医院感染病原学

医院感染病原学 岳阳市二人民医院院感科李义红 2 人体正常微生物群 正常人体表和与外界相通的开放性部位存在的微生物群 一般不致病 有益无害包括细菌 病毒 真菌 衣原体 支原体等以细菌的数量最多 因此通称为正常菌群原籍菌 固有菌群 常居菌 长期寄住于皮肤粘膜 在一定年龄和一定部位相对固定 外籍菌 暂居菌 暂时寄生在皮肤粘膜上的来源于外环境的非致病菌和潜在致病菌 3 4 正常菌群对人体的作用 正常情况下正常菌群对宿主有利 1 菌群之间能相互制约而维持其微生态平衡 通过争夺营养物质和空间位置 产生代谢物等来杀伤侵入的有害细菌 2 细胞成分或代谢产物能激发宿主防御机制的发育 3 有些微生物能在肠道内合成一些维生素 4 生物屏障作用 5 细菌的定植和抗定植 细菌定植条件 黏附能力满足生活必需的条件逃避或对抗人体的防御一定数量正常菌群的抗定植 正常菌群能相对的保持稳定 新来的微生物不易定植 6 细菌的定植和抗定植 定植抵抗力 一种已定植的细菌具有抑制其他细菌定植的能力去污染 减少或消灭患者的一部分正常菌群或定植细菌保护性隔离 防止外源性感染控制定植菌 防止内源性感染如复方新诺明抑制肠道需氧菌 可扶植厌氧菌的定植抵抗力水平 7 常见医院感染病原体 按来源分 内源性 外源性大部分为人体正常菌群的转移菌或条件致病菌 对某些环境有特殊适应性 如表葡和不动杆菌 可粘附于塑料表面 常为多重耐药菌株 对抗生素有较强较广耐药常侵犯免疫功能低下的宿主 如老年人 血液病 肝硬化 糖尿病 恶性肿瘤等基础疾病的患者 接受各种侵入性操作 器官移植等 长期应用广谱抗菌药物 免疫抑制剂 激素等 8 常见医院感染病原体 葡萄球菌属 凝固酶阴性 表葡 腐生葡 凝固酶阳性 金葡 金葡是医院感染的重要病原菌 常见感染部位有下呼吸道 外科伤口 导管相关感染 烧伤部位 泌尿道等 途径 污染的手 从有损伤的皮肤和黏膜进入人体 也可因食入含金葡菌肠毒素或吸入染菌尘埃而致病 可以通过患者之间直接或间接接触引起医院感染暴发 9 常见医院感染病原体 肺炎链球菌自然界广泛分布 鼻腔中 多数不致病能否致病与荚膜关系密切主要引起大叶性肺炎及气管炎 中耳炎 脑膜炎 胸膜炎 心内膜炎 败血症等耐青霉素肺炎链球菌 PRSP 10 常见医院感染病原体 肠球菌肠道正常菌群的一部分 G 医院感染最常见的为粪肠球菌 占80 90 其次是屎肠球菌 鸟肠球菌 可造成泌尿道 血液 心内膜 伤口及下呼吸道等部位感染 最常见是尿路感染 条件致病菌 部分肺部感染为混合感染 11 常见医院感染病原体 埃希菌属大肠埃希菌是最常见的临床分离菌 也是肠道G 杆菌群的主要成员 大肠埃希菌居医院感染泌尿道感染病原菌首位 也是G 菌败血症最常见的病原菌 在肠道内一般不致病 在免疫力低下的患者可发生易位引起内源性感染 可通过患者之间及工作人员与患者之间的接触 呼吸道气溶胶的吸入或各种侵入性操作引起外源性感染 可引起泌尿道 腹腔 胆道 血液 下呼吸道等部位的感染 考点 12 常见医院感染病原体 克雷伯菌属G 杆菌 内毒素是主要致病物质 是肠道及上呼吸正常菌群的组成部分 在住院患者中易发生定植 尤上呼吸道极常见可通过接触患者或呼吸机等医疗器械传播 不注意洗手 手可成传播感染的重要方式可引起呼吸道 泌尿道 伤口及血液等部位感染 克雷伯菌肺炎易形成脓肿和坏死 