医院获得性肺炎 ppt课件

1 医院获得性肺炎的诊断与防治 1 2 基本概念 医院获得性肺炎 HAP 入院48小时以后发生的肺部炎症呼吸机相关性肺炎 VAP 气管插管后48 72小时发生的肺部炎症医疗护理相关性肺炎 HCAP 发生在以下条件下的肺炎 感染的90天内急病住院 2天住在老年护理院或康复机构中感染前30天内接受过静脉抗菌药物治疗 化疗或伤口护理在医院或门诊定期接受血液透析 2 HAP是美国第二大常见的院内感染 资料显示 HAP的发生率为5 10例 1 000住院患者对机械通气患者而言 发生率可增加6 20倍 2006年资料报道VAP的发生率为5 67 病死率为24 50 HAP在中国总发病率约1 3 病死率为20 50 HAP的流行病学数据 AmericanThoracicSocietyDocuments GuidelinesfortheManagementofAdultswithHospital acquired Ventilator associated andHealthcare associatedPneumonia AmericanJournalofRespiratoryandCriticalCareMedicine 2005 171 4 388 416ScottA Flanders HaroldR Collard SanjaySaint Nosocomialpneumonia Stateofthescience AmJInfectControl2006 34 84 93MarinH Kollef LeeE Morrow MichaelS Niederman etal Chest2006 129 1210 1218陈稳成 向旭东 陈平 医院内下呼吸道感染细菌菌株分布特点及药物敏感性分析 2000 25 6 567 569 3 下呼吸道感染占医院获得性感染的比例 MarinHKollef AppropriateEmpiricAntimicrobialTherapyofNosocomialPneumonia TheRoleoftheCarbapenems RespiratoryCare 2004 49 12 1530 1541邓至 胡必杰 高晓东等 上海地区143所医院2000 2002年医院下呼吸道感染发病率与相关因素分析 上海医学 2003 26 12 876 879 美国 上海 国内外数据均表明 肺炎和其他下呼吸道感染约占整个医院获得性感染的1 3 4 5 HAP的流行病学 不仅增加患者的身心痛苦 也造成社会巨大的经济负担 美国每例HAP住院延长7 9天 多花费4万美元 每年为此花费12 20亿美元 上海延长31天 每例多花费万余元 5 HAP发生的危险因素 在高危因素构成中抗菌药物使用最多见 其次为机械通气和入住ICU 胡必杰 魏丽 张秀珍 医院获得性肺炎发病时间对病原构成影响的回顾性队列研究 中华结核和呼吸杂志 2005 28 2 112 116 发生率 6 MDR感染的危险因素 AmericanThoracicSocietyDocuments GuidelinesfortheManagementofAdultswithHospital acquired Ventilator associated andHealthcare associatedPneumonia AmericanJournalofRespiratoryandCriticalCareMedicine 2005 171 4 388 416 本次感染前的90天内接受过抗生素治疗本次住院5天或5天以上所在社区或医院病房耐药菌发生率高有HCAP的危险因素 本次感染前的90天内住院时间 2天居住在护理院或康复机构家庭输液治疗 包括抗生素 30天内有长期透析家庭伤口护理家庭成员携带有多重耐药菌有免疫抑制性疾病和 或采用免疫抑制治疗 7 2005年ATS IDSA有关HAP VAP的分期 AmericanThoracicSocietyDocuments GuidelinesfortheManagementofAdultswithHospital acquired Ventilator associated andHealthcare associatedPneumonia AmericanJournalofRespiratoryandCriticalCareMedicine 2005 171 4 388 416 8 我国HAP标准 1 新出现的咳嗽 咳痰 或原有呼吸疾病症状加重 并出现咳脓痰 伴或不伴胸痛 2 发热 3 肺实变体征或 和湿罗音 4 白细胞 10 109 L 或 4 109 L 伴或不伴核左移 5 胸片示片状浸润影或间质改变 伴或不伴胸腔积液 6 起病时间 地点符合院内感染 