有关早产儿的几个临床问题PPT课件

有关早产儿的几个临床问题 1 2 3 4 早产儿概念 早产儿胎龄 出生体重范围明显扩大早产儿的概念也发生重大变化胎龄 37w 34w 28w 24w出生体重 2500g 2000 1500g 1000g 500g 5 基本概念 1 超低出生体重儿 ELBW ExtremelyLowBirthWeigh出生体重 1000克2 超未成熟儿 极早早产儿 EPI ExtremelyPrematureInfant胎龄 28周 6 早产儿发生率与病死率 发生率北京协和医院1987 1989年4 15 12家市级大医院2002年1 12月10 3 全国流调2003年1 12月7 8 2005年1 12月8 1 印度90年代末33 病死率占围产儿死亡的51 8 7 ELBW的存活 表1 ELBW的存活率 2歲時存活率 8 ELBW的存活 存活率 出生年 圖423 26ELBW的逐年存活率 9 ELBW的存活 23w24w25w26w 病人數目 存活率 圖51986 2000年期間按出生胎齡的存活率 10 ELBW的存活 8 10歲的存活率 600克存活率改善 表2 90年代ELBW的存活率 11 ELBW的存活 表3 ELBW和LBW的圍產期死亡率 1996年 出生體重越小 出生率越低 死亡率越高 12 ELBW的存活 圖6 日本ELBW的病死率和後遺症發生率的年代變化 13 ELBW的存活 23 26周存活儿二歲時的嚴重傷殘率 1985 711 1991 26 199711 22 25周存活儿二歲半時的嚴重傷殘率 199515 14 早产儿出生后的保暖问题 早产儿低体温的发生率北京妇产医院生后2小时低体温发生率95 以上生后 72小时体温达36 5的平均时间春季10小时冬季14小时 15 产房的保暖 擦干 包裹 戴帽中性温度的维持体温监护 皮温腋温肛温腋 肛温差热量的供给 16 保温 防止体热丢失 将新生儿放在辐射热源下 2000AAP AHA 复苏新生儿所用的辐射加热器 17 早产儿的保温 极低出生体重 1500g 的早产儿尽管用了传统的措施去减少热丢失仍会发生低温 因此有人推荐如下保温措施 放婴儿于辐射源下同时用透明的薄塑料布覆盖 防止散热 并密切监护温度以免发生温度过高 18 早产儿保温从脚趾到肩部放入一个塑料袋中立即装入无须擦干置于辐射加热装置上 19 早产儿的保温 其它方法 擦干及包裹 预热的床垫 增加环境温度 使婴儿皮肤贴近母亲皮肤并用毛毯覆盖等 20 早产儿保温 以上保温措施不应当影响复苏的措施如气管插管 胸外按压 开放静脉等进行 21 Module1CareoftheNewbornBabyattheTimeofBirth 22 ImmediateNewbornCare CallouttimeofbirthDeliverbabyontomothersabdomenorinherarmsDrybabywithawarmcleantowelorpieceofclothWipeeyesAssessthebaby sbreathingwhiledryingClampandcuttheumbilicalcordPutbabybetweenmother sbreastsforskin to skincarePlaceanidentitylabelonbabyCovermotherandbabywithwarmcloth Puthatonbaby shead 23 24 25 ToKeepaNewbornBabyWarmAfterDelivery Provideaclean warm draughtfreeroomfordeliverybetween25 28 CDrythebabyimmediatelyafterbirthwithaclean dry warmclothPlacebabyonmother sabdomenoronwarmcleananddrysurfaceLooselywrapbabyinawarmcloth givetomotherforskin to