肺克还可引起肠炎和婴儿脑膜炎及败血症 13 常见医院感染病原体 肠杆菌属阴沟肠杆菌 产气肠杆菌 聚团肠杆菌等 是肠杆菌科中最常见的环境菌群 但不是肠道的常居菌群 阴沟是呼吸道及消化道正常菌群的组成部分产气肠杆菌是产生AmpC型酶的重要菌之一2009天津蓟县妇幼保健院新生儿感染 14 常见医院感染病原体 假单胞菌属非发酵 G 需氧杆菌铜绿假单胞菌 俗称绿脓 产多种水溶性色素 易造成机会性感染 可单一 混合感染 可发生在人体任何部位和组织 常见于烧伤或创伤部位 中耳 角膜 尿道和呼吸道嗜麦芽窄食单胞菌 常呈多重耐药 对包括碳青霉烯类在内的 内酰胺类 氟喹诺酮类 氨基糖苷类等都可表现为耐药 对泰能天然耐药 15 常见医院感染病原体 不动杆菌属需氧G 菌 基本为腐生菌 广泛存在于自然界 新鲜水标本中100 有不动杆菌生长 常见鲍曼不动杆菌 易在潮湿环境中生存 可引起泌尿道 呼吸道 伤口及血液等感染 主要通过各种污染器械及手传播 ICU是不动杆菌引起感染的多发区 病死率较高 与ICU患者年龄大 病情重 机体免疫力较低 住院时间长 多有侵袭性操作以及广泛使用皮质激素和抗生素有关 16 常见医院感染病原体 变形杆菌属自然界分布广泛 土壤 污水 垃圾 普通 奇异变形杆菌引起人的原发性和继发性感染 是泌尿道感染主要病原菌之一 仅次于大肠埃希菌 可由此产生菌血症 还常引起伤口 呼吸道等多种感染 17 常见医院感染病原体 嗜肺军团菌广泛存在于自然水体与自来水等环境中常见医院感染类型 肺炎感染途径 吸入带菌气溶胶易感因素 吸烟 慢阻肺 饮酒过度 使用空调设施 使用肾上腺皮质激素或其他免疫抑制剂 年老等 18 常见医院感染病原体 分枝杆菌人型和牛型结核分枝杆菌是熟知的致病菌非结核分枝杆菌 NTM 广泛分布于自然界 医院环境表面 医疗器械及其清洗用水中存在多种非结核分枝杆菌真菌白假丝酵母菌 新型隐球菌 曲霉菌免疫力低下或长期使用广谱抗菌药物时易发生感染 19 常见医院感染病原体 病毒常见 HBV HCV HIV CMVSARS相关病毒其他 流感病毒 麻疹病毒 柯萨奇病毒 水痘 带状疱疹病毒等可经血液 体液传播 也可经飞沫传播 还可经器官移植传播 20 医院感染病原体变迁 20世纪40年代前G 球菌20世纪60年代G 杆菌取代G 球菌近年来头孢菌素大量应用以及侵入性操作增多 在G 杆菌得到有效控制的同时 G 球菌呈上升趋势 同时真菌比例增加 病毒 衣原体也成为医院感染的重要病原体 21 病原体的耐药性 细菌耐药性 致病微生物对抗菌药物作用的耐受性或对抗性 是抗菌药物 细菌本身及环境共同作用的结果 天然耐药因染色体DNA突变所致获得性耐药大多由质粒 噬菌体及其他遗传物质携带外来的DNA片段所致交叉耐药 细菌对同一作用机制药物中不同种类的药物同时耐药多重耐药 细菌对不同作用机制药物同时耐药 考点 22 细菌耐药的机制 产生钝化酶 使抗生素灭活或结构改变 靶位发生突变 抗生素的亲和力下降 细胞膜通透性降低 抗生素进入减少或进入细菌的抗生素被主动排除体外 外排泵 细菌菌膜形成 23 耐药菌 MRSA MRSA定义 凡对甲氧西林 苯唑西林 头孢西丁耐药 或青霉素结合蛋白2a PBP2a 阳性 mecA基因阳性的金黄色葡萄球菌定义为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 