医药商品购销员培训2015

1 医药商品购销员培训课程 2 培训讲座提纲 第一部分 医学基础知识第二部分 药物基础知识第三部分 药物介绍 第一节常见病介绍 第二节常用药品的不良反应及使用注意事项 第三节处方调配 3 第四章医学基础知识第一节医学微生物学微生物的特点个体微小 结构简单 繁殖迅速 分布广泛 容易变异 4 微生物的分类 按细胞结构的有无 可分为两大类群非细胞生物 如病毒 细胞生物 细菌 真菌等 5 细菌的结构与种类 原核单细胞微生物 有细胞壁 细胞膜 细胞质和核质等基本结构 某些细菌还有荚膜 鞭毛 菌毛和牙胞等特殊结构 细菌可分为球菌 杆菌 螺形菌 6 乙型肝炎病毒酵母菌 7 细菌形态构造 8 细菌形态 9 细菌的结构与生长 细胞壁细胞膜核糖体核质体 10 特殊结构 芽孢 11 细菌生长繁殖条件 充足的营养合适的PH值 7 2 7 6适宜的温度 嗜温菌为20 40 C必要的气体 CO2和氧气 12 病原菌细菌的致病因素是由细菌的毒力 侵入数量和侵入门户决定的 毒力构成毒力的物质基础是侵袭力和毒素 13 毒素可分为外毒素和内毒素外毒素 革兰阳性菌类毒素 外毒素经甲醛处理后可以脱去毒性但仍保留抗原性 可刺激机体产生抗毒素 类毒素和抗毒素是临床防治工作中常用的生物制品 内毒素是存在于革兰阴性菌细胞壁的脂多糖成分 只有当细菌裂解时才释放出来 14 致病性葡萄球菌是引起化脓性感染最常见的病原菌之一 可通过皮肤创伤和血行播散 A群链球菌肺炎链球菌是人类鼻咽部正常菌群 多为继发感染 引起大叶性肺炎等 脑膜炎奈瑟菌是引起人类流行性脑脊髓膜炎 流脑 的病原菌 15 真菌比细菌大皮肤癣真菌单细胞真菌 白色念珠菌新型隐球菌 引起肺炎或隐球菌性脑膜炎多细胞真菌 皮肤癣真菌又称霉菌 16 病毒特点 体积微小结构简单易复制病毒耐冷不耐热呼吸道病毒 流感病毒麻疹病毒腮腺炎病毒等肠道病毒 17 肝炎病毒有五种 甲型肝炎病毒 HAV 乙型肝炎病毒 HBV 丙型肝炎病毒 HCV 丁型肝炎病毒 HDV 戊型肝炎病毒 HEV 临床检验肝功 两对半 人类免疫缺陷病毒为球形有包膜病毒 18 螺旋体 立克次体 衣原体 支原体和放线菌均属于原核细胞型微生物 肺炎支原体 引起支原体肺炎 19 2 常见病原性细菌 20 病原微生物的结构及传播途径 21 寄生虫的种类传播途径及防治原则 22 免疫学基础免疫细胞中最重要的是T细胞与B细胞T细胞发挥细胞免疫B细胞发挥体液免疫功能 23 抗原是引起机体免疫应答的先决条件 重要的抗原性异物 病原微生物 寄生虫 动物免疫血清 药物与花粉等抗体分IgG IgA IgM IgD和IgE五类 24 免疫系统及功能免疫应答抗感染免疫 非特异性免疫和特异性免疫超敏反应 25 第五章药物基础知识动物 如牛磺酸 甲状腺素等植物 如黄连素 长春碱 1 药物来源颠茄等矿物 芒硝 硫黄 硼砂等生物 肠乐 辅酶A等合成或半合成 阿司匹林 苯海拉明等 26 注射剂 粉针剂 大输液等固体制剂 如片剂 胶囊 口服制剂颗粒剂 丸剂液体制剂 如糖浆剂 乳剂 合剂半固体制剂 如软膏剂 眼膏 2 剂型栓剂外用制剂液体制剂 如搽剂 酊剂 滴眼剂 滴耳剂 滴鼻剂 气雾剂 外用喷雾剂 口腔喷雾剂等新剂型 缓释 控释制剂 TTS 脂质体等 27 片 单压片 多层片等针 注射液 注射用粉针等3 商业习惯水 合剂 糖浆剂等粉 散剂 颗粒剂等 28 抗感染消化系统4 药理作用 心血管系统 29 非处方药 分甲类 乙类处方药 目前分单轨制管理与双轨制管理二类国家基本药物 临床应用的各类药品中经过科学评价而遴选出的在同类药品中具有代表性的药品 其特点是 临床必需 安全5 管理有效 质量稳定 价格合理 要求使用方便 中西药并重 基本医疗保险药物 列入国家基本医疗保险用药范围的药品 分甲乙二类 为临床必需 安全有效 价格合理 使用方便 市场能保证供应的药品 30 药物的剂型及特点1 液体制剂合剂 洗剂 搽剂 滴耳剂 滴鼻剂 含漱剂 灌肠剂 2 注射剂优点 1 作用迅速可靠其药液直接注入组织或血管 无吸收过程或吸收过程很短 因而血药浓度可迅速达到高峰发挥作用 又因其不经过消化道 不受pH 酶 食物等影响 无首过效应 药物含量不易损失 因此疗效可靠 可用于抢救危急病人 31 2 适用于不宜口服的药物易被消化液破坏的药物或首过效应显著的药物 以及口服后不易吸收或对消化道刺激性较大的药物 均可设计成注射剂 32 3 适用于不能口服药物的病人如昏迷或不能吞咽的病人 4 可发挥局部定位的作用如局麻药的使用和造影剂的局部造影 33 注射剂的缺点 1 研制和生产过程复杂由于注射剂要求无菌无热原 生产过程严格 步骤较多 需要较高的设备条件 而且注射剂中药物一般均以分子状态或微米级的固体小粒子或油滴分散在水中 分散度很大 且要经过高温灭菌 往往产生药物水解 氧化 固体粒子聚结变大或油滴合并破裂等稳定性问题 34 2 安全性及机体适应性差由于注射剂直接迅速进入人体 无人体正常生理屏障的保护 因此若剂量不当或注射过快 或药品质量存在问题 均有可能给患者带来危害 甚至造成无法挽回的后果 35 3 滴眼剂4 散剂5 颗粒剂6 胶囊剂7 滴丸剂和微丸剂 1 滴丸 2 微丸8 片剂9 栓剂10 软膏剂11 膜剂12 气雾剂13 缓释制剂和控释制剂 36 3 滴眼剂 概念 系指药物制成供滴眼用的澄明溶液或混悬液 特点 可发挥消炎杀菌 散瞳缩瞳 降低眼压 诊断以及局部麻醉等作用 也有治疗白内障的滴眼剂上市 37 4 散剂概念 系指一种或数种药物经粉碎制成的粉末状制剂 可供内服或外用 特点 比表面积大 易分散 奏效快 外用覆盖面大 具保护 收敛作用 制作单位剂量易控制 便于小儿服用 贮存 运输 携带方便 38 5 颗粒剂 概念 系指药物与适宜的辅料制成的干燥颗粒状制剂 特点 飞散性 附着性 聚集性 吸湿性等均较小 服用方便 适当加入芳香剂 矫味剂 着色剂等可制成色 香 味俱全的药剂 必要时可以包衣或制成缓释制剂 