以上1 4项任一项加第5 6项 并除外肺不张 心力衰竭和肺水肿 肺血栓栓塞症 ARDS等疾病者 可临床诊断HAP 中华医学会呼吸分会1999年制定 9 10 HAP HCAP VAP 重症患者救治领域的难点之一 临床预防早期诊断病原学诊断临床抗菌药物治疗 10 11 HAP VAP HACP的病原学诊断 11 临床分离菌主要为需氧革兰阴性菌以及革兰阳性球菌 其中 铜绿假单胞菌 金葡菌以及肠道杆菌占主导地位 DavidRPark RespiratoryCare 2005 50 6 742 765 HAP VAP临床分离菌特点 12 13 病原学诊断的基本要求 所有患者均需采集下呼吸道标本进行培养在抗菌药物治疗前进行不能延误治疗 半定量 或 定量 培养提高诊断的特异性下呼吸道标本可以通过支气管镜和非支气管镜的方法获得 13 14 HAP VAP HCAP的病原诊断 支气管镜 支气管分泌物 肺灌洗 保护性毛刷 保护性肺灌洗 标本30分钟内送检或冷藏保存定量培养PSB 103cfu mlBALF 104cfu mlPSB涂片敏感性20 100 特异性95 100 14 15 男性 53岁 因左肺鳞癌于一年前行左上叶切除术 为行化疗住院治疗 化疗后出现发热 咳嗽 黄痰 出现呼吸衰竭行气管插管机械通气治疗 2004 12 8 2004 12 4 2004 11 20 2004 11 7 2004 11 10 2004 11 11 15 16 2005 1 1 2004 12 4试验性抗结核治疗2004 12 6支气管镜吸取脓性分泌物找抗酸杆菌阳性 16 17 HAP HCAP VAP病原学诊断困难细菌耐药普遍存在即使明确病原学可能也为时过晚经验性治疗为不可避免的临床选择 17 18 HeylandDK etal AmJRespirCritCareMed 1999 159 1249 VAP归因病死率 内科患者早发性迟发性临床诊断支气管镜治疗恰当治疗不当 抗生素治疗不当 病死率大幅度升高 百分率 18 19 恰当的抗菌药物治疗是决定预后的重要因素 19 与不充分治疗 不恰当治疗 起始恰当治疗延误 相比 接受充分治疗的患者死亡率明显下降 29 2 vs63 5 P 0 01 起始充分治疗明显降低死亡率 C M Luna P Aruj etal EurRespirJ2006 27 158 164 P 0 01 P 0 01 P 0 05 死亡率 起始充分治疗 n 24 不恰当治疗 n 16 起始恰当治疗延误 n 36 不恰当治疗 起始恰当治疗延误 n 52 29 2 75 0 63 5 58 3 20 粗死亡率 归因死亡率 NievesSopena MiquelSabria andtheNeunos2000StudyGroup CHEST2005 127 213 219 P 0 003 P 0 02 死亡率 22 4 75 0 15 1 50 0 注 归因死亡 定义为院内获得性肺炎为死亡的首要原因或原因之一 起始充分治疗明显降低死亡率 21 22 治疗的四项原则 及时充分的治疗细菌学数据存在着医院与医院 医院内不同病房 同一病房不同时间的差异充分利用这些信息来选择恰当的抗菌药物避免过度使用抗菌药物正确的诊断 根据培养结果调整治疗 尽可能缩短抗菌药物的使用时间针对高危因素采取预防措施 22 23 抗菌药物的选择 近期使用过抗菌药物的患者选择其它种类的抗菌药物 LevelIII 初始经验性治疗建立抗菌药物选择的方案应与当地的抗菌药物耐药情况相适应应定期更新抗菌药物耐药数据库 LevelII 23 HAP常见致病菌 早发性HAP可能的病原体 肺炎链球菌流感嗜血杆菌MSSA抗生素敏感的肠道G 杆菌大肠埃希氏菌肺炎克雷伯菌肠杆菌属变形杆菌粘质沙雷菌 抗生素的选择须根据当地的流行病学资料 迟发性HAP可能的病原体 铜绿假单胞菌肺炎克雷伯菌 ESBL 不动杆菌属 MRSA嗜肺军团菌 24 2010年14家医院9225株大肠埃希菌耐药率 2010CHINET 25 2010年14家医院5529株克雷伯菌属耐药率 2010CHINET 26 2010年14家医院1961株肠杆菌属细菌耐药率 2010CHINET 27 2010年14家医院5080株铜绿假单胞菌耐药率 2010CHINET 28 2010年14家医院5523株不动杆菌属耐药率 2010CHINET 29 大肠埃希菌对抗菌药物的敏感率 敏感率 大肠埃希菌对碳青霉烯类的敏感率最高 99 对 内酰胺类 内酰胺酶抑制剂的敏感率为27 87 N 33844株 5 吕媛等 中国临床药理学杂志 2011 27 5 340 347 数据来自Mohnarin2009年度报告 肠杆菌科细菌耐药监测结果 致病菌来自全国114家医院临床非重复致病菌 