MRSA MRSA应视为对所有 内酰胺类抗生素耐药1961年英国首次报道MRSA 考点 24 耐药菌 VRE VRE 耐万古霉素肠球菌1988年首次分离于英国伦敦VRE的出现与近年临床大量使用广谱抗生素和糖肽类抗生素有关体外证明 VRE耐药基因可轻易整合到金葡菌 产生一种难治的耐万古霉素金葡菌 25 耐药菌 ESBLs ESBLs 产超广谱 内酰胺酶是由质粒介导的 能水解氧亚氨基 内酰胺类抗生素的一类 内酰胺酶 对 内酰胺类抗生素具有广泛水解活性 包括青霉素类 氧亚氨基头孢菌素和单酰胺类 通常不水解7 甲氧基头孢菌素和碳青霉烯类 其活性可被 内酰胺酶抑制剂抑制 1983年德国首次报道肺炎克雷伯 产酸克雷伯 大肠埃希菌最常见 26 耐药菌 产KPC酶细菌 KPC 碳青霉烯酶KPC可水解包括碳青霉烯类抗菌药物在内的所有 内酰胺类抗菌药物 但对头孢他啶和头孢西丁相对较弱 2001年美国北卡罗来纳州首次报道 我国2007年报道了首株产KPC的肺克产KPC酶的细菌包括肺克 其他肠杆菌 如大肠埃希菌 产酸克雷伯 沙门菌 肠杆菌属 奇异变形杆菌等 铜绿等 27 耐药菌 MDR AB 多重耐药鲍曼不动杆菌 同时耐3种以上不同类型的抗菌药物的鲍曼 1991年美国首次报道对碳青霉烯类抗菌药物耐药的鲍曼 CRAB 28 耐药菌 多重耐药铜绿假单胞菌耐药机制复杂 主要与以下因素有关 细菌产生抗菌活性酶 如 内酰胺酶 氨基糖苷钝化酶等 细菌改变抗菌药物作用的靶位 如PBPs DNA旋转酶等结构发生改变 外膜通透性降低 生物膜形成 主动泵出系统等 MRCNS 耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌PRSP 耐青霉素肺炎链球菌MDR TB 多重耐药结核分枝杆菌 29 标本采集有关的生物安全措施 戴手套 穿工作服 必要时戴面罩或护目镜容器必须防漏 标本运送时应密封 防渗严禁将出现渗漏的标本送检 应尽量重新采集标本 将渗漏容器按感染性医疗废物处置 严禁将针头暴露的注射器送到实验室 应将注射器中的标本注入无菌密封的容器中送检 30 标本采集的基本原则 应在疾病急性期或早期 如有可能尽量在用抗菌药物前采集标本收集真正病灶处的标本 避免临近正常菌群的污染 标本采集要足量 以满足检验的要求 选择合适的取样容器 检验申请单上应提供患者的相关资料 包括病人姓名 病房 住院或门诊号 标本来源 采集部位和采集时间等 31 标本的运送与保存 所有标本采集后立即送检 最好在2h内 如不能及时送检应放在相应条件保存 运送时间较长者可使用运送培养基 保存的方式主要依赖于运送培养基的种类及要检测的病原体 需检测志贺菌 淋病奈瑟菌 脑膜炎奈瑟菌和流感嗜血杆菌等病原菌的标本 如脑脊液 生殖道 眼部 内耳道的标本 禁止冷藏 用于检测病毒的标本应储存于4 尿液 痰液 拭子及插管等标本做普通细菌培养而无法及时送检时 可冷藏保存 32 血培养标本的采集 采血指征一般患者出现可疑菌血症应采集血液培养 发热 38 或低温 36 寒战 白细胞增多 计数大于10 0 109 L 特别有 核左移 时 皮肤黏膜出血 昏迷 多器官衰竭 血压降低 C反应蛋白升高及呼吸加快 粒细胞减少 血小板减少等 新生儿可疑菌血症 应该同时做尿液和脑脊液培养 考点 33 血标本的采集 