39 6 胶囊剂 概念 系指将药物盛装于硬质空胶囊或具有弹性的软质胶囊中制成的固体制剂 特点 可掩盖药物的不良臭味和减少药物的刺激性 与片剂 丸剂等相比 制备时不需加粘合剂 在胃肠液中分散快 吸收好 生物利用度高 可提高药物的稳定性 可弥补其他剂型的不足 可制成缓 控释制剂 40 7 片剂 片剂概念 系指药物与辅料均匀混合经制粒或不经制粒压制而成的片状或异形片状制剂 可供内服和外用 特点 剂量准确 应用方便 生产机械化 自动化程度高 产量大 成本较低 质量稳定 携带 运输和贮存方便 能适应治疗 预防用药的多种要求 片面可以压上主药名称和药量的标记 也可用不同颜色着色使其便于识别或增加美观 41 剂型的概念及特点 42 第二节药品的质量及包装一 药品的质量 一 药品质量的特点1 药品质量的物质性药品质量的物质性可以被概括为安全性 有效性 可控性 稳定性 有效性与安全性构成了药品的最基本特性 43 药品质量的社会性表现在 时间性区域性个体性 44 二 药品的质量标准药品的质量标准分法定标准和非法定标准两类我国的国家药品标准为国务院药品监督管理部门颁布的 中华人民共和国药典 和药品标准 是法定药品标准 药典 pharmacopoeia 是一个国家记载药品规格 标准的法典 由国家组织的药典委员会编写 并由政府颁布施行 具有法律的约束力 45 非法定标准可以由行业集团乃至制药公司制定 不能低于法定标准 1 中华人民共和国药典 C P Ch P 现行版为2010年版2 国外药典美国药典 U S P 英国药典 B P 日本药局方 J P 国际药典 Ph Int OTC WHO SFDA ADR GLP GCP GMP GAP GSP TI LD50 ED50 t1 2 46 二 药品的包装 一 药品包装的基本要求1 应适应不同流通条件的需要 2 应和内容物相适应 3 要符合标准化要求 47 二 包装的类别与材料1 包装的类别 1 按包装在流通领域中的作用分类销售包装储运包装 2 按包装技术与目的分类真空包装充气包装无菌包装条形包装喷雾包装儿童安全包装危险品包装 48 2 常用的包装材料玻璃塑料纸制品金属木材复合材料橡胶制品 49 三 包装上的标识1 药品的注册商标2 药品包装上的条形码3 批准文号4 药品的批号5 药品的有效期限 6 专有标志 四 药品说明书 50 新的药品批准文号格式 新的药品批准文号格式为 国药准 试 字 字母 8位数字 其中 准 代表国家批准生产的药品 试 代表国家批准试生产的药品 字母包括H Z S B T F J 分别代表药品的不同类别 H代表化学药品 Z代表中成药 S代表生物制品 B代表保健药品 T代表体外化学诊断试剂 F代表药用辅料 J代表进口包装药品 8位数字的第1 2位 10代表原卫生部批准的药品 19 20代表国家药品监管部门批准的药品 其他代表各省 自治区 直辖市的行政区划代码 第3 4位代表换发批准文号之年公元年号的后两位数字 但来源于卫生部和国家药品监管部门的批准文号仍使用原文号年的后两位数字 第5 6 7 8位为批准文号的顺序号 港 澳 台生产的 医药产品注册证号 进口药品的包装和标签还应标明 进口药品注册证号 51 4 药品的批号 在规定限度内具有同一性质和质量 并在同一连续生产周期生产出来的一定数量的药为一批 根据药品的批号 可以追溯和审查该批药品的生产历史 能够判断该药品出厂时间的长短 便于掌握先生产 先销售 先使用的原则以防久贮变质 52 产品批号的识别 我国医药企业一般用6位数来表示批号 前2位表示年份 中间2位表示月份 后2位表示药品的生产批次 也有一些企业以生产日期来表示批次 如批号为000125 则表示为2000年1月生产的第25批 53 5 药品的有效期限 药品有效期 药品的有效期是指在一定的贮存条件下 能够保证药品质量的期限 按规定药品包装应标明有效期的终止日期 有效期和失效期的识别 药品的有效期是指药品有效的终止日期 如某药有效期至2011年10月 则表示有效期的终止日期是2011年10月31日 具体表述形式为 有效期至 年 月 国外生产的进口药品常以Expiivdate Exp 截止日期 表示失效期 或以useBefore 在此之前使用完 表示有效期 54 专有标志 特殊管理的药品 麻醉药品 精神药品 医疗用毒性药品和放射性药品 外用药品 非处方药品 必须在其包装上印有符合规定的标志 55 四 药品说明书药品说明书是药品质量标准的一部分 是医疗上的重要文件 是医生和药师开方 配方的依据 具有科学及法律上的意义 56 第三节药物的作用一 药物作用的含义二 药物作用的类型1 兴奋作用和抑制作用2 局部作用和吸收作用3 选择作用和普遍细胞作用 57 4 药物作用的两重性 药物在具有防治作用的同时也具有不良反应 1 防治作用预防作用利用药物进行疾病的预防 治疗作用是药物的主要作用 对症治疗的目的是改善疾病症状但并不能消除体内的致病因素 58 2 不良反应副作用毒性作用变态反应特异质反应耐受性耐药性依赖性继发反应和后遗反应 三致 反应 是指 致畸 致癌 致突变 59 第四节影响药物作用的因素一 药物方面的因素 一 剂型 二 剂量 1 最小有效量2 常用量3 极量4 最小中毒量 60 二 病人的生理因素 一 年龄与体重 中毒 氯霉素 灰婴综合征 青霉素 过敏性休克反应 赫氏反应 四环素 牙齿和骨骼损害 链霉素 肾脏毒性耳毒性 二 性别 三 精神状态 四 个体差异三 用药方法对药物作用的影响 一 给药途径 二 给药时间和次数 61 四 药物的相互作用 一 药动学方面1 妨碍药物的吸收 二 药效学方面1 合并用时作用增加 相加作用增强作用增敏作用2 拮抗作用 药理性拮抗 生理性拮抗作用 生化性拮抗 化学性拮抗 62 第二章药品介绍一抗感染药物一 抗生素 一 内酰胺类1 青霉素类2 头孢菌素类 二 大环内酯类 三 氨基糖苷类 四 四环素类 五 氯霉素类 63 抗生素的作用部位图 如 