skincarePutnakedbabybetweenitsmother snakedbreasts coverthemboth aslongasitdoesnotneedimmediatemedicalcare Coverbaby sheadencouragebreastfeedingassoonaspossibleafterbirthIfmotherandbabyareseparatedwrapbabyinwarmcoversandplaceinacot inawarmroom Usearadiantheaterifroomnotwarmorbabysmall 26 KangarooMotherCare KMCprovidesthenewbornlowbirthweightorpretermbabywiththebenefitsofincubatorcare 27 ExamplesofClothingWornByMotherstoSupportKMC 28 HeadPositioninKMC 29 EveryDayActivitiesandKMC 30 ThePositionforSleeping 31 FeedingtheBabyWithKMC 32 TheWiderFamilyCanHelpWithKMC 33 保暖 产热少 散热多体温调节功能差易发生低体温 导致寒冷损伤 34 儿科魏克伦教授在对六胞胎进行诊察 儿科主任薛辛东教授在对医护人员讲解六胞胎的状况 35 保暖 1 产房温度26 28oC 湿度60 2 出生后迅速将全身擦干 放在预热棉毯中 不让患儿裸露 预热暖箱3 暖箱温度根据体重不同在33 35oC4 各种操作尽量在暖箱中进行 36 保暖 不同出生体重新生儿的适中温度出生体重35oC34oC33oC32oC kg 1 0 10天10天3周5周1 5 10天10天4周2 0 2天2天3周2 5 2天2天 37 保暖 ELBW的暖箱温度和湿度日龄1 1011 2021 30 30温度35oC34oC33oC32oC湿度100 90 80 70 38 营养支持 人工喂养奶瓶喂养 适用于32 34周以上的具有完善吸吮能力 又无条件接受母乳喂养的新生儿 B 管饲喂养 适应症 B 32周早产儿 或吸吮和吞咽功能不全不能经奶瓶喂养者 由于疾病本身或治疗上的因素不能经奶瓶喂养者 作为奶瓶喂养不足的补充 39 经幽门鼻十二指肠喂养 十二指肠喂养的指征 经胃管喂养后反复出现的胃潴留呕吐腹胀呼吸暂停 鼻饲奶后 40 十二指肠插管方法 将胃管顶端涂少许液体石蜡油 经鼻或口插入胃内 按常规方法测量 患儿取右侧卧位或平卧位 用手指轻揉腹部 促使胃管随胃蠕动波顺利进入十二指肠 同时慢慢送管 0 5 1 次左右 以防止胃管在胃内打折 插入深度比胃管长6 8 插入相应长度应用胶布固定 41 42 43 微量肠道喂养 MEF Minimalenteralfeeding A MEF适应症 无肠道喂养禁忌症的新生儿 在早产低体重儿的生后第一天即可采纳 应用方法 稀释 标准配方乳或母乳5 20ml kg d 5 10天内维持不变 B 44 早期肠道喂养1960年 由Bauman提出对早产儿进行早期肠道喂养的概念 最初 对患病早产儿进行早期肠道喂养被认为可增加呼吸系统方面的综合征 respirationsyndrome 和生长发育迟缓 failuretothrive 由于能量吸收不足和肠道功能不成熟 的危险性 引起机械性损害 主要是口胃管鼻饲时发生 和更容易引起NEC的发生 因此对于这些新生儿常采用肠外营养支持 而延缓肠道营养 45 早期肠道喂养现在已经知道肠内和肠外营养在早产儿中应用都存在缺陷 但是通过两种方式的合理应用 最小的早产儿也能达到对各种营养素的需要量 为了降低主要的并发症 早期喂养 earlyenteralnutrition 可以理解为微量喂养 minimalfeeding 即从生后1天开始给与少量 从0 1 20ml kg d 的肠道营养 同时应用肠外营养来补充大部分营养 每次喂养量应逐渐递增 使肠道耐受 46 早期肠道喂养每天不超过1ml kg