婴幼儿先心病术后监护处理原则ppt课件

婴幼儿先心病术后监护处理原则 1 背景 低龄 低体重化心脏畸形复杂化手术方案多样化监护治疗个体化 2 ATS2007 83 1438 3 SCMC新生儿术后情况 低心排综合症19 0 心律失常8 4 低氧血症7 7 肺炎12 0 肾功能衰竭4 2 膈肌麻痹2 1 败血症1 4 延迟关胸50 多巴胺66 米力农64 肾上腺素40 硝酸甘油20 7 硝普钠14 呼吸机使用平均96hr监护室滞留平均8d 4 TGA术后24h心排量变化 5 TOF术后心排指数变化 法洛四联症术后低心排趋势史珍英2002 6 一 心功能评估方法 有创监测CVP LAP RAP CVP ABP肺动脉热稀释导管 PiCCOSvO2 乳酸无创监测EKG 心率 心律 S T段NBP SpO2 ETCO2NiCO 7 动脉血压 脉压差增宽 动脉导管未闭 主肺动脉窗 主动脉返流 B T分流 动脉搏动减弱 血管收缩或低心排 低血压通常是病理性的 低平波 不规则波 圆钝波 8 血压 灌注 Percentofcontrol 100 120 80 60 Vascularresistance Bloodpressure Cardiacoutput 9 经胸心内置管监测 10 右房压监测 反映右心室顺应性 三尖瓣功能 右心室负荷右房SaO2 正常RASaO269 1 81 4 平均78 4 测RA PASaO2 阶差 5 L R分流 11 左房压监测 反映左室前负荷 有效循环容量指标压力 左心功能不全 MR MS LVOTO AI L R分流 心包填塞 容量过多 A VB波形 高大V波 MR 异常 波 MS 12 肺动脉压监测 监测PA压力变化 诊断治疗反应性肺高压及危象带热敏电阻探头导管测定心排量测定PvO2反映组织氧供 氧利用关系80 与RA阶差 5 示L R分流 13 14 心排血量测定方法 Fick s法稀释法 热稀释 Doppler超声法生物阻抗法动脉脉冲轮廓分析法 PiCCO 14 PICCO导管 脉搏曲线分析利用动脉压力曲线 心率 顺应性和曲线的形状分析需要中心静脉导管和置于大动脉的导管 15 Picco采用热稀释技术测定心排量 通过分析动脉压力波形曲线下面积与CO存在的一定关系 获得连续心排量 PCCO PiCCO从中心静脉注射室温水或冰水 在大动脉内测量温度 时间变化曲线 测量全心相关参数 血管阻力变化 16 17 PICCO 18 19 乳酸监测 血中乳酸含量 1 5mmol L组织灌注指标 与低心排相关乳酸变化趋势能预测病人预后 变化率 0 75mmol L h 20 术后血清乳酸变化率与转归 0 75mmol L hrw deathorECMO89 Sensitivity100 Specificity 21 混合静脉血氧饱和度 SvO240 提示CO下降 组织氧输送不足 SaO2S SvO2 SaO2 氧摄取率反映氧输送和氧需求的关系 50 死亡率 22 术后PvO2与SvO2关系 法洛四联症术后低心排趋势史珍英2002 23 CI与SvO2的关系 TibbySM etal ArchDisChild2003 88 46 24 混合脑氧饱和度 近远红外光谱仪 NIRS 评估脑氧输送和消耗之间的平衡无创心输出量的指标 INVOS脑氧仪 25 INVOS脑氧仪 26 超声心动图 评估心脏收缩和舒张功能测量左心室射血分数心排量计算和热稀释法结果相近组织Doppler分析经食道超声心动图 27 优化前 后负荷尽快诊断残余心脏缺损预防低氧血症 贫血 酸中毒轻度低温 镇静 肌松 降低氧耗合理使用改善心功能的药物 二 心功能不全处理 28 右心功能不全 诱发因素心肌保护欠佳 右心室切开 异常肌束切除 肺动脉瓣和三尖瓣重度返流解剖结构形成复杂的几何形态 难以用传统的方法监测右心功能急性右心室限制性生理状况 29 右室收缩 舒张功能障碍判断 心超检查 心房收缩期有无前向舒张期肺动脉血流右室僵硬 舒张充盈受损 心排指数降低 右室限制性生理 30 右室限制性生理 31 右室限制性生理 表现 右室高压累及左室灌注及顺应性依赖右房收缩 右室功能下降 对胸内压变化所致的静脉回流极其敏感心功能恢复慢 需长时间强心药物ICU滞留时间延长 32 心房水平右向左分流 心房水平创建右左分流维持左室心排出量及氧输送磷酸二酯酶 抑制剂有益减容手术 Glenn术 33 肺动脉高压 