瓣 亦可见于二尖瓣和主动脉瓣 赘生物脱落引起脓毒性肺栓塞 X线见肺部多数小片状浸润阴影 血培养阳性率仅25 50 左右 宜多次作血需氧及厌氧菌培养 必要时作L型细菌和真菌培养 22 3 12 2020 经胸壁超声 尤其是多平面经食道超声检测心瓣膜赘生物敏感性可高达95 以上 探测出 5mm大小的赘生物 并可发现基础心脏病和相关并发症 有重要诊断价值 如果仍沿用经典诊断标准可导致部分漏诊 23 3 12 2020 部分淋巴瘤无浅表淋巴结肿大 而以长期发热为主要表现 诊断极为困难 应行X线胸片 腹部B超或胸腹部CT扫描检查有无纵隔或腹膜后 腹主动脉周围淋巴结肿大 尤其是融合成团块 淋巴瘤在B超下多表现为低回声型团块 24 3 12 2020 CT扫描显示大多数淋巴结为均匀强化密度 部分为均匀与不均匀密度并存 与淋巴结结核呈花瓣状或多环状强化不同 有一定的特征性 确诊有赖于淋巴结穿刺病理学检查证实 25 3 12 2020 恶组大多数起病较急 表现为不规则高热 肝脾淋巴结肿大 贫血和出血 全血细胞减少及进行性衰竭 少数以皮肤浸润斑块 结节及肿块 截瘫 巨脾及自发性破裂 肠穿孔 多浆膜腔炎为特殊表现造成诊断困难或误诊 26 3 12 2020 淋巴结活检及骨髓穿刺发现异形组织细胞 多核巨组织细胞有诊断意义 而吞噬型组织细胞无特异性诊断价值 27 3 12 2020 近些年通过组织化学及免疫分析研究发现 恶组 大多数为T淋巴细胞Ki 1阳性的间变性大细胞淋巴瘤 恶组的组织病理学诊断应具备增生的组织细胞属恶性 且病变范围为弥散性或系统性增生 28 3 12 2020 Still病在血管结缔组织疾病中占相当比例 病因及发病机制未完全明确 可能与慢性炎症 过敏或自身免疫有关 无特异性组织病理学改变 29 3 12 2020 主要表现为发热 关节肿痛 皮疹 外周血白细胞增多 可伴有淋巴结和肝脾肿大及胸腔 心包积液 血清免疫学指标如ASO RF ANA等阴性 对抗生素治疗无效而对激素有效 30 3 12 2020 有报道血清铁蛋白异常增高有助于诊断 Still病作为一种临床综合征宜坚持治疗并随访 最后诊断需排除淋巴瘤 慢性肝炎及SLE等结缔组织疾病 31 3 12 2020 组织细胞坏死性淋巴结炎近年来逐渐受到重视 以年轻女性多见 表现为高热和颈部或其他部位淋巴结肿痛 多数受累淋巴结直径约1 0 1 5cm左右 自然病程1 3个月 最长可达6个月 呈良性自限性过程 32 3 12 2020 发病可能为病毒感染所致 部分有免疫学异常提示可能是某些自身免疫性疾病的早期表现 临床上需与传染性单核细胞增多症 巨细胞病毒感染 淋巴瘤及恶组等疾病相鉴别 33 3 12 2020 确诊有赖于淋巴结穿刺 病理表现为含细胞核碎裂产物的淋巴结灶性坏死 坏死区周围有组织细胞增生和淋巴细胞聚集 但无粒细胞浸润 34 3 12 2020 HIV感染与艾滋病 AIDS 主要通过性接触 血和血制品及母婴传播 HIV感染时T淋巴细胞受损 除可见于Daposi肉瘤和淋巴瘤等恶性肿瘤外 常引起多种病毒 细菌 原虫 真菌等机会性混合感染 累及中枢神经系统 肺 消化道等多个脏器系统 35 3 12 2020 AIDS的病理形态变化无特异性 主要根据流行病史 临床表现和检测血抗HIV抗体阳性而诊断 感染的病原微生物中以卡氏肺孢子虫肺炎 