h的速度是比较安全的 随着肠道耐受性提高 最终达到每天150ml kg 最近各种研究证明早期肠道营养对于早产儿有几大好处 早期肠道营养可促进肠道结构和功能的恢复 增加粘膜的厚度和绒毛高度 提高血浆中胃肠肽的浓度 更好地协调肠道的动力 肠腔内营养物质早期存在可促进肠道正常菌君的繁殖 对于新生儿不成熟的肠道功能也是一个很好的营养刺激 47 研究发现早期喂养儿 early fedinfant 比晚期喂养儿 late fedinfant 体重增加好 肠道喂养不耐受少 达到全量的时间快 还有研究发现早期肠道营和早期达到全量能够降低VLBW晚期败血症的发生 目前还没有报道认为早期微量喂养会引起NEC 48 还有研究发现 185名出生体重在501 1500克之间 胎龄小于等于34周的配方乳喂养的早产儿 生后4 5天开始肠道喂养 随机分成两组 一组为 慢组 按每天15cc kg的速度递增 另一组为 快组 按每天35cc kg的速度递增 两组NEC的发生率没有显著差别 慢组为13 快组为9 P 5 但达到全量的时间明显不同 慢组平均为15天 快组为11天 P 0 01 总之 早期肠道喂养 可以促进生长 缩短肠外营养应用时间和住院时间 而且不增加NEC的发生 49 肠外营养支持 当新生儿不能耐受经肠道喂养时 完全由静脉供给热量 水份 蛋白质 碳水化合物 脂肪 维生素和矿物质等来满足机体代谢及生长发育需要的营养支持方式 50 肠外营养适应征 原则 经胃肠道摄入不能达到所需总热量的70 者 或手术新生儿预计不能经肠道喂养3天以上 常见疾病举例 先天性消化道畸形 食道闭锁 肠闭锁等 获得性消化道疾患 短肠综合征 坏死性小肠结肠炎 顽固性腹泻等 早产儿 低出生体重儿 极低和超低出生体重儿 EUGR 51 肠外营养支持途径的选择 周围静脉 由四肢或头皮等浅表静脉输入的方法 适合短期 2周 应用或肠外营养开始时 B 优点 操作简单 并发症少而轻 缺点 长期应用会引起静脉炎 注意点 葡萄糖浓度 13 5 B 52 二 肠外营养支持途径的选择 中心静脉经周围静脉进入中心静脉 PICC 由肘部贵要静脉 正中静脉 头静脉或腋静脉置管进入上腔静脉 优点 具有留置时间长 减少穿刺次数的优点 并发症发生率较低 B 缺点 可能引起导管相关的感染 血栓 心律异常等 B 注意点 导管需有专人管理 每天测量双侧上臂围 不允许经输入营养液的导管抽血或推注药物 每24 48小时更换导管插入处的敷料 每天用10ml针筒抽取肝素 2u ml 缓慢冲刺洗一次 每次2 3ml C 53 适应症 需长期输液的危重患儿35周以下早产儿需静脉营养患儿高渗药液 Glucose 10 用刺激性或毒性药物治疗的患儿 pH8 0 导管选择应以最小最细为原则 54 55 56 57 置管第14天 58 59 60 61 62 63 脐静脉插管 脐静脉位于脐横断面周边部 导管插入方向稍偏右上方约30 插入深度约进入脐轮5 6cm 操作简单 可迅速建立给药通道 留置时间较长 但插管过深易造成心律失常 引起门静脉系统产生反压 影响血流 产生肠管缺血及坏死 64 肠外营养液的组成及每日需要量 PN基本万分包括氨基酸 脂肪乳剂 碳水化合物 维生素 电解质 微量元素和水 热卡与液体需要量液体量 不同新生儿或同一新生儿在各种环境下所需的液体量均有所不同 应根据临床如是否光疗 是否置暖箱 心肺功能情况及各项检查结果调整 总液体在20 24h内均匀输入 建议应用输液泵进行输注 B 表3新生儿不同日龄每天液体需要量 ml kg d 热卡 60 80kcal kg d B 65 氨基酸 B 给予小儿专用氨基酸 生后尽可能早期应用 从1 2g kg d开始 按0 5g kg d的速度逐渐增加 足月儿可至3g kg d 早产儿可增至3 5g kg d 66 新生儿蛋白质的需要取决于胎龄 疾病及营养提供的方式 早产儿由于生长发育快而消化功能和酶发育不成熟对蛋白质的质和量均有特定的需求 氨基酸组成静脉营养液中氨基酸的组成与氮的利用和代谢过程有关 如组氨酸 histidine 是蛋白合成及早产儿生长所需 67 