抗生素对细菌的作用 64 抗菌药物是我国使用最广泛的临床药物 据不完全统计 我国抗菌药物的应用率为 门诊患者 75 住院患者 79 外科手术患者 90 占医药零售销售总额1 3以上 65 各类抗菌药物的适应证 内酰胺类抗生素临床最常用的一类抗菌药物結构中均含有 内酰胺环主要包括天然青霉素半合成青霉素头孢菌素非典型 内酰胺类抗生素 内酰胺酶抑制剂 66 67 共同特点 抗菌谱广抗菌活性高毒性低疗效好 68 1 青霉素类 适应症首选溶血链球菌A组 B组草绿色链球菌心内膜炎敏感的葡萄球菌感染流脑 梅毒 钩瑞螺旋体病 回归热常用大叶性肺炎破伤风 白喉 与抗毒素合用 钩端螺旋体 69 不良反应1 过敏反应临床表现轻 皮疹药热 血管神经性水肿重 过敏性休克 发生率1 6万死亡率10 70 防治1 询问过敏史2 皮试3 注射后观察30min4 准备抢救药品及器材5 治疗首选0 1 肾上腺素0 5 1mlim 71 1 停药3天后应该重新皮试2 同一药厂生产 更改批号后需要重新皮试3 不同药厂生产 应该重新皮试4 避免空腹注射青霉素5 注意低血糖反应 皮试注意事项 72 2 赫氏反应青霉素在首次用于梅毒和钩端螺旋体治疗时 因虫体崩解释放异源蛋白所引起的急性过敏反应表现 寒战 高热 全身不适 休克处理 减少首剂剂量 给予肾上腺皮质激素 73 2 半合成青霉素 1 耐酸青霉素 苯氧青霉素类 青霉素 特点 耐酸 可口服不耐酶抗菌谱与青霉素G相同抗菌活性较青霉素G弱不宜用于严重感染 74 3 耐酶青霉素双氯西林 dicloxacillin 氟氯西林 flucloxacillin 氯唑西林 cloxacillin 苯唑西林 oxacillin 75 苯唑西林特点 1 耐酶 2 耐酸 3 对G 杆菌无效 4 适应症 耐药金葡菌感染 76 4 广谱青霉素 阿莫西林 氨苄西林等特点 1 广谱 2 耐酸 可口服 3 不耐酶 对耐药金葡菌感染无效 77 适应症主要用于G 杆菌感染 绿脓杆菌外 严重者应与氨基甙类合用氨苄西林对伤寒 副伤寒疗效与氯霉素相似 复发少 临床主要用于伤寒 副伤寒的治疗 也可用于尿路和呼吸道感染的治疗注意 耐氨苄西林的大肠杆菌达60 78 阿莫西林对肺炎双球菌与变形杆菌的杀菌作用较氨苄西林强由于它的血药浓度较高 易进人支气管的分泌液 故对慢性支气管炎的疗效优于氨苄西林 79 5 抗绿脓杆菌广谱青霉素 羧苄西林 carbenicillin 替卡西林 ticarcillin 卡印西林 carincillin 特点 1 广谱 2 对绿脓杆菌有效 3 对厌氧菌有效 4 不耐酸 不耐酶适应症 1 绿脓杆菌感染 2 严重G 菌感染 80 6 头孢菌素 cephalosporins 与青霉素类抗生素在理化特性 生物活性 作用机制和临床应用方面均相类似第一代头孢噻吩 头孢氨苄头孢唑啉第二代头孢呋辛 头孢孟多 头孢克洛第三代头孢他定 头孢曲松头孢噻肟 头孢唑酮第四代头孢吡肟 81 头孢菌素类药物比较表 82 不良反应 过敏 偶见过敏性休克 5 10 与青霉素有交叉过敏反应肾毒性 头孢噻啶 头孢噻吩 头孢氨苄在大剂量时可能损害近曲小管静脉炎 iv时发生 83 头霉素类 头孢西丁 化学结构与头孢菌素相仿 仅7位上多一个氧甲基特点 1 抗菌谱抗菌活性与第二代头孢菌类似2 内酰胺酶稳定性高3 主要应用 盆腔 妇科 腹腔等厌 需菌混合感染 84 特点 抗菌谱广多数G G 需氧菌 厌氧菌耐药金葡菌 绿脓杆菌敏感抗菌力强耐酶且稳定 耐药性少 与其他药无交叉耐药性不良反应轻不耐酸 不能口服 85 8 内酰胺酶抑制剂 能抑制 内酰胺酶 但无抗菌作用作用强度 克拉维酸 舒巴坦 他唑巴坦与 内酰胺类合用可增强后者的疗效如 奥格门汀 泰门汀 优力新 他唑西林 哌拉西林 他唑巴坦 8 1 86 大环内酯类 具有大环内酯共同核心结构常用药物有红霉素 螺旋霉素 麦迪霉素 白霉素 克拉霉素 阿齐霉素 87 红霉素临床应用1 抗药性金葡菌感染和青霉素过敏者2 支原体肺炎 军团菌病 白喉带菌者不良反应1 胃肠道反应2 肝损害红霉素丙酸酯 无味红霉素 致转氨酶升高 88 克拉霉素 甲红霉素 抗菌活力为本类中最强抗菌活性和抗菌谱较红霉素强大 广泛对金葡 化脓性链球菌的作用 3倍对流感杆菌 沙眼衣原体 肺炎支原体 厌氧菌作用强于红霉素主要用于呼吸道感染 泌尿生殖系统感染及皮肤软组织感染的治疗 89 阿齐霉素 对肺炎支原体作用在本类中最强 对流感杆菌 淋球菌 弯曲菌作用亦强分布广泛 扁桃体 肺及前列腺 泌尿生殖系统组织的药物浓度远高于血药浓度而达有效浓度 在组织中缓慢消除 半衰期长达2 3天临床用于敏感菌所致上下呼吸道 皮肤软组织 衣原体沙眼 生殖道单纯非耐药淋球菌感染 90 克林霉素 氯林可霉素 氯洁霉素 林可霉素自链霉菌变种的发酵液中提得 作用机制似大环内酯类克林霉素是林可霉素的半合成衍生物两者具有相同的抗菌谱 但由于克林霉素抗菌作用更强 口服吸收好 且毒性较低 故临床常用对革兰阳性菌具有较强的抗菌作用 包括耐青霉素G金葡菌 91 氨基糖苷类抗生素 由链霉菌培养液中提取的 链霉素 新霉素 卡那霉素 妥布霉素 大观霉素由小单孢菌培养液中提取的 庆大霉素 西索米星 小诺米星人工半合成的 阿米卡星 奈替米星 阿贝卡星 92 共性 弱碱性 易溶于水 结构稳定抗菌谱及抗菌机理极相似对G 菌有强杀菌活性在碱性环境中作用增强静止期杀菌剂对部分G 亦有作用 93 体内过程基本相似口服难吸收 肠内成高浓度肌注或皮下注射吸收迅速主要分布于细胞外液在肾皮质 内耳外淋液浓度较高大部分以原形经肾排泄细菌通过产生钝化酶 形成完全或部分交叉药性 94 主要不良反应耳毒性1 前庭功能损害发生早表现 眩晕 恶心 呕吐 眼球震颤和共济失调发生率 新霉素 卡那霉素 链霉素 西梭霉 庆大霉素 妥布霉素 乙基西梭霉素 95 2 耳蜗神经损害发生慢表现 耳鸣 听力减退或耳聋发生率 新霉素 卡那霉素 丁胺卡那霉素 西梭霉素 庆大霉素 妥布霉素 