异常子宫出血

异常子宫出血 AUB 异常子宫出血 指与正常月经的周期频率 规律性 经期长度 经期出血量任何1项不符的 源自子宫腔的异常出血 限定于育龄期非妊娠妇女 因此需排除妊娠和产褥期相关的出血 也不包含青春发育前和绝经后出血 正常子宫出血 正常子宫出血即月经 包括4个要素 周期的频率和规律性 与年龄有关 初潮后5年 绝经前5年变化大经期长度 3 7天经期出血量 D1 3失血90 50 为内膜渗出液 相关症状 盆腔疼痛 盆腔充血 尿频 腹泻 经前乳房胀痛 精神症状排卵期五觉敏感 痤疮等 子宫异常出血 PMGD更改决定 废用的术语 子宫出血 月经过多 功血 DUB 保留的术语 1 经间期出血 intermenstrualbleeding IMB 卵泡期出血 围排卵期出血 经前 黄体期出血2 不规则出血 完全无规律可循3 闭经 原发 继发4 稀发月经 周期38天 24周5 激素避孕突破出血 BTB 量多须用卫生巾者为出血 bleeding 量少不须用卫生巾者为点滴出血 spotting AUB分类 慢性AUB 近6月中 3次源自宫腔出血 量 规律性和时间异常 须行规范治疗 偶然1 2次异常 可短期观察 期待自然恢复 不一定要启动复杂的诊疗步骤 急性AUB 一次大量出血的发作 临床医生认为须紧急干预以防进一步失血 可见于有 无慢性AUB病史的患者 FIGO非妊育龄妇女AUB病因分类PALM COEIN系统 PALM 结构改变 影像学和 或病理检查 Polyp 息肉 Adenomyosis 子宫腺肌症 Leiomyoma 平滑肌瘤 黏膜下 SM 其他 O Malignancyhyperplasia 恶性肿瘤和增生 COEIN 无结构改变 Coagulopathy 凝血病 Ovulatorydisorders 排卵障碍 Endometrium 子宫内膜 Iatrogenic 医源性 Notyetclassicfed 未分类 表达形式 任一患者可有1个或多个引起AUB或与AUB有关的病因 单病因 例如 异常子宫出血 子宫肌瘤 黏膜下 多病因 例如 异常子宫出血 子宫肌瘤 排卵障碍 另一方面 已发现的疾病 例如浆膜下子宫肌瘤不是目前AUB的原因 则需并列诊断 诊断表达为 异常子宫出血 排卵障碍 子宫肌瘤 浆膜下 引进PALM COEIN分类系统 逻辑合理 定义清晰便于操作 记忆 国际接轨病因诊断思路全面 规范避免误诊 漏诊 不当或过度治疗日常应用须实践 逐渐养成习惯 避免一叶障目 病因诊断流程 月经频发 月经过多 经期延长 不规律月经的诊断流程 月经过少的诊治流程 月经稀发的诊治流程 经间期出血 IMB 指有规律 在可预期的月经之间发生的出血 包括随机出现和每个周期固定时间出现的出血 按出血时间可分为卵泡期出血 围排卵期出血 黄体期出血 诊断流程 AUB九类病因的临床表现 诊断与处理 一 AUB P 子宫内膜息肉 可单发或多发 AUB原因中21 39 为子宫内膜息肉 中年后 肥胖 高血压 使用他莫昔芬 其他名称 三苯氧胺 的妇女容易出现 临床上70 90 的子宫内膜息肉有AUB 表现为IMB 月经过多 不规则出血 不孕 最佳检查时间为周期第10天之前 确诊需在宫腔镜下摘除行病理检查 直径 1cm的息肉若无症状 1年内自然消失率约27 恶变率低 可观察随诊 对体积较大 有症状的息肉推荐宫腔镜下息肉摘除及刮宫 盲目刮宫容易遗漏 术后复发风险3 7 10 0 对已完成生育或近期不愿生育者可考虑使用短效口服 避孕药或左炔诺孕酮宫内缓释系统 LNG IUS 以减少复发风险 对于无生育要求 多次复发者 可建议行子宫内膜切除术 对恶变风险大者可考虑子宫切除术 二 AUB A 子宫腺肌病 可分为弥漫型及局限型 即为子宫腺肌瘤 主要表现为月经过多和经期延长 部分患者可有IMB 不孕 多数患者有痛经 确诊需病理检查 临床上可根据典型症状及体征 血CA125水平增高做出初步诊断 盆腔超声检查可辅助诊断 有条件者可行MRI检查 治疗视患者年龄 症状 有无生育要求决定 分药物治疗和手术治疗 三 AUB L 子宫平滑肌瘤 根据生长部位 子宫平滑肌瘤可分为影响宫腔形态的黏膜下肌瘤与其他肌瘤 前者最可能引起AUB 子宫肌瘤可无症状 仅在查体时发现 但也常表现为经期延长或月经过多 盆腔B超 宫腔镜检查发现 确诊可通过术后病理检查 初级分类 是否存在1个 多个肌瘤 