有些氨基酸为半必需氨基酸或条件性必需氨基酸是因为早产儿缺乏合成此类氨基酸的能力 如胱氨酸 酪氨酸及牛磺酸 因此必需提供足量才能满足早产儿的需要 这些氨基酸对神经传导物质 胆酸盐及激素合成有意义 适量供应可改善脑功能 激素功能和脂肪吸收 供应失调可致神经和胃肠功能低下 68 目前国内外已有专适于早产儿静脉营养用的儿科晶体氨基酸 crystallineaminoacid CAlk 营养液 含有足量胱氨酸 酪氨酸及牛磺酸 早产儿不宜使用成人CAA 因其中不含或含极少量早产儿所需之半必需氨基酸 而甘氨酸 蛋氨酸及苯丙氨酸含量很高 早产儿消化酶活性低易产生高甘氨酸 蛋氨酸血症 过高甘氨酸易产生高氨血症 69 现今已有用于肝功能衰竭的氨基酸注射液 是按高支链低芳香氨基酸模式配制的 肝功能不全时血浆氨基酸谱发生改变 芳香族氨基酸 AAA 升高 支链氨基酸 BCAA 降低使正常的支 芳比值下降 两者在通过血脑屏障时 AAA通过多致使在脑中积聚起到假神经递质的作用 出现脑功能失常 输注含BCAA高的溶液可提高血中BCAA的浓度 70 肾功能衰竭的氨基酸注射液是由8种必需氨基酸 精氨酸及组氨酸组成的配方 肾功能不全时体内氨基酸代谢失调 血浆组氨酸 精氨酸及必需氨基酸总量下降 输注含必需氨基酸高的溶液可减少体内蛋白质分解并抑制尿素形成 从而能达到改善营养状态 这类注射液如Aminess Nephramine含各种必需氨基酸 71 脂肪乳剂脂肪乳剂生后24hr后应用 B 早产儿建议采用20 脂肪乳剂 B 中长链混合型脂肪乳剂可能优于长链脂肪乳剂 C 剂量从0 5 1 0g kg d开始 足月儿无黄疸者从1 0 2 0g kg d开始 按05g kg d的速度逐渐增加 总量不超过3g kg d B 输注时应注意采用全营养混合液均匀输注 输注时间 16hr 定期监测血脂 血小板 避免高脂血症 B 72 成分 脂肪乳剂有两类 豆油乳剂和红花油乳剂 脂肪乳剂含有棕榈酸 palmiticacid 硬脂酸 stearicacid 亚油酸 1inoleicacid 亚麻酸 Unolenicacid 卵磷脂 1ecithin 和甘油 glycer01 亚油酸和亚麻酸是必需脂肪酸 对新生儿的眼 脑发育很重要 新生儿的总热卡中亚油酸应占2 一4 73 副作用脂肪乳可有急性反应 发生率 1 首次应用时可出现呼吸困难 青紫 恶心 呕吐 发热 注射局部有刺激现象或全身皮疹 如有上述症状应停用 有文献报导输脂肪乳时出现显著的高血糖 其原因是游离脂肪酸高 影响组织对胰岛素的反应 糖原合成减少 糖的异生作用增加和促使甘油转化为葡萄糖 导致血糖增高 74 脂肪乳剂可导致血小板功能不全 血小板粘着性降低 血小板减少 可有临床出血现象 有学者认为游离脂肪酸与胆红素争夺白蛋白在于游离脂肪酸 白蛋白 F A 克分子的比例 如超过4 1则核黄疸危险性增加 尤其是胎龄 33周和小于胎龄儿 实验证明F A与脂肪乳的剂量和输入速度有关 75 脂肪乳lg kg d 输入时间大于15小时则其与胆红素结合的危险性很小 有学者认为给高胆红素血症的新生儿用脂肪乳1 2g kg d 可使光胆素增高 光胆素为胆红素的水溶性异构体不必经过肝酶结合即可从胆汁内排出 故认为静脉输入小剂量脂肪乳可能增强光疗作用 脂肪乳的另一副作用是对早产儿影响气体交换 研究证明早产儿在输入脂肪乳时其Pa02下降 76 早产儿氧疗问题 自50年代起已证明吸氧可致早产儿视网膜病变 ROP 及肺损伤 如BPD等 国外多数研究已证实出生窒息及中枢性呼吸暂停复苏时重点应放在提供正压通气 而不是吸氧和用药 77 早产儿氧疗指征和目标 临床上有呼吸窘迫表现 吸入空气时PaO2 50mmHg或TcSO2 85 治疗目标 维持PaO250 70mmHgPCO245 55mmHgTcSO287 95 78 氧疗时的注意事项 1严格掌握氧疗指征 早产儿尽量采用间断吸氧2氧疗过程中密切监测FiO2 PaO2或TcPO23早产儿吸氧应通知家长使其了解用氧的危害性和长时间用氧 10天 可能出现的并发症 79 氧疗时的注意事项 4凡是经过氧疗的早产儿应在生后4 6周或矫正胎铃32 