占左向右分流69 瓣膜病74 术后肺血管阻力增高的危险因素 生后1 2天的新生儿 肺静脉高压的婴儿和大龄儿童 合并PVR增高的婴儿和大龄儿童 心导管资料提示器质性肺高压 机械性梗阻 肺实质病变 左房压增高 血粘度增高 34 RashidA etal ArchDisChild2005 90 92 98 35 肺血管疾病和先心病手术适应证 CO PVR Shunt 可手术 艾森门格综合征 36 肺血管阻力增高的影响因素 肺泡低氧血PH值血管活性物质体外循环 神经系统的调控肺实质和胸廓疾病机械通气原发疾病 37 肺动脉高压治疗进展 前列环素及其类似物依前列醇 Epoprostenol 静脉 贝前列素 Beraprost 口服 依洛前列素 Iloprost 吸入 内皮素双重受体阻滞剂 A B受体 波生坦 Bocentan 口服 磷酸酯酶抑制剂III V 氨力农米力农西地那非 Sildenafil 钙离子拮抗剂INO 38 Sildenafil防止INO撤离中的反跳现象 AtzAM etal Anesthesiol1999 39 吸入Iloprost疗法 SCMC资料 Pp Ps CI 40 联合治疗的前景 INO Sildenafil Iloprost Bosentan ing 41 术后低心排治疗进展 钙增敏剂增加心肌收缩蛋白对Ca 敏感性促进钙与心肌肌钙蛋白C的结合不增加心肌耗氧量 钙超负荷不导致心律失常 细胞损伤不损害舒张功能 不延长舒张期时间具有PDE抑制作用 改善前后负荷 42 钙增敏剂Calciumsensitizer 药物 EMD 53998 MCI 154 左西孟旦MCI 154 对慢性缺血性心衰治疗有利 日本 抗休克治疗 中国 左西孟旦 对低心排治疗有效 美国 口服 静脉药代学相似 中国 治疗CHF血流动力学改善 中国 43 44 PDEIII抑制剂 PDEIII抑制剂 正性肌力作用 兼具扩血管功能对心率影响小 心律失常发生率低可预防LCOS的发生负荷量可导致低血压 45 46 米力农对新生儿 小婴儿 防治术后低心排有效且安全性较好明显降低低心排的发生率相对危险性下降55 P 0 023 新生儿应用米力农需复查肌酐清除率以避免过度和过久的血管扩张 ProphylacticIntravenoususeofMilrinoneAfterCardiacOperationsinPediatrics PRIMACORP 47 脑钠肽 NatriureticPeptides 松弛静脉和动脉平滑肌利尿作用阻断心脏交感神经兴奋性疾病的诊断和预后的生化指标治疗药物 48 脑钠肽 BNP 药物 奈西立肽 Nesiritide 卡培立肽 carperitide 降低PCWP和SVR增加CO CI 肾血流量 肾小球滤过率 用于CHF治疗 PlasmaNT proBNPlevelshigherthan115pg mlcanbeusedasamarkerofRVdilatationanddysfunction 49 脑钠肽 BNP 50 精氨酸血管加压素 argininevasopressin 儿茶酚胺类耐药的低血压在受体位点增加儿茶酚胺类药物的反应 51 低剂量糖皮质激素 一项回顾性研究 术后24h内给予糖皮质激素可明显减少正性肌力药物的剂量氢化可的松50mg m2 day 52 甲状腺激素 研究提示 T3可改善LCOS的血液动力学指标随机化研究 术后补充T3可增加心输出量 临床研究 HR1 n 14 1 y o 正性肌力药物 MvO22 n 9 1 m o CO byECHO 3 n 40 ICU滞留无副作用1 2 31PortmanMA etal JTCS2000 120 6042ChowdhuryD etal JTCS2001 122 10233BettendorfM etal Lancet2000 356 529 53 正性肌力药物的推荐剂量 Dopamine5mcg kg minDopamine3 5mcg kg minwithmilrinone0 5mcg kg minMilrinone0 5mcg kg min 负荷量50mcg kgEpinephrine0 02 0 05mcg kg minVasopressin0 02 0 05units kg hr 0 3months婴儿 CaCl210mg kg hr 54 利尿措施 速尿布美它尼氨苯喋啶 