超声检查决定二级分类 区分影响宫腔的黏膜下 SM 与其他 O 三级分类 粘膜下肌瘤 带蒂全位于宫腔内 0型 50 位于肌壁间 1型 50 位于肌壁间 2型 其他 全肌间 紧靠内膜 3型 全肌间 4型 浆膜下 50 位于肌壁间 5型 浆膜下 50 位于肌壁间 6型 带蒂浆膜下 7型 特殊 宫颈肌瘤 阔韧带肌瘤或寄生肌瘤 治疗方案决定于患者年龄 症状严重程度 肌瘤大小 数目 位置和有无生育要求等 分药物治疗和手术治疗 对严重影响宫腔形态的子宫肌瘤可采用宫腔镜 腹腔镜或开腹肌瘤剔除术等 四 AUB M 子宫内膜不典型增生和恶变 是AUB少见而重要的原因 常见于多囊卵巢综合征 PCOS 肥胖 使用他莫昔芬的患者 偶见于有排卵而黄体功能不足者 临床主要表现为不规则子宫出血 可与月经稀发交替发生 少数为IMB 患者常有不孕 确诊需行子宫内膜活检病理检查 对于年龄 45岁 长期不规则子宫出血 有子宫内膜癌高危因素 如高血压 肥胖 糖尿病等 B超提示子宫内膜过度增厚回声不均匀 药物治疗效果不显著者应行诊刮并行病理检查 有条件者首选宫腔镜直视下活检 子宫内膜不典型增生的处理需根据内膜病变轻重 患者年龄及有无生育要求选择不同的治疗方案 五 AUB C 全身凝血相关疾病 包括再生障碍性贫血 各类型白血病 各种凝血因子异常 各种原因造成的血小板减少等全身性凝血机制异常 月经过多患者须筛查潜在的凝血异常的线索 询问病史 以下3项中任何1项阳性的患者提示可能存在凝血异常 应咨询血液病专家 包括 1 初潮起月经过多 2 具备下述病史中的1条 既往有产后 外科手术后 或牙科操作相关的出血 3 下述症状中具备两条或以上 每月1 2次瘀伤 每月1 2次鼻出血 经常牙龈出血 有出血倾向家族史 治疗应与血液科和其他相关科室共同协商 原则上应以血液科治疗措施为主 妇科协助控制月经出血 妇科首选药物治疗 主要措施为大剂量高效合成孕激素子宫内膜萎缩治疗 有时加用丙酸睾酮减轻盆腔器官充血 药物治疗失败或原发病无治愈可能时 可考虑在血液科控制病情 改善全身状况后行手术治疗 手术治疗包括子宫内膜切除术和子宫全切除术 六 AUB O 排卵障碍 排卵障碍包括稀发排卵 无排卵及黄体功能不足 主要由于下丘脑 垂体 卵巢轴功能异常引起 常见于青春期 绝经过渡期 生育期也可因PCOS 肥胖 高催乳素血症 甲状腺疾病等引起 常表现为不规律的月经 经量 经期长度 周期频率 规律性均可异常 有时会引起大出血和重度贫血 诊断无排卵最常用的手段是基础体温测定 BBT 估计下次月经前5 9d 相当于黄体中期 血孕酮水平测定 同时应在早卵泡期测定血LH FSH 催乳素 PRL 雌二醇 E2 睾酮 T 促甲状腺素 TSH 水平 以了解无排卵的病因 治疗原则是出血期止血并纠正贫血 血止后调整周期预防子宫内膜增生和AUB复发 有生育要求者促排卵治疗 七 AUB E 子宫内膜局部异常 当AUB发生在有规律且有排卵的周期 特别是经排查未发现其他原因可解释时 可能是原发于子宫内膜局部异常所致 症状如仅是月经过多 可能为调节子宫内膜局部凝血纤溶功能的机制异常 此外 还可仅表现为IMB或经期延长 目前尚无特异方法诊断子宫内膜局部异常 主要基于在有排卵月经的基础上排除其他明确异常后而确定 八 AUB I 医源性 AUB I指使用性激素 放置宫内节育器或可能含雌激素的中药保健品等因素而引起的AUB 口服避孕药引起的出血 首先应排除漏服 强调规律服用 若无漏服可通过增加炔雌醇剂量改善出血 因放置宫内节育器所致 治疗首选抗纤溶药物 应用LNG IUS或皮下埋置剂引起的出血可对症处理或期待治疗 做好放置前咨询 九 AUB N 未分类 AUB的个别患者可能与其他罕见的因素有关 如动静脉畸形 剖宫产术后子宫瘢痕缺损 子宫肌层肥大等 但目前尚缺乏完善的检查手段作为诊断依据 也可能存在某些尚未阐明的因素 目前暂将这些因素归于 未分类 AUB N 剖宫产术后子宫瘢痕缺损所致AUB的高危因素包括剖宫产切口位置不当 子宫下段形成前行剖宫产手术及手术操作不当等 常表现为经期延长 诊断方法为经阴道超声检查或宫腔镜检查 无生育要求者使用短效口服避孕药治疗 可缩短出血时间 药物治疗效果不佳时 可考虑手术治疗 对于有生育要求者 孕前应充分告知有妊娠期子宫破裂风险 手术治疗包括宫腔镜下 腹腔镜下 开腹或经阴道行剖宫产子宫切口憩室及周围瘢痕切除和修补术 谢谢