34周时常规做眼科ROP筛查5早产儿氧疗时不具备血氧监护条件者 氧饱和度测量仪 血气分析仪 血氧饱和度测量仪 应转至上级医院 80 早產儿視網膜病RetinopathyofPrematurity ROP 发生率3期ROP失明1989 1992年49 9 0 1993 1995年12 0 0 81 早产儿视网膜病 ROP 1 病因 1 视网膜发育未成熟是根本原因 2 长时间吸入较高浓度氧 宫内感染 休克等亦是重要发病因素 3 主要发生在VLBW 胎龄越小发生率越高 82 视网膜无血管区 缺氧 血管生长因子 高氧 血管收缩 新 生 血 管 83 早产儿视网膜病 ROP ROP发生的二个阶段视网膜血管发育受阻或阻塞 视网膜缺氧视网膜缺氧 新生血管 纤维增生 ROP 84 早產儿視網膜病RetinopathyofPrematurity ROP 圖8I期ROP 85 早產儿視網膜病RetinopathyofPrematurity ROP 圖9II期ROP 86 早產儿視網膜病RetinopathyofPrematurity ROP 圖10III期ROP新血管形成 从周边向玻璃体生长 并向玻璃体后延伸 87 早產儿視網膜病RetinopathyofPrematurity ROP 圖11Plus阶段 88 早產儿視網膜病RetinopathyofPrematurity ROP 圖12IV期ROP 圖13V期ROP 89 早产儿视网膜病变的诊断和筛查标准 体重 2000g 胎龄 32周 病变易出现在37周 长时间高浓度吸氧史及伴有其他高危因素 生后4 6周眼科筛查 眼底血管和非血管区之间出现分界线 可确定诊断 90 早产儿视网膜病变的治疗 早期可行间接眼底镜下光凝或冷凝 晚期可手术治疗 91 远期不良后果 视力减退视野缺损青光眼白内障黄斑变性视网膜脱离失明 增加社会负担增加家庭负担影响患儿正常发育运动语言社会接受教育 92 ROP的防治 三个关键环节1 积极预防 合理用氧2 早期诊断 建立筛查制度3 及时治疗 早期治疗 开展治疗方法 93 预防 合理用氧 一 减少氧疗1 积极治疗早产儿各种合并症 94 预防 合理用氧 二 氧疗方式空氧混合装置 1 呼吸机空氧混合 空气压缩泵2 头罩空氧混合 头罩 空氧混合仪3 墙壁空氧混合 中心供氧和空气 空氧混合仪 95 低流量氧气表 96 ROP预防 二 合理用氧1 氧疗指征 85 卫生部 早产儿治疗用氧和视网膜病变防治指南 临床上有呼吸窘迫的表现 吸空气时PaO2 50mmHg 或TcSO2 85 97 ROP预防 3 严格控制吸入氧浓度维持PaO250 80mmHg 或TcSO290 95 TcSO2 PaO2 mmHg 72408350896092709580 98 ROP预防 4 监测血氧饱和度或血气如不具备氧疗监测条件 应转到具备条件的医院治疗调整氧浓度应逐步进行 以免波动过大 99 建立筛查制度 筛查对象筛查时机筛查医师检查方法随访方案 100 心血管问题 1 动脉导管开放2 肺动脉高压3 心功能不全 101 心血管问题 一 动脉导管开放 PDA 临床表现 床旁心超1 消炎痛口服 静脉滴注 栓剂灌肠副作用有肾功能损害 尿量减少 出血倾向 血钠降低 血钾升高 停药后可恢复 102 心血管问题 2 布洛芬首剂10mg kg 第2 3剂每次5mg kg 间隔24小时给一次 静脉滴注 或口服美林口服 10mg kg d qdx3天布洛芬对肾脏的副作用较消炎痛少3 手术结扎药物不能关闭 影响心肺功能 应手术结扎 103 心血管问题 二 心功能不全心肌收缩力较差 易发生心功能不全症状 肺水肿 呼吸困难 病情加重治疗 保护心肌 限制液体量多巴胺 多巴芬丁胺 104 心血管问题 三 肺动脉高压1 积极治疗原发病2 正确使用机械通气 及时纠正酸中毒3 改善循环功能4 吸入一氧化氮 NO 注意不良反应 105 早产儿并发脑室内出血的防治 占早产儿颅内出血65 以上 存活者52 脑室内积水病因 胚胎生发层基质结构缺氧凝血功能改变高渗血症颅压改变 106 早产儿并发脑室内出血的防治 防治 预防缺氧及凝血改变监测血气 