链霉素不可与速尿等耳毒性药物合用 96 肾毒性在肾排泄蓄积 致肾小球细胞坏死变性 出现蛋白尿 管形尿 血尿 甚至氮质血症 无尿年老 剂量大 合用肾毒药物易发生肾毒性发生率 新霉素 卡那霉素 庆大霉素 链霉素 乙基西梭霉素 奈替米星 97 神经肌肉阻断作用主要危害是呼吸抑制与剂量及给药途径有关静注快 合用肌松剂 全麻药时明显 98 庆大霉素临床应用严重革兰氏阴性杆菌感染致败血症 骨髓炎 肺炎 腹膜炎 脑膜炎等首选绿脓杆菌感染 庆大 羧苄混合感染 庆大 广谱半合成青或头孢杆菌性心内膜炎 羧苄青 庆大 氯霉素肠球菌心内膜炎 青霉素 庆大肠道及局部皮肤感染 局部用药 99 链霉素抗菌特点与临床应用虽对多种革兰氏阴性杆菌作用强 但因毒性和耐药性问题 目前主要用于鼠疫和兔热病治疗与异烟肼等合用抗结核 旨在延缓耐药性产生感染性心内膜炎 草绿色链球菌感染可采用 青霉素 链霉素 100 丁胺卡那霉素 阿米卡星 卡那霉素的半合成衍生物抗菌谱 卡那霉素最突出优点 对多种肠道G 菌 绿脓杆菌产生的钝化酶稳定主要用于对其它氨基甙类耐药菌株引起的尿路 呼吸道及肺部感染不良反应 卡那霉素 101 四环素类 为广谱抗生素1 革兰氏阳性2 革兰氏阴性菌3 立克次体 衣原体 支原体 螺旋体4 阿米巴等均有抑制作用 102 分天然品和半合成品两类1 天然品四环素 土霉素2 半合成品强力霉素 多西环素 二甲胺四环素 米诺环素 为速效抑菌剂 103 临床应用首选支原体肺炎 衣原体感染 立克次体病次选革兰氏阳性和革兰氏阴性菌所致感染百日咳 痢疾 肺炎杆菌所致尿道 呼吸道 胆道感染土霉素用于肠内阿米巴病 干扰阿米巴原虫营养 104 二 四环素类注意事项1 禁用于对四环素类过敏的患者 2 牙齿发育期患者 胚胎期至8岁 接受四环素类可产生牙齿着色及牙釉质发育不良 故妊娠期和8岁以下患者不可使用该类药物 3 哺乳期患者应避免应用或用药期间暂停哺乳 4 四环素类可加重氮质血症 已有肾功能损害者应避免用四环素 但多西环素及米诺环素仍可谨慎应用 5 四环素类可致肝损害 原有肝病者不宜应用 105 氯霉素适应证1 细菌性脑膜炎和脑脓肿2 伤寒3 厌氧菌感染4 其他 立克次体感染 106 氯霉素注意事项对氯霉素有过敏史的患者禁用本药 由于氯霉素的血液系统毒性 用药期间应定期复查周围血象 如血液细胞降低时应及时停药 并作相应处理 避免长疗程用药 禁止与其他骨髓抑制药物合用 妊娠期 肝功能减退患者避免应用 哺乳期患者避免应用或用药期间暂停哺乳 早产儿 新生儿应用本药后可发生 灰婴综合征 应避免使用氯霉素 婴幼儿患者必须应用本药时需进行血药浓度监测 107 六 其它抗生素类常用的有 主要抗革兰阳性菌的抗生素林可霉素 克林霉素 去甲万古霉素主要抗革兰阴性菌的抗生素多粘菌素 磷霉素 福赐美仙 维尼康 主要抗结核菌的抗生素利福霉素类 如利福平 108 万古霉素和去甲万古霉素 万古霉素和去甲万古霉素属糖肽类抗生素 去甲万古霉素的化学结构与万古霉素相近 抗菌谱和抗菌作用与万古霉素相仿 109 注意事项 1 禁用于对万古霉素或去甲万古霉素过敏的患者 2 不宜用于 1 预防用药 2 MRSA带菌者 3 粒细胞缺乏伴发热患者的常规经验用药 4 局部用药 3 本类药物具一定肾 耳毒性 用药期间应定期复查尿常规与肾功能 监测血药浓度 注意听力改变 必要时监测听力 4 有用药指征的肾功能不全 老年人 新生儿 早产儿或原有肾 耳疾病患者应根据肾功能减退程度调整剂量 同时监测血药浓度 疗程一般不超过14天 5 万古霉素属妊娠期用药C类 妊娠期患者应避免应用 确有指征应用时 需进行血药浓度监测 据以调整给药方案 哺乳期患者用药期间应暂停哺乳 6 应避免将本类药物与各种肾毒性药物合用 7 与麻醉药合用时 可能引起血压下降 必须合用时 两药应分瓶滴注 并减缓万古霉素滴注速度 注意观察血压 110 二 合成抗菌药物常用的合成抗菌药物包括喹诺酮类 磺胺类 硝基咪唑类 硝基呋喃类等 一 概述1 喹诺酮类2 磺胺类 肠道易吸收类 肠道难吸收类 外用磺胺类3 硝基咪唑类4 硝基呋喃类 111 磺胺类药适应证 1 全身应用磺胺类药 适用于大肠埃希菌等敏感肠杆菌科细菌引起的急性单纯性尿路感染 敏感流感嗜血杆菌 肺炎链球菌和其他链球菌所致的中耳炎 脑膜炎奈瑟球菌所致的脑膜炎 复方磺胺甲噁唑可治疗肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 卡他莫拉菌所致的呼吸道感染等 2 局部应用磺胺类药 磺胺嘧啶银主要用于预防或治疗 度烧伤继发创面细菌感染等 112 磺胺类药注意事项 1 禁用于对任何一种磺胺类药物过敏以及对呋塞米 矾类 噻嗪类利尿药 磺脲类 碳酸酐酶抑制剂过敏的患者 2 本类药物引起的过敏反应多见 并可表现为严重的渗出性多形红斑 中毒性表皮坏死松解型药疹等 3 本类药物可致粒细胞减少 血小板减少及再生障碍性贫血 用药期间应定期检查周围血象变化 4 本类药物可致肝脏损害 可引起黄疸 肝功能减退 严重者可发生肝坏死 用药期间需定期测定肝功能 肝病患者应避免使用本类药物 113 人工合成抗菌药 一 喹诺酮类药物 快速杀菌剂对细菌DNA螺旋酶具有选择性抑制作用第一代萘啶酸谱窄 口服吸差第二代吡哌酸强于前者 口服少吸收第三代氟喹诺酮类 114 各种喹诺酮类药特点 115 116 117 118 三 抗结核病药物常用药物有一线药品 异烟肼 利福平 利福喷汀 盐酸乙胺丁醇 利福定 链霉素等 二线药品 吡嗪酰胺 丙硫异烟胺 对氨基水杨酸钠等 119 抗结核分枝杆菌和非结核分枝杆菌药 120 四 抗病毒药各种病毒感染性疾病占临床感染性疾病的85 常用药有 金刚烷胺 利巴韦林 阿昔洛韦 伐昔洛韦 碘苷 酞丁安 阿糖腺昔 聚肌胞 干扰素 拉米夫丁等 121 五 抗真菌药常用抗真菌药按作用部位分为治疗表浅真菌感染药物有十一烯酸 醋酸 乳酸 水杨酸 灰黄霉素 制霉菌素 克念菌素 克霉唑 