DCTNesiritide多巴胺受体激动剂Fenoldopam腹膜透析 血液透析 55 静脉滴注速尿效果 LucianiGB etal ATS1997 64 1133 56 非诺多泮 Fenoldopam 作用于肾脏扩张血管舒张肾小球膜细胞利尿 排钠减少肾素释放 作用于体循环扩张冠状血管扩张肠系膜动脉 57 术后心律失常 发生率 15 48 14 2 15 由此引起的死亡率 0 1 2 区别有动力学意义的心律失常和 良性心律失常 危险因素 低体重新生儿和小婴儿体外循环和主动脉阻断时间过长手术方法残余解剖问题 58 心律失常的诱因 术后心功能不全手术疤痕和缝线电解质紊乱冠状动脉供血障碍 儿茶酚胺的刺激疼痛和情绪的影响炎性反应应激反应 Fontan Mustard Senning TOF Ebstein L TGA MS 左房或双心房扩大 单心室 左房异构 59 窦速 室上速 室速 交界性异位性心动过速 JunctionalEctopicTachycardia JET 60 室上速治疗 电复律 0 5 1 0J kg血流动力学稳定 迷走神经刺激腺苷 100 200 g kgIV快推超速抑制 经食道 心房心外膜电极纠正代谢紊乱 K Ca MgSO4 药物 胺碘酮 索它洛尔 地高辛 普鲁卡因酰胺 远期治疗 射频 61 JET 交界区自律性增高所致EKG特征 心率170 250次 分QRS波与窦律相似房室分离 室率 房率 偶有P波夺获 62 JET 发生在术后24 48hr多见于室缺修补 AVcanal TOF TGA TAPVC Fantan术后 年龄多小于2岁可能与术后低镁血症有关儿茶酚胺类药物可能诱导或增加心率 病程具有自限性特征 63 JET的处理 低温治疗 降温控制中心体温34 35度 持续1 2天抗心律紊乱药物 胺碘酮 普鲁卡因酰胺 地高辛 心律平 麻醉状态 镇静 肌松 扩血管电生理治疗 食道调拨 使快速变为中速 64 JET 65 抗心律失常药物 影响膜通道 Na 离子 利多卡因 普鲁卡因酰胺 普罗帕酮 K 离子 胺碘酮 索他洛尔 Ca 离子 维拉帕米 婴儿慎用影响受体 受体 艾司洛尔 心得安 M2受体 阿托品 Na K ATP泵 地高辛 66 三 呼吸辅助策略 心肺功能互交影响机械通气策略撤机失败的相关原因 67 心脏术后肺功能的变化 肺内分流术前正常值 5 术后13 血管外肺水肺泡气 动脉血氧分压差 50 病例伴低氧血症 Air PaO2 70mmHg 68 0 自主呼吸 辅助通气 Paw B A A B B A 控制呼吸 KPa Paw VT ml VT VT 压力 容量环 69 心肺功能互交影响 70 自主呼吸和正压通气时对血液动力学的影响 71 策略 L R分流PH PHC 右心室后负荷 PVR维持 较低PaCO2 28 30mmHg 较好PaO2 100 150mmHg 适当代碱NO气体吸入高频振荡通气 72 Glenn Fontan TOF术后右心功能不全较低TV减低PIP避免PEEP尽早撤机PaCO235 45mmHg为宜 策略 73 策略 LV功能不全 正压通气 PEEP改善左心功能 限制静脉回流降低LV后负荷维持肺容量保持肺泡开放控制肺水肿所致的肺不张改善氧合 74 75 PRVC模式 整个呼吸周期的气道压力 预置吸气压力水平防止肺泡内压过高 尽量减少VILI有利于不宜充盈的肺泡充盈增加氧的弥散面积和驱动压 76 撤机失败的相关原因 残余分流 残余梗阻 瓣膜返流肺血流增加肺动脉压力增加容量 压力超负荷肺血管阻力增加肺间质水肿肺顺应性 77 呼吸机相关肺炎VAP 术后 48 72h发生发热气道分泌物 WBC CRP CXR新的或进展的渗出阴影细菌学检查ETT 肺泡灌洗 78 膈神经麻痹 发生率0 5 2 2 2yr10 病种与手术TAPVD TOF IAA CoA PDA B Tshunt PABanding 房隔切开等原因 手术损伤牵拉电灼冰霜刺激膈肌折叠术 部分自然恢复 部分自然恢复 膈肌折叠术 部分自然恢复 79 气管狭窄 软化 先天性气管狭窄发生率1 4 本院资料0 76 2006年 术前诊断困难 治疗棘手近远期死亡率约7 45 TOF VSD COA IAA 双弓 肺动脉吊带 迷走锁骨下动脉等可疑病例螺旋CT 纤维支气管镜检查 80 81 小结 围术期监护已成为一个学科将预防观念引入危重病症治疗维护循环功能 保持QP QS平衡重视心 肺互交关系 82