30 肺炎克雷伯菌对抗菌药物的敏感率 敏感率 肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类的敏感率最高 达98 对 内酰胺类 内酰胺酶抑制剂的敏感率 80 N 22071株 5 吕媛等 中国临床药理学杂志 2011 27 5 340 347 数据来自Mohnarin2009年度报告 肠杆菌科细菌耐药监测结果 致病菌来自全国114家医院临床非重复致病菌 31 产ESBL大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌检出率高 检出率 产ESBL大肠埃希菌和克雷伯菌属的检出率分别为65 5 和45 9 数据来自Mohnarin2009年度报告 肠杆菌科细菌耐药监测结果 致病菌来自全国114家医院临床非重复致病菌 5 吕媛等 中国临床药理学杂志 2011 27 5 340 347 32 产ESBL大肠埃希菌对抗菌药物的敏感率 敏感率 产ESBL大肠埃希菌对碳青霉烯类的敏感率最高 99 对 内酰胺类 内酰胺酶抑制剂的敏感率为8 85 N 13558株 5 吕媛等 中国临床药理学杂志 2011 27 5 340 347 数据来自Mohnarin2009年度报告 肠杆菌科细菌耐药监测结果 致病菌来自全国114家医院临床非重复致病菌 33 产ESBL肺炎克雷伯菌对抗菌药物的敏感率 敏感率 产ESBL肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类的敏感率最高 98 4 对 内酰胺类 内酰胺酶抑制剂的敏感率 70 N 5607株 5 吕媛等 中国临床药理学杂志 2011 27 5 340 347 数据来自Mohnarin2009年度报告 肠杆菌科细菌耐药监测结果 致病菌来自全国114家医院临床非重复致病菌 34 铜绿假单胞菌对抗菌药物的敏感率 敏感率 铜绿假单胞菌对碳青霉烯类的敏感率在70 左右 位居前列 N 23525株 6 李耘等 中国临床药理学杂志 2011 27 5 348 351 数据来自Mohnarin2009年度报告 非发酵革兰阴性杆菌耐药监测 致病菌来自全国114家医院临床非重复致病菌 35 鲍曼不动杆菌对抗菌药物的敏感率 敏感率 鲍曼不动杆菌对常用抗生素的敏感率都不足60 对碳青霉烯类的敏感率在优于头孢哌酮 舒巴坦 N 19801株 6 李耘等 中国临床药理学杂志 2011 27 5 348 351 数据来自Mohnarin2009年度报告 非发酵革兰阴性杆菌耐药监测 致病菌来自全国114家医院临床非重复致病菌 36 常见MDR病原体的治疗 推荐应用抗生素联合治疗方案 推荐碳青霉烯类或哌拉西林 他唑巴坦加上氨基糖苷类或氟喹诺酮类 环丙沙星 单药治疗耐药发生率较高 尽管联合用药并不必定能够防止耐药的发生 但确实更有可能避免治疗不恰当或治疗无效 联合氨基糖甙类抗生素与 内酰胺类抗生素治疗铜绿假单胞菌性肺炎 应考虑短程 5天 应用氨基糖甙类 铜绿假单胞菌 2005年ATS指南 37 特殊耐药病原体的推荐抗生素治疗 铜绿假单胞菌推荐碳青霉烯类或哌拉西林 他唑巴坦加上氨基糖苷类或氟喹诺酮类 环丙沙星 选择氟喹诺酮类联用时 优先选择环丙沙星和诺氟沙星 但须结合当地的细菌耐药情况综合考虑 在抗菌效果欠佳时 部分亚洲的医师选择使用多粘菌素B和多粘菌素E 可能再加上环丙沙星 38 常见MDR病原体的治疗 应避免单独使用第三代头孢菌素 第四代头孢菌素头孢吡肟治疗ESBL 肠杆菌感染仍有争议 对于之前曾接受第三代头孢菌素治疗的患者而言 头孢吡肟的安全性仍未明确 最有效的药物为碳青霉烯类抗生素 ESBL 肠杆菌 2005年ATS指南 39 常见MDR病原体的治疗 最有效的药物包括舒巴坦 碳青霉烯类 多粘菌素E等 舒巴坦对不动杆菌具有直接的抗菌活性 米诺环素 替加环素 舒普深 不动杆菌属 2005年ATS指南 40 41 医院获得性肺炎抗菌药物经验性治疗 怀疑HAP VAP或HCAP 所有病情严重程度 晚期发生 5天 或存在多药耐药病原危险因素 否 是 窄谱抗菌药物治疗 针对多药耐药病原的广谱抗菌药物治疗 41 42 无多药耐药病原的已知危险因素 早发 任何病情严重程度 可能病原推荐使用的抗菌药物SreptococcuspneumoniaeceftriaxoneHaemophilusinfluenzaeorMethicillin sensitiveStaphylococcusaureuslevofloxacin moxifloxzcin orciprofloxacinAntibiotic sensitiveentericgram negativebacilliorEscherichiacoliampicillin