采血时间尽量在使用抗菌药物之前进行 对间歇性寒战或发热患者应在寒战或体温高峰到来之前0 5 1h采集血液 或于寒战或发热后1h进行 当怀疑为急性感染性心内膜炎时 应立即进行血培养 在30min内采集1 2套血标本 然后立即进行抗菌药物的经验治疗 对于亚急性感染性心内膜炎 则推荐在30 60min内采集两次各2套血标本 然后才开始抗菌药物的经验治疗 考点 34 血标本的采集 采血套数及采血量对于成人患者 要求每次采集2 3套标本 每套应包括一个需氧培养瓶和厌氧培养瓶 对于目前普遍采用的自动化血培养系统 成人采血20ml 分装在两个瓶内 各分配10ml 当采血量不足20ml时 应先注入需氧瓶 对于婴幼儿患者 采血量不超过患者总血量的1 通常儿童采血1 5ml 考点 35 血标本的采集 皮肤消毒程序 1 使用安尔碘溶液直接消毒皮肤 达到该消毒剂规定要求的时间即可 2 严格执行三步法 75 酒精擦拭静脉穿刺部位待30秒以上 1 2 碘酊作用30s或10 碘伏1 2min 从穿刺点向外画圈消毒 至消毒区域直径达3cm以上 75 酒精脱碘 对碘过敏的患者 用75 酒精消毒1min 待酒精挥发干燥后采血 36 血标本的采集 静脉穿刺和培养瓶接种程序 在穿刺前或穿刺期间 为防止静脉滑动 可戴乳胶手套固定静脉 不可接触穿刺点 用注射器无菌穿刺取血后直接注入血培养瓶 勿换针头 或严格按厂商推荐的方法采血 血标本接种到培养瓶后 轻轻颠倒混匀以防血液凝固 血培养使用SPS抗凝剂 不得用肝素 EDTA 枸橼酸钠抗凝 37 血标本的采集 注意事项1 最好从静脉采血 不建议从动脉采血 2 一个静脉穿刺点只能采集1套血标本 采集第2套血标本应该选择第2个静脉穿刺点 一次静脉采血注入多个培养瓶中应视为单份血培养 3 常规血培养不宜从静脉导管或静脉留置装置取血 除非怀疑导管相关血流感染4 送检的标本所标注的内容应包括病人基本信息 采血时间和采血位置 不要把标签贴在血培养瓶的条形码上 否则仪器无法识别 5 采血后应该立即送检 如不能立即送检 需室温保存 切勿冷藏 38 静脉导管标本的采集 采集原则保留导管 至少2套血培养 经外周静脉采血1套 从导管中心或输液港隔膜无菌采血1套拔除导管 采2套外周血培养 无菌方法拔出导管取导管尖端进行培养 39 静脉导管标本的采集 采集方法导管尖端 消毒导管周围皮肤 拔出导管 无菌剪刀取约5cm长 置无菌容器中送检经留置导管采血 消毒 拔去导管盖 消毒针芯 先接无菌注射器抽吸至少0 5 1ml血弃去 另取一直无菌注射器抽血进行血培养 然后封管 40 静脉导管标本的采集 注意事项送检的导管长度保持约5cm 不要差距太大样本要标注采集时间和部位 及时送检 同时送检外周血和导管血时要分别标注 同时送检 41 上呼吸道标本的采集 鼻拭子无菌拭子入鼻腔内至少1cm后采集标本取样时用力旋转拭子并停留10s 退出拭子 放入运送培养基或无菌试管标记病人信息 须注明鼻内有无病灶 及时送检 42 上呼吸道标本的采集 咽拭子在扁桃体部位 咽喉壁及口腔内炎症 溃疡或渗出部位采样时 应先清水漱口观察病人咽喉壁和扁桃体 定位炎症和渗出物区域压舌板轻压舌面 无菌拭子在定位区域反复刷刮 拭子不要触及颊腔侧壁或牙齿 置无菌试管或运送培养基 43 下呼吸道标本的采集 咳痰清晨第一口痰为宜抗菌药物应用前 先清水漱口 有假牙应取下无痰可用3 