咪康唑 益康唑 联苯芐唑 酮康唑等 抗深部真菌感染药物有氟胞嘧啶 两性霉素B 球红霉素 甲帕霉素 氟康唑 伊曲康唑等 122 消化道反应 恶心 呕吐等 中枢反应 头痛 头晕等 影响软骨发育过敏反应诱发癫痫结晶尿等 喹诺酮类药物不良反应 注意孕妇 小儿不宜使用肝肾功能不全者慎用 喹诺酮类药注意事项 123 三 合成抗感染药与其他药物相互作用 124 3 硝基咪唑类本类药物不良反应较小 有胃肠道反应 中枢反应等 125 4 硝基呋喃类本类药物的不良反应有恶心 头痛 严重者出现溶血性贫血等 126 抗结核药物的不良反应轻者 有恶心 呕吐等现象 重者 引起胃出血 蛋白尿 血尿 黄疸 肝损害等 有的还会造成耳聋 临床应用中注意 1 婴儿 孕妇及哺乳期妇女不用或慎用 2 肝肾功能损害者慎用 3 早期用药 联合用药 疗程足够 抗结核药不良反应及使用注意事项 127 抗病毒药不良反应及使用注意事项抗病毒药常见的不良反应 头痛及胃肠道反应 严重者引起肝功能损害 贫血等 临床应用注意 小儿 孕妇 哺乳期妇女 贫血患者 神经系统疾病患者慎用 128 抗真菌药不良反应及使用注意事项抗真菌药毒性大 肝毒性 肾毒性 骨髓毒性 神经系统毒性 血小板减少等 临床使用中必须注意 1 剂量必须严格掌握 用药期间注意对肝 肾 血象要定期检验 保证用药安全 2 霉菌感染病程较长 容易复发 治疗时注意在症状消失后需继续服用一段时期以巩固疗效 129 第二单元消化系统药一 抗消化性溃疡药 一 抗酸药常用药物有 氢氧化铝 碳酸氢钠 三硅酸镁等 二 抑制胃酸药 三 胃粘膜保护剂 130 二 胃肠解痉药 胃动力药 一 胃肠解痉药 硫酸阿托品 丁澳东莨菪碱 氢溴山莨菪碱 溴丙胺太林 颠茄 匹维溴胺等 二 胃动力药 盐酸甲氧氯普胺 多潘立酮 西沙必利 曲美布汀 莫沙必利等 131 三 泻药和止泻药 一 泻药 容积性泻药乳果糖 硫酸镁 硫酸钠 刺激性泻药有酚酞 比沙可啶 蒽醌类 润滑性泻药有液体石蜡 甘油 通泰等 132 二 止泻药 复方地诺芬酯 复方樟脑酊 碱式碳酸铋 药用炭 鞣酸蛋白 盐酸洛哌丁胺 十六角蒙脱石 培菲康 肠乐 乐托尔 米雅 妈咪爱 整肠生等 133 四 助消化药常用药物有 胃蛋白酶片 淀粉酶片 胰酶片 乳酶生 乳酸菌素 达吉 康胃素多酶片 康彼身 干酵母 稀盐酸等 134 五 肝 胆辅助用药常用药物有 谷氨酸 联苯双酯 水飞蓟素 齐墩果酸 易普力 原叶琳钠 熊去氧胆酸 苯丙醇 肝泰乐 典匹布通 乳果糖 苷草酸二胺 去氧胆酸等 135 治疗胃炎及消化性溃疡病药的不良反应及使用注意事项 1 中和或减弱胃酸的药物 也称抗酸药 主要不良反应为 碳酸盐类有产气 二氧化碳 作用 其中碳酸氢钠过量会引起碱血症 碳酸钙和铝盐会引起便秘 三硅酸镁和氧化镁会引起轻泻 2 抑制胃酸药常见的不良反应是腹胀 食欲减退 长期用药可致胃内细菌过度生长 亚硝酸类物质升高 3 增加胃粘膜防御能力的药物 如胃粘膜保护剂 常见恶心 胃部不适等消化道反应 除硫糖铝外 该类药物多易引起便稀和腹泻 136 胃肠道解痉药及胃动力药药的不良反应及使用注意事项 1 胃肠道解痉药肠道解痉药多为抗胆碱药 一般剂量不良反应较多但较轻 常见有口干 皮肤干燥 心悸 便秘等 2 胃动力药和止吐药不良反应比较轻微 有头晕 便秘等 甲氧氯普胺长期应用有锥体外系反应 137 第三单元解热镇痛抗炎药解热镇痛抗炎药 antipyretic analgesicantiflammatorydrugs 是一类化构不同 但都可抑制体内前列腺素 PG 合成 具有解热镇痛和消炎抗风湿作用的药物 由于其特殊抗炎作用 为了与糖皮质激素 甾体 抗炎药区别 又称为非甾体抗炎药 nonsteroidalanti inflammatorydrugs NSAIDs 这类药物不仅临应床用广泛 且都进入家庭 其临床地位较重要 138 1 解热作用特点 降低发热者体温 对正常者无影响 与氯丙嗉不同 机理 抑制PG合成有关 PG是致热物质 发热是机体一种防御反应 巨噬细胞 白细胞吞噬活动增强 抗体生成增加等 且热型也是诊断疾病的重要依据 故对一般发热患者不必急于使用退烧药 但热度过高 可引起头痛 失眠 甚至惊厥 适当选用退烧药降体温是必要的 退烧是对症 应着重对因治疗 2 镇痛作用中等度镇痛作用 临床主要用头痛 牙痛 肌肉痛 关节痛 痛经等 对剧痛及平滑肌绞痛无效 3 抗炎作用PG既是致痛物质 又是致炎物质 这类药物通过抑制PG合成达到抗炎作用 139 自膜磷脂生成的各种物质及其作用以及抗炎药的作用部位示意图 140 阿司匹林 aspirin 又称乙酰水杨酸 acety1salicylicacid 药理作用及临床应用 1 解热镇痛及抗风湿常用剂量 0 5g 具有明显解热镇痛作用 也可与其他药物配成复方 APC 去痛片 用于头痛 牙痛 肌肉痛 神经痛 关节痛 痛经及感冒发热等 大剂量 3 5g 有明显消炎抗风湿 使急性风湿热患者退热 关节红 肿 痛缓解 血沉下降 主观感觉良好 是临床首选药之一 2 抗血栓形成小剂量 50 100mg 阿司匹林可用于防止血栓形成 心梗 脑血栓 其机理 小剂量TXA2 血小板 血管内皮 PGI2 抗聚集 大剂量抑制血管内皮PG合成酶 PGI2 促聚集 141 3 其他最近报道 脑内COX 2过度表达与老年性痴呆有关 认为每天服用100mg对老年痴呆发生有阻遏作用 不良反应 1 胃肠道反应最常见 口服直接刺激胃粘膜引起上腹不适 恶心 呕吐 饭后服用 将药片嚼碎可减轻 抗风湿剂量 高浓度 可刺激延脑催吐化学感受区 CTZ 也可致恶心 呕吐 PGs对胃粘膜有保护作用 抑制PGs合成可诱发溃疡病 故溃疡病患者禁用 142 2 凝血障碍本药一般剂量长期使用因抑制血小板聚集功能 使出血时间延长 大剂量可抑制肝脏合成凝血酶原 Vitk对抗 3 过敏反应少数患者可出现荨麻疹 皮肤粘膜过敏反应 罕见 阿司匹林哮喘 是由于抑制了环氧酶途径 使脂氧酶途径加强 