疱疹病毒 肝炎病毒 非典型分枝杆菌和结核杆菌 以及隐球菌 播散型组织胞浆菌和马尔尼菲青霉菌等真菌感染 36 3 12 2020 后两者与杜氏利什曼原虫均侵犯人体单核巨噬细胞系统 引起长期发热 肝脾淋巴结肿大 贫血及全血细胞减少等相似表现 有时仅凭病原细胞形态学容易相互误诊 确诊需作进一步病原学培养鉴定及病理组织学检查 37 3 12 2020 详细采集病史与全面的体格检查是诊断的重要步骤 对发热患者首先必须确定其是否发热 因为有少数主诉发热的患者 经观察证明是生理性体温波动或伪装热 由于许多发热性疾病具有特殊的热型 观察热型有时也可提示诊断 38 3 12 2020 热程长短对FUO的诊断具较大的参考价值 一般来讲 热程短 有乏力 寒战等中毒症状者 有利于感染性疾病的诊断 如热程中等 但呈渐进性消耗 衰竭者 以肿瘤多见 热程长 无毒血症症状 但发作与缓解交替出现 则有利于结缔组织病的诊断 寒战 眼部不适 头痛 干咳等伴随症状均有重要的参考价值 39 3 12 2020 仔细追溯病史是进行正确诊断重要环节 尤其对缺乏客观体征的长期发热患者更为重要 反复追溯病史 常可从中获得线索 特别注意的是既往发热病史 用药史 外科手术史 输血史 动物接触史 职业史 业余爱好史及旅游史等 表1 40 3 12 2020 表1发热待查的病史线索 41 3 12 2020 续 发热待查的病史线索 42 3 12 2020 续 发热待查的病史线索 43 3 12 2020 续 发热待查的病史线索 44 3 12 2020 体格检查应细致全面 要重视新出现的尤其是一过性的症状和体征 并据此做有关的检查 对确诊有相当重要的意义 如 面部疼痛提示鼻窦炎 牙龈脓肿 淋巴结肿大提示淋巴瘤 结核 巨细胞病毒 CMV 静脉插管提示败血症 45 3 12 2020 颞动脉肿大提示颞动脉炎 结膜瘀点提示葡萄球菌肠毒素B SBE 恶液质提示结核 肿瘤 HIV 系统性血管炎 肝肿大提示淋巴瘤 肝脓肿 肝炎 肝癌 局灶性腹块提示腹腔脓肿 消化道肿瘤 口腔溃疡和 或 面部皮疹提示SLE 46 3 12 2020 前列腺肿大提示前列腺炎 出血点提示SBE 脾肿大提示淋巴瘤 疟疾 SBE SLE CMV 非洲淋巴细胞瘤病毒 EB 外周神经病变提示结节性多动脉炎 片状出血 欧氏结节 Janeway损害提示SBE 足部检查意义相同 47 3 12 2020 实验室检查在诊断中具有重要意义 但应根据具体病例有选择 有目的地进行 必要时应反复送检以提高阳性率 既不可过分信赖 也不可忽视检查结果 应结合临床表现分析判断 48 3 12 2020 血尿常规 肝功能 红细胞沉降率 血尿的细菌培养 X线胸片 腹部B超等检查简易可行 可列为常规 如噬异性凝集试验等特异性的血清学检查 肿瘤抗原 自身抗体等风湿病指标 CT及MRI 放射性核素 活组织检查等可视病情需要进行 49 3 12 2020 一般来讲 约有25 的FUO患者可依靠非创伤性检查获得诊断 但更多的患者 约50 往往需要一次或多次活组织检查方能确诊 当FUO患者缺少特异性临床症状及体征时 则应作全面的实验室检查 一旦有异常发现就再予追踪 50 3 12 2020 对FUO患者按前述诊断方法与步骤明确诊断后 可针对病因做出相应的处理和治疗 但是在病因未明时 