5 NaCl5ml雾吸约5min导痰易受口咽部定植菌污染 44 下呼吸道标本的采集 气管内抽吸物支气管镜采集支气管冲洗液肺泡灌洗液防污染毛刷采样经气管穿刺吸引物经胸壁针刺吸引物开胸肺活检 45 下呼吸道标本的采集 注意事项尽快 2h 送至实验室 如不能及时送达 应将标本暂存于4 但放置时间不可超过24h 由于上呼吸道定植菌的干扰 在选择痰培养检查时应该同时痰涂片检查 每低倍视野下白细胞 10个且上皮细胞 25个 应重留标本 对于普通细菌性肺炎 痰标本送检每天1次 连续2 3天 不建议24h内多次采集 除非痰液外观性状出现改变 46 大便标本的采集 自然排便 成型粪便需要豌豆大小 液体粪便的量至少约5ML 取粪便中含脓血或粘液的部分置清洁容器中送检 容器要带密封盖 直肠拭子 无菌拭子插入肛门2 4cm 在肛门括约肌处柔和转动拭子 可见拭子上有明显的粪便标本 置运送培养基中送检 不太适合成人 不适于检查寄生虫 毒素和病毒抗原 47 尿液标本的采集 症状明显的病人 如尿急 尿频 尿痛 一份标本就已足够 治疗48 72小时后再采集第二份标本 对于症状不明显的病人 需采集2 3份标本 怀疑肾结核时 应连续3天采集晨尿 普通培养10 20ml 找抗酸杆菌需30 50ml 多次收集或24小时尿不能用作培养 申请单上必须注明病人症状是否明显 这对于定量培养分析非常重要 尤其只有少量尿液标本 室温保存时间不超过2h 4 冷藏不得超过8h 48 尿液标本的采集 清洁中段尿尽量取早晨第一次尿液 置无菌容器加盖送检弃去开始流出的尿液 以冲刷尿道口的细菌 取能代表膀胱部位病原菌的中段尿女性病人 收集标本前用清洗液冲洗干净 从前向后仔细擦洗尿道区域男性病人 翻开包皮并清洗尿道口 49 尿液标本的采集 耻骨上膀胱穿刺尿一次性导尿尿液留置导尿管尿液用75 酒精消毒导尿管外部 无菌注射器插入导尿管吸取尿液送检 不要从尿袋中采集尿液 也不要把导尿管与尿袋拔开后收集尿液进行培养 50 伤口分泌物的采集 开放性感染和已破溃的化脓灶采集前先用无菌生理盐水冲洗表面污染菌 用灭菌拭子采脓液及病灶深部分泌物 如污染严重 可取感染部位下的组织送检切口 取分泌物 有时可取沾有分泌物的最内层敷料置灭菌容器内送检 瘘管 灭菌棉拭子挤压瘘管 弃去前端脓液后用灭菌容器收集脓液 烧伤 清创 以无菌棉拭子直接采取多部位创面脓性分泌物置无菌试管中送检 51 伤口分泌物的采集 闭合性脓肿皮肤消毒后 用无菌注射穿刺抽取脓液或分泌物送检 有时也可将沾有脓液的最内层敷料放入无菌平皿内送检 疑为厌氧菌感染时 取材后立即将注射器内空气排空 将针头插入橡皮塞内 及时送检 52 伤口分泌物的采集 敷用药物2h内和烧伤12h内不应采集标本皮肤消毒对培养结果至关重要 采集标本时应注意分泌物的性状 色泽和气味深部或粘膜附近的感染应同时做需氧和厌氧培养采集标本后及时送检 如1h内不能送检应冷藏厌氧培养要注意 避免正常菌群污染 由采集至接种尽量避免接触空气 最好以针筒直接由病灶处抽取标本 采取完毕立即送检 53 脑脊液的采集 腰椎穿刺后 采集脑脊液3 5ml于3个无菌小瓶或试管中 每管1 2ml 分别进行微生物学 生化及细胞学检测 及时送检 室温保存 病毒检测标本可冷藏 54 其他与感染相关的检测项目 常规检测 血 尿 大便常规CRPPCTESRX 线检查