白三烯生成过多所致 4 水杨酸反应剂量过大 5g d 时 可出现头痛 眩晕 恶心 呕吐 耳鸣 听力减退 总称水杨酸反应 是水杨酸中毒的表现 应立即停药 静滴碳酸氢钠碱化尿液 加速排泄 5 瑞夷 Reye 综合征国外报道 病毒感染伴发热的儿童或青少年服用阿司匹林有发生Reye综合症危险 表现严重肝功能不良合并脑病 虽少见 但可致死 宜慎用 143 对乙酰氨基酚 acetaminophen 又名扑热息痛 paracetamol 作用特点 具有解热镇痛作用 几无消炎抗风湿作用 本品为非处方药 是很多感冒药的配伍成分 常用剂量较安全 但若剂量过大或伴肝功能不良患者应用可致肝损伤 甚至急性中毒性肝坏死 保泰松 phenylbutazone 作用特点 消炎抗风湿作用强 解热镇痛弱 不良反应多 已少用 144 吲哚美辛 indomethacin 消炎痛 作用特点 本品1963年用于临床 具有较强的解热镇痛 消炎抗风湿作用 因不良反应多 故仅用于其他药物不能耐受或疗效不显著病例 对风湿 类风湿关节炎与保泰松相似 对关节强直性脊椎炎 骨关节炎也有效 对癌性发热及其他不易控制的发热能见效 胃肠道反应 中枢神经系统不良反应多见 且严重 布洛芬 ibuprofen 作用特点具有较好抗炎 解热 镇痛作用 因其胃肠道反应较轻 易于耐受而较常用 布洛芬缓解胶囊 芬必得常用于镇痛 145 萘普生 naproxen 酮洛芬 ketoprofen 与布洛芬同类药 其作用 用途均相似 吡罗昔康 piroxicam 美洛昔康 meloxicam 为同类药 作用特点吡罗昔康对风湿性 类风湿性关节炎疗效与阿司匹林相同而不良反应较少 患者易耐受 血浆t 1 2 长 36 45h 用量小 每天服1次 20mg 美洛昔康对COX 2具有选择性抑制作用 其抗炎作用强而副作用小 适应症与吡罗昔康同 尼美舒利 nimesulide 作用特点是一新型非甾体抗炎药 具有较高的选择性抑制COX 2的作用 抗炎作用强而副作用小 常用于类风湿关节炎和骨关节炎等 146 解热镇痛抗炎药的主要不良反应除对乙酰氨基酚外 大多数解热镇痛抗炎药均有较强的酸性 带来严重的胃肠道反应 如恶心 呕吐 胃刺激痛乃至发生胃肠溃疡和出血 头痛 头晕等神经系统症状也常见 阿司匹林会引起凝血障碍和诱发 阿司匹林哮喘 147 解热镇痛抗炎药的使用原则1 解热镇痛药属于对症治疗 不能解除疾病的致病原因 连续3天仍不退热应请医生诊治 这类药物常与组胺拮抗剂 中枢兴奋药等组成复方制剂 用于感冒的对症治疗 2 此类药物的镇痛作用属轻微 温和至中等强度 仅对头痛 牙痛 肌肉痛 关节痛 神经痛等钝痛有效 而对创伤性剧痛和平滑肌痉挛引起的疼痛 痛经例外 则几乎无效 3 除对乙酰氨基酚 安乃近外 均有较强的抗炎作用 低剂量阿司匹林类药物 布洛芬均有暂时减轻关节疼痛的作用 本类药物用于止痛 服用5日仍不见症状缓解或消失 应向医生咨询 148 为避免药物对胃肠道的刺激 应在饭后服药 不空腹服药 值得注意 高龄患者 孕妇 哺乳期妇女 肝功能不全的患者 有出血倾向的患者以及有上消化道出血 或 穿孔病史的患者 应慎用或禁用本类药物 4 有过敏史时 不宜再用其他同类解热镇痛药 因本类药物中大多数之间有交义过敏反应 149 常见抗感冒或解热镇痛的复方制剂有 快克胶囊 散利痛 泰诺片剂 白加黑 索米痛 速效感冒胶囊 感冒通片 感冒清胶囊 感冒通片 感冒清胶囊 日夜百服宁 泰诺林 菲迪乐 克感敏片 新帕尔克 银得菲等 150 第四单元 作用于呼吸系统的药物 第一节平喘药抑制气道炎症及炎症介质是哮喘治疗的根本 151 一 肾上腺素受体激动药本类药物因激动 受体 激活腺苷酸环化酶而增加平滑肌细胞内cAMP浓度 从而使平滑肌松弛 对各种刺激引起支气管平滑肌痉挛有强大的舒张作用 也能抑制肥大细胞释放过敏介质 可预防过敏性哮喘的发作 对炎症过程并无影响 长期应用可使支气管平滑肌细胞 2受体减少 对各种刺激反应性增高 发作加重 目前主要发展对 2受体有高度选择性的药物 并以吸入给药 用于哮喘急性发作治疗和发作前预防用 152 肾上腺素 adrenaline 对 和 受体都有强大激动作用 舒张支气管主要由于激动 受体 受体激动可使支气管粘膜血管收缩 减轻水肿 有利气道畅通 但 受体激动也收缩气道平滑肌 并使肥大细胞释放活性物质 有不利影响 本药仅作皮下注射 以缓解支气管哮喘急性发作 153 麻黄碱 ephedrine 的作用与肾上腺素相似 但缓慢 温和 持久 轻症哮喘和预防哮喘发作 异丙肾上腺素 isoprenaline 选择作用于 受体 对 1和 2受体无选择性 平喘作用强大 可吸入给药 但心率增快 心悸 肌震颤等不良反应较多 对有严重缺氧或剂量太大的易致心律失常 甚至心室颤动 突然死亡 154 2受体激动剂本类药物对 2受体有较强选择性 对 1受体无作用 口服有效 采用吸入给药法几乎无心血管系统不良反应 但剂量过大 仍可引起心悸 头晕 手指震颤等 临床常用的有 沙丁胺醇 salbutamol 舒喘灵 对 2受体作用强于 1受体 兴奋心脏作用仅为异丙肾上腺素的1 10 适用于夜间哮喘发作 155 克伦特罗 clenbuterol 为强效选择性 2受体激动剂 松弛支气管平滑肌作用为沙丁胺醇的100倍 心血管系统不良反应较少 特布他林 tertaline 作用与沙丁胺醇相似 既可口服 又可注射 是选择作用于 2受体药中唯一能作皮下注射的药物 福莫特罗 formoterol 和沙美特罗 salmeterol 均为长效选择性 2受体激动药 作用强而持久 156 二 茶碱 theophylline 能松弛平滑肌 兴奋心肌 兴奋中枢 并有利尿作用 其松弛平滑肌的作用对处于痉挛状态的支气管更为突出 对急 慢性哮喘 不论口服 注射或直肠给药 均有疗效 对喘息型支气管炎 由于它能兴奋骨酪肌 可增强呼吸肌收缩力和减轻患者呼吸肌疲劳的感觉 157 近年研究证明茶碱抑制白介素 