合理的处理十分重要 其中尤应注意如下问题 51 3 12 2020 糖皮质激素的运用 糖皮质激素因其抗炎 抗毒素 抗休克及免疫抑制的作用 因而对包括感染 结缔组织 血管性疾病 肿瘤在内的大多数病因引起的FUO都具有良好的退热作用 由于疗效显著 基层医院中对发热患者滥用激素的现象日益严重 52 3 12 2020 激素的滥用不但改变了原有的热型和临床表现 给诊断带来困难 长期应用还将加重原有的感染性疾病或诱发二重感染等并发症 延误必要的治疗 因此 一般情况下不主张FUO患者使用糖皮质激素 少数情况下 患者高度怀疑为药物热 Still病等变态反应性疾病且病情紧急时 方可在有经验的医师的指导下谨慎使用此类药物 53 3 12 2020 抗菌药物的使用 按我们的经验 几乎所有FUO患者入院前均已不同程度的接受了抗菌药物的治疗 其中 大批患者最后被证实并不需要这类治疗 54 3 12 2020 滥用抗生素治疗的直接后果一是造成经济上的巨大浪费 二是使细菌培养等病原学检查的阳性率大为下降 给诊断造成困难 三是长期使用多种抗生素易导致药物热 二重感染等 干扰了对原发病的正确诊断和处理 55 3 12 2020 但是 对疑为感染性发热且病情严重的急性高热病者 可在必要的实验室检查和各种培养标本采取后 根据初步临床诊断予以经验性的抗菌治疗 56 3 12 2020 退热剂的应用 关于退热剂的应用目前意见尚未统一 有人认为 退热剂会改变热型 影响对诊断和预后的判断及对治疗效果的估价 某些药物还可影响患者的防御功能 如阿司匹林可抑制干扰素 延长病毒的脱壳 水杨酸可降低实验动物的存活率 57 3 12 2020 但对高热中暑 手术后高热 高热谵妄 婴幼儿高热等应采取紧急降温措施 用退热剂降温应审慎 体温骤然下降伴大量出汗时 可导致虚脱或休克 老年人和体弱者尤应注意 58 3 12 2020 物理降温也可作为紧急降温措施 降温效果显著的酒精 温水擦浴尤为常用 冰袋或冷水袋置于前额 腋窝 腹股沟部冷敷亦可尝试 但后者降温效果略逊 有条件时 同时降低室温 维持在27 左右 降温效果则更为理想 59 3 12 2020 关于诊断性治疗 当病因一时难以查明时 在不影响进一步检查的情况下 可按可能性较大的病因进行诊断性治疗 必须指出 诊断性治疗应选用特异性强 疗效确切及安全性大的治疗药物 剂量应充足并完成整个疗程 无特殊原因不得随便更换试验药物 这样的诊断治疗有效后方可作为临床的依据 60 3 12 2020 如疑为疟疾的患者 多次血片或骨髓涂片中始终未见疟原虫 可试用氯喹 治疗成功后可做出疟疾的临床诊断 其他如结核病 阿米巴性肝脓肿等疾病也是常见的可以采用诊断性治疗的病种 但需要指出的是 对疑为结核的患者进行诊断性治疗时 观察时间要足够长 一般以3 4周以上为宜 61 3 12 2020 此外值得注意的是 国内外学者提出 对高度怀疑淋巴瘤但缺乏病理依据的病例 若病情严重也可试用COP或CHOP等方案进行诊断性治疗 必须指出 由于化疗对人体损害较大 且治疗无效时并不能完全否定淋巴瘤的诊断 故用该方法时应十分审慎 62 3 12 2020 对部分症状轻微 经过详细检查仍不能明确病因的FUO患者 也可在专科门诊进行长期随访而不作特殊处理 确有不少患者可获自愈 63 3 12 2020 谢谢