sulbactamKlebsiellapneumoniaeorEnterobacterspeciesertapenemProteusspeciesSeratiamarcescens 42 43 迟发 存在多药耐药病原的危险因素 任何病情严重程度 可能的病原联合药物治疗多药耐药病原抗假单胞菌的头孢菌素Pseudomonasaeruginosa cefepime ceftazidime Klebsiellapneumoniae ESBL阳性 orAcinetobacterspecies抗假单胞菌的碳青霉烯类or 内酰胺类 内酰胺酶抑制剂plus抗假单胞菌的喹诺酮类 ciprofloxacinandlevlfloxacin or氨基糖苷类 amikacin gentamicin tobramycin MRSApluslinezolidorvancomycinLegionellaPneumophila大环内酯类或氟喹诺酮类 43 44 针对迟发 多药耐药病原危险因素的抗菌药物剂量 抗假单胞菌的头胞菌素Cefepime1 2gq8 12hCeftazidime2gq8h碳青霉烯类Imipenem500mgq6h 1gq8hMeropenem1gq8h 内酰胺类 酶抑制剂哌拉西林 他唑巴坦4 5q6h氨基糖苷类Gentamicin7mg kg dTobramycin7mg kg dAmikacin20mg kg d抗假单胞菌的喹诺酮Levofloxacin750mg dCiprofloxacin400mgq8hVancomycin15mg kgq12hLinezolid600mgq12h 44 45 怀疑HAP VAP或HCAP 获取下呼吸道标本进行培养 定量 半定量 和显微镜检查 如果不是低度可疑肺炎 镜检阴性 应开始抗菌药物的经验治疗 第2 3天 查询培养结果并评价临床反应 体温 WBC 胸片 氧合 脓痰 血液动力学和器官功能 48 72小时临床改善 否 是 培养阴性 培养阳性 培养阴性 培养阳性 寻找其它病原 并发症其它诊断 其它部位感染 调整抗菌药物治疗寻找其它病原 并发症其它诊断 其它部位感染 考虑停用抗菌药物 如可能降阶梯 对选择的患者治疗7 8天再行评价 45 46 强化院内感染的控制措施 有效的感染控制措施 人员培训 提高医务人员预防HAP的意识 制定洗手 无菌操作制度并严格执行 缩短住院日含酒精的手消毒液隔离措施 LevelI ICU感染的调查确定并定量监测局部流行及新的MDR病原为感染控制措施提供实时数据 LevelII 46 消毒剂对手部细菌的清除作用 99 93 0 99 02 0 90 01 0 0 00 0 含有乙醇的刷手液 70 异丙醇 抗菌肥皂 4 洗必太 普通肥皂 杀灭细菌比例 log 0 180分钟 60 消毒后时间 HospEpidemiolInfectControl 2ndEdition 1999 47 48 Intubationandmechanicalventilation NPPV 尽可能选用 LevelI 经口气管插管和经口胃管优于经鼻气管插管和鼻胃管 LevelII 尽量清除声门下 气囊上分泌物 防止流如下呼吸道 LevelI 气管插管气囊压力 20cmH2O防止口腔病原菌流入气管 LevelII 48 RoubyJJ etal AmJRespirCritCareMed 150 776 783 经鼻 口插管后1周鼻窦炎和VAP患病率 气管插管与机械通气避免经鼻插管 49 患者魏XX 男 35岁胆囊切除术 心肺脑复苏术后入院鼻饲胃管14天不明原因发热 40oC副鼻窦CT检查May 8 气管插管与机械通气预防鼻窦炎 50 普通气管插管 气管切开管分泌物在声门下间隙潴留声门下气道及口鼻咽腔细菌定植声门下分泌物及口鼻咽腔分泌物的误吸 Designofendotrachealtubes 持续性声门下吸引 气管插管与机械通气声门下吸引 51 52 误吸 体位与营养 患者体位保持于半卧位 30 45 特别在接受胃肠内营养者 LevelI 首选胃肠内营养减少中心静脉插管相关的合并症危险防止肠粘膜绒毛萎缩增加细菌迁移的危险 LevelI 52 53 溃疡预防 血糖控制 硫糖铝与H2拮抗剂比较减少VAP发生 但轻度增加上消化道出血率维持血糖水平在 80 110mg dl减少医院获得性血源性感染缩短呼吸机使用时间 ICU住院时间减少并发症及降低病死率 LevelI 53 小结 HAP发病率高 病死率高MDR的流行 进一步增加HAP的病死率内源性感染是HAP的主要机制非抗生素预防策略是降低HAP的关键性措施早期有效的抗生素明显降低HAP病死率降阶梯 抗生素轮替 限制某些抗生素及疗程 有助于降低MDR 54 55 ThankYou 55