5 IL 5 介导的嗜酸性粒细胞聚积 能降低抗原和丝裂原刺檄T细胞增殖 可减少炎症细胞向支气管浸润 具有抗炎作用 茶碱难溶于水 为提高水活性 制成复盐为氨茶碱 aminophylline 等供临床应用 茶碱的安全范围较小 尤其是静脉注射太快易引起心律失常 血压骤降 兴奋不安甚至惊厥 158 三 M胆碱受体阻断药各种刺激引起内源性乙酰胆碱的释放在诱发哮喘中有重要作用 M胆碱受体阻断则能阻断乙酰胆碱作用 可用于治疗哮喘 异丙基阿托品 ipratropium 吸人给药很少吸收 有明显扩张支气管作用 主要用于喘息型慢性支气管炎 159 四 肾上腺皮质激素糖皮质激素是目前治疗哮喘最有效的抗炎药物 这一作用与其抗炎和抗过敏作用有关 倍氯米松 beclomethasone 为地塞米松衍化物 局部抗炎作用比地塞米松强百倍 气雾吸入 直接作用于气道发生作用 能取得满意疗效 且无全身不良反应 长期应用也不抑制肾上腺皮质功能 本品起效较慢 故不能用于急性发作的抢救 长期吸人 可发生口腔霉菌感染 宜多漱口 160 五 肥大细胞膜稳定药色甘酸钠 sodiumcromoglicate 无松弛支气管及其他平滑肌的作用 也没有对抗组胺或白三烯等过敏介质的作用 但在接触抗原前用药 可预防I型变态反应所致的哮喘 也能预防运动或其他刺激所致的哮喘 161 体内过程 口服吸收仅1 治疗支气管哮喘主要用其微粒粉末吸入给药 临床应用 主要用于支气管哮喘的预防性治疗 能防止变态反应或运动引起的速发和迟发性哮喘反应 不良反应 毒性很低 少数患者因粉末的刺激可引起呛咳 气急 甚至诱发哮喘 162 第二节镇咳药镇咳药可作用于中枢 抑制延脑咳嗽中枢 也可作用于外周 抑制咳嗽反射中的感受器和传人神经纤维的末梢 可待因 codeine 为阿片生物碱之一 与吗啡相似 有镇咳 镇痛作用 对咳嗽中枢的作用为吗啡的1 4 镇痛作用为吗啡的1 7 1 10 镇咳剂量不抑制呼吸 临床主要用于剧烈的刺激性干咳 163 右美沙芬dextromethorphan 右甲吗南 为中枢性镇咳药 强度与可待因相等 喷托维林 pentoxyverine 咳必清 为人工合成的非成瘾性中枢性镇咳药 选择性抑制咳嗽中枢 强度为可待因的1 30 并有阿托品样作用和局部麻醉作用 能松弛支气管平滑肌和抑制呼吸道感受器 164 苯丙哌林 benproperine 非成瘾性镇咳药 能抑制咳嗽中枢 也能抑制肺及胸膜牵张感受器引起神经反射 且有平滑肌解痉作用 是中枢性和末梢性双重作用的强效镇咳药 165 第三节祛痰药能使痰液变稀易于排出的药物称祛痰药 氯化铵 ammoniumchoride 口服对胃粘膜产生局部刺激作用 反射性地引起呼吸道腺体的分泌 使痰液变稀 易于咳出 乙酰半胱氨酸 acetylcysteine 性质不稳定 能使粘蛋白断裂 从而降低痰的粘滞性 易于咳出 166 镇咳药不良反应及使用注意事项l 中枢性镇咳药 分为成瘾性和非成瘾性两类 成瘾性镇咳药如可待因等 均为吗啡生物碱及其衍生物 它们的特点是镇咳效果好 久服易成瘾 而且有便秘 呼吸中枢抑制的不良反应 所以限制了临床应用 非成瘾性镇咳药 如右美沙芬 喷托维林 咳必清 等 作用强度大多弱于成痛性镇咳药 因无成瘾性 仅有轻度的头痛 头晕 恶心 口干等剐作用 应用更为广泛 2 外周性镇咳药 不良反应轻微 有嗜睡 眩晕 食欲不足和皮疹等 呼吸系统药 167 祛痰药不良反应及使用注意事项1 氯化铵 愈创甘油醚等 本类药又称痰液稀释药 常见的有恶心 呕吐 胃痛 较少单用 因呈酸性 过量可致高氯性酸中毒 愈创甘油醚无明显不良反应 2 刺激性祛痰药 按叶油 安息香酊等 无明显不良反应 3 粘痰溶解药 盐酸溴己新 必嗽平 必消痰 羧甲司坦 化痰片 两药的不良反应主要是消化道反应 有消化道溃疡者慎用或不用 乙酚半胱氨酸 痰易净 易咳净 不良反应主要是消化道反应 须注意的是哮喘患者可引起支气管痉挛 还要避免与氧化性药剂合用以免降低疗效 168 平喘药不良反应及使用注意事项1 2受体激动药 不良反应有头痛 头晕 心悸 血压上升 震颤 恶心等 心血管功能不全 高血压 冠心病 甲亢等患者慎用 2受体阻断药如普萘洛尔对本类药物有桔抗作用 不宜合用 2 鳞酸二酯酶抑制剂 本类药物碱性较强 口服有刺激性 可致恶心 呕吐 对心脏有兴奋作用而造成头晕 心悸 血压剧降等 也有中枢兴奋产生激动 失眠等不良反应 3 过敏介质阻释剂 有刺激感 出现口干 咽喉干痒 咳呛 甚至诱发哮喘 可同时吸人异丙肾上腺素来避免 4 胆碱受体拮抗剂 极少数患者有恶心 呕吐等阿托品样副作用 5 肾上腺皮质激素 长期应用有严重的不良反应 采用局部作用强 以代替全身用药 169 第五单元循环系统用药一 抗心律失常药分类 治疗快速心律失常和缓慢心律失常药物 治疗快速心律失常的药物 钠通道阻滞剂 肾上腺素受体阻滞剂 延长动作电位时程药 选择性钙通道阻滞剂 170 二 药物分类 四大类 类 钠通道阻滞药 根据程度差异可分为 A B C三个亚类 A类适度阻钠 对Vmax中等抑制 约为30 可减慢传导 延长复极 代表药有奎尼丁 普鲁卡因胺 B类轻度阻钠 对Vmax的抑制小于10 传导略减或不变 加速复极 代表药有利多卡因 苯妥英钠 C类重度阻钠 对Vmax的抑制达50 以上 明显减慢传导 对复极影响小 代表药有氟卡尼 普罗帕酮 171 类 肾上腺素受体阻断药 代表药有普萘洛尔等 类 选择性延长复极的药 代表药有胺碘酮等 类 钙拮抗药 代表药有维拉帕米 地尔硫卓 172 奎尼丁Quinidine一种生物碱 1 适度阻滞Na 通道 降低0相上升速率 动作电位振幅 减慢传导速度 绝对延长ERP 降低浦氏纤维自律性 并对心肌有抑制作用 兼有 阻滞作用 2 可口服 注射应用 心肌药浓高 为广谱抗心律失常药 房扑 房颤 转复和预防室上性和室性心动过速 173 3 不良反应较多见 表现胃肠道反应 恶心 呕吐等 中枢神经系统反应 耳鸣 听力丧失 视觉障碍 