应用VitamineK1 防止高渗血症和颅内压的剧烈改变 监测血糖 血钠 注意机械通气的参数调节 生后6小时应用苯巴比妥 出现脑室内积水应予连续腰穿治疗 107 呼吸问题与呼吸管理 肺表面活性物质 PS 的应用 1 PS药品 天然PS 2 给药时间 早期给药 呻吟 3 剂量 每次100mg kg左右 4 给药次数 如FiO2 0 4或MAP 8cmH2O 应重复给药 间隔时间约10 12小时 108 109 欧洲推荐方案 2003 GA30 胸片模糊给PS治疗 100mg kg 110 欧洲推荐方案 2003 GA 31w 先观察如FiO2 40 胸片模糊给PS治疗 100 200mg kg 111 PS对早产儿RDS的预防和治疗 预防是对可能发生RDS的新生儿在出生后30分钟内先给PS预防 最好在呼吸开始前或在正压呼吸前应用 治疗是指生后3 6小时RDS发病后给PS 112 预防应用的优点 肺能较快充气 肺液能较快吸收 注入的PS在肺内分布较均匀 肺内蛋白质渗出较少 中和PS量可以减少 可使气胸及CLD发生率下降和病死率下降6 有个别研究报道预防PS可使CLD增加 长期随访未发现预防性应用PS对神经发育有不利作用 113 预防及治疗用药的指征 胎龄 28W或出生体重 1000g的早产儿 产前孕母未接受ACH预防 产房内有经验的复苏人员直接处理下给予PS 其它早产儿可能在出现RDS后立即利用人工呼吸机的气管插管滴入PS 114 肺表面活性物质无效的原因 约有20 RDS早产儿对PS治疗无效或反应差原因 极低出生体重儿肺结构不成熟 伴有其他疾病 肺炎 肺发育不良 重度窒息儿反应差 肺疾患或输液过多引起的肺水肿 渗出的蛋白质可拮抗PS PDA左向右分流量大 发生肺水肿 PS在分布的不均匀 115 持续气道正压 CPAP 缺点是病人呼吸较用力副作用压力太大时会引PaCO2升高影响静脉血液回流增加气胸机会一般主张病人呼气时有呻吟声或使用氧浓度超过30 时应早期使用CPAP方法有鼻塞 咽部导管 或气管插管 压力4 6cmH2O 氧流量为5L min 加温至32 以上 湿度100 116 CPAPATBIRTHINVLBWINFANTS 2 Gittermanetal EurJPediatrics 156 384 1997 Percent 117 CPAPININFANTS1 1 5KG CPAPControlpvaluen 59n 57Intubated 1465 0 001Surfactant 1240 0 001Ventilation d 26 0 05Oxygensuppl d 24 0 01O2at28d 011 0 05O2at28dordeath 316 0 05O2at36wordeath 3110 25 deKlerkanddeKlerk JPaedrChildHealth37 161 201 118 CPAPININFANTS1 1 5KG deKlerkanddeKlerk JPaedrChildHealth37 161 201 2 Percent 119 Michnaetal AmJRespirCritCareMed 160 634 1999 EARLYCPAPANDLUNGFUNCTION 120 机理 增加FRC 防止呼气时肺泡塌陷减少肺内血流分流可缩短使用高浓度氧的时间减少使用人工呼吸机 特别是与PS合用时 减少慢性肺部疾病CPAP使用简单照顾病人方便无伤害性 PS 持续气道正压 CPAP 121 人工机械通气 呼吸机 指征 频发呼吸暂停 CPAP氧浓度 60 压力8cmH2O 但PaO270mmHg 酸血症使用NaHCO3不易纠正 PH还是小于7 2时 对轻症或早期RDS病例给肺表面活性物质后可暂不用机械通气 早产儿诊疗方案 第六届全国新生儿学术研讨会论文摘要汇编 122 机械通气的合并症 气漏 急性肺损伤 慢性肺部疾病CLD 气管插管意外如脱管 塞管等 继发感染如肺炎 败血症等 拔管后肺不张 气道损伤如声门下狭窄 颅内出血IVH PDA 赵时敏 中华儿科杂志 2003年2月第41卷第2期 82 123 谢谢 124