晕厥等 心血管方面反应包括低血压 心力衰竭 室内传导阻滞等 严重反应是奎尼丁晕厥 尖端扭转型室性心动过速 174 普鲁卡因胺Procainamide 1 作用相似奎尼丁但较弱 无 阻滞作用及抗胆碱作用 2 口服吸收迅速 在肝脏乙酰化代谢灭活 存在快慢两种类型 慢者可引起狼疮综合征 3 临床主要用于室性心律失常治疗 如室性早搏 室性心动过速等 但用药时间不宜过长和剂量过大 175 利多卡因Lidocaine 1 是目前防治急性心肌梗死及各种心脏病并发室性心动过速的重要药物 可选择作用于心肌的希浦系统 降低自律性 提高致颤阈 调节传导速度低血K 时 因促K 外流加速传导 大剂量抑制传导 相对延长ERP 176 2 临床上常用于静脉注射抢救心梗的室性早搏 室颤等 3 剂量过大可引起传导阻滞 低血压 眼震颤是中毒的早期信号 177 苯妥英钠Phenytoinsodium 1 是最早用于心律失常的治疗药物 其作用相似利多卡因 也作用于心肌希浦系统 降低自律性 能与强心苷竞争Na K 泵 抑制强心苷的晚后除极及触发活动 2 主要用于室性心律失常及强心苷类药物中毒的抢救 由于其不抑制传导 故对强心苷引起的伴有房室传导阻滞的室上性心动过速效果更佳 178 普罗帕酮Propafenone 1 明显阻滞心肌Na 通道 降低浦氏纤维及心室肌纤维的自律性 减慢传导速度 绝对延长ERP 亦有 阻滞 Ca2 阻滞作用 2 临床上口服 注射作用较快 维持时间较长 肝中代谢与CYP2D6有关 适用于室上性 室性早搏 室性心动过速的患者治疗 179 普萘洛尔Propranolol 1 阻滞心肌 的受体 能抑制窦房结 心房 浦氏纤维自律性 此作用在运动及情绪激动时尤为明显 也能降低儿茶酚胺所致的晚后除极而防止触发活动 治疗浓度时不影响传导速度 血药浓度过大时可降低0相上升速率而明显减慢传导 2 临床上主要用于交感神经兴奋所引起的室上性心律失常的治疗 对由运动和情绪激动 甲状腺功能亢进和嗜铬细胞瘤等所诱发的室性心律失常亦有效 180 胺碘酮Amiodarone化构相似甲状腺素 可影响甲状腺功能 1 可阻滞K Na Ca2 通道 非竞争性阻断 受体 明显抑制心肌复极过程 绝对延长APD ERP 降低窦房结和浦氏纤维自律性 减慢房室结和浦氏纤维传导速度 2 为广谱抗心律失常药 用于室上性 室性心律失常治疗 181 3 口服给药作用慢而持久 服药一周后才出现作用 有明显个体差异 4 不良反应与用药剂量大小及用药时间长短有关 常见窦性心动过缓 对窦房结功能低下者慎用 182 二 抗心力衰竭药长效强心苷有洋地黄毒苷 中效的有地高辛 短效的有毛花苷C 去乙酰毛花苷丙 毒毛花苷K 非苷类如氨力农等三 抗心绞痛药常用的药物有 硝苯地平 硝酸甘油 硝酸异山梨酯 单硝酸异山梨酯 盐酸地尔硫卓 丹参滴丸等 183 抗心力衰竭药不良反应及使用注意事项强心苷类正性肌力药的不良反应主要有消化道和神经系统反应 严重者引起心脏反应 临床应用中特别要注意 1 心衰病因正性肌力药适用于充血性心力衰竭 对先天性心脏病的心衰疗效最好 对其它心衰疗效差 2 禁忌症已有抗心力衰竭药中毒表现者 严重心动过缓 传导阻滞 梗阻性肥厚型心肌病 非心衰所致的频繁或多源性早搏 室性心动过速 预激综合征 无心衰或快速性室上性心律失常心绞痛或心肌梗死 主动脉瘤 严重心肌耗竭性心力衰竭 3 用药剂量个体化 严防传统的正性肌力 饱和量 和 维持量 中毒 184 抗心绞痛药不良反应及使用注意事项1 硝酸酯类不良反应有头痛 而部潮红 血压下降等 有的会出现眼内压升高 体位性低血压 昏厥等 可平卧缓解之 使用时注意从小剂量开始 避免盲目加大剂量 剂量加大时要密切观察血压 长期应用者 不可突然停药 需在二周内逐渐停药 否则会出现意外 使用时注意产生耐药性 可通过减量或延长间歇时间避免之 造成血中无硝酸酯的间期 2 受体阻断药不良反应有诱发和加重心力衰竭 心动过缓 诱发和加重房室阻滞 对哮喘和阻塞性肺气肿患者使病情加重 胃肠道反应 精神神经系统反应 低血糖反应或高血 糖非酮症昏迷 升高血浆甘油三酯 降低高密度脂蛋白等反应 185 抗心绞痛药不良反应及使用注意事项临床使用注意剂量个体化 自少量开始 长期服用者不能突然停药 以免出现撤药综合征 3 钙拮抗剂不良反应有头痛 皮肤潮红 恶心 呕吐 乏力等 大剂量会引起心动过缓 房室传导阻滞 低血压 心源性休克等 对重度心衰者 不稳定房室传导阻滞 低血压患者 孕妇禁用或慎用 肝肾功能不全者 哺乳期妇女慎用 186 四 抗高血压药 一 概述按其作用分为以下几类 1 中枢性降压药 可乐定 甲基多巴 2 肾上腺素受体阻滞剂 心得安 3 影响交感神经递质的药物 利血平 4 血管扩张药 硝普钠 5 神经节阻断药 美卡拉明 6 钙拮抗剂 硝苯地平 络活喜 7 利尿降压药 氢氯噻嗪 8 血管紧张素转换酶抑制剂 卡托普利 9 钾通道开放剂 二氮嗪 10 其它降压药11 复方制剂 187 五 降血脂药 一 概述1 胆酸络合剂 考来烯胺 考来替泊2 他汀类 氟伐他汀 洛伐他汀 普伐他汀钠3 贝特类 4 烟酸及衍生物 5 多烯脂肪酸类 188 六 抗休克及血管活性药常用药 盐酸肾上腺素 重酒石酸去甲肾上腺素 盐酸多巴胺 盐酸多巴酚丁胺 盐酸异丙肾上腺素 重酒石酸间羟胺等 189 抗高血压药不良反应及使用注意事项1 肾上腺素受体阻滞剂首剂现象 首次用药有恶心 眩晕 体位性低血压 鼻塞 无力等 严重者视觉模糊 胸痛 呼吸困难 排尿困难等 1 部分病人有后期耐受性 2 严重心脏病 精神病患者 妊娠 哺乳期妇女慎用 3 对本品过敏者禁用 4 对首剂现象可于睡前或首剂减半服用避免之 2 血管紧张素转换酶抑制剂 轻者腹痛 腹泻 咳嗽 头晕 疲劳恶心等 重者胸痛 呼吸困难 心悸 眼睛皮肤黄染等 其中卡托普利不良反应小 可长期服用3 钙拮抗剂4 其它降压药不良反应各异 190 降血脂药不良反应及使用注意事项1 胆酸络合剂 主要