荨麻疹诊疗PPT课件

荨麻疹 1 主要内容 定义病因发病机制分类诊断与鉴别诊断治疗 2 一 定义 荨麻疹又称 风疹块 是由于皮肤 黏膜小血管扩张及渗透性增加出现一种暂时性局限性水肿反应表现为大小不等的风团 伴明显瘙痒 有时可伴有腹痛 腹泻和气促等症状 严重时可发生休克急性荨麻疹 6周以内慢性荨麻疹 6周以上 是指上述风团伴瘙痒几乎每天发生 并持续6周以上者 少数慢性荨麻疹患者也可表现为间歇性发作 每周至少发作两次 3 二 病因 多数急性荨麻疹可找到病因 但慢性荨麻疹的病因很难确定 常见病因如下 1 食物 肉食类 植物水果类 奶制品 食品添加剂2 药物 变态反应性 直接促组胺释放 其他药物 3 感染 隐性感染是慢性荨麻疹重要病因之一 包括细菌 真菌 病毒 寄生虫等 幽门螺杆菌尚有争论4 吸入物 花粉 动物的羽毛及皮屑等 5 物理因素 摩擦 压力 冷 热 日光照射等 6 系统性疾病 风湿热 系统性红斑狼疮 甲状腺疾病 淋巴瘤 白血病 传染性单核细胞增多症等 4 三 发病机理 1 免疫机制介导的荨麻疹1 IgE依赖性荨麻疹2 补体系统介导的荨麻疹 C3a和C5a3 自身免疫性荨麻疹2 非免疫机制1 直接肥大细胞释放剂2 花生四烯酸代谢异常3 其他影响因素的作用 饮酒 受寒 运动等 5 肥大细胞活化 荨麻疹发生的中心环节 6 四 分类 7 建议询问的22个问题 1 发作时间2 发作频率和持续时间3 每日发作情况4 风团形状 大小和分布5 伴随症状 疼痛 瘙痒等 6 是否伴有血管性水肿7 有无荨麻疹和AD的家族史8 过敏 感染 内脏疾病等病史9 物理因素或运动可否诱发10 用药史 如NSAIDS 接种史11 饮食 12 吸烟史13 工作性质14 爱好15 户外活动 旅行史16 有无外科植入物17 有无虫咬史18 与月经周期的关系19 既往治疗反应20 心理压力情况21 身心疾病或精神疾病22 生活质量 8 荨麻疹的实验室检查 1 9 其他实验室检查 2 10 备注 HAE 遗传性血管性水肿 AAE C1酯酶抑制剂缺乏引起的获得性荨麻疹 SA 自发性血管性水肿 只有深在性水肿无浅表性风团的慢性荨麻疹 ASST 自体血清皮试 五 诊断与鉴别 11 荨麻疹性血管炎 荨麻疹性血管炎又称 低补体血症性血管炎 基本损害为风团 持续时间较一般荨麻疹长 可持续24小时以上皮损疼痛 瘙痒不明显 消退后常遗留鳞屑和色素沉着伴发热 关节痛 血沉快及持久而严重的低补体血症 实验室检查 血清补体降低 组织病理学特征 白细胞破碎性血管炎 伴真皮浅层水肿一般抗组胺药物无效 12 感染性荨麻疹 细菌感染慢性感染 以鼻窦炎 中耳炎 牙周病 扁导体炎等常见高热 大块风团的表现可能是金葡菌败血症 应重视病毒感染乙型肝炎常引起荨麻疹血管炎其他如EB病毒及其他上呼吸道病毒也可出现荨麻疹皮肤真菌感染例如念珠菌感染寄生物中的旋毛虫感染 点免疫联结法可确诊 13 感染性荨麻疹 幽门螺杆菌感染幽门螺杆菌的根除可显著缓解荨麻疹的症状在抗幽门螺杆菌的治疗中 如果第一次的三联治疗失败 治疗需重复 如果仍不成功 需进行长期的四联疗法对一些病例可做耐药菌株试验可帮助指导选择合适的抗生素尽管治疗方法很多 但仍有20 的失败率在治疗开始后4 6周应进行呼吸试验或胃镜检查复查患者服用抗生素或质子崩抑制剂可能会导致假阴性 需注意 14 自身免疫性荨麻疹 自身血清皮试 ASST 阳性提示存在自身免疫机制 该试验的敏感性约为70 特异性为80 ASST操作简便 可在门诊常规使用方法 在未受累部位 通常可选前臂内侧 皮内注射0 05ml新鲜血清 以皮内注射生理盐水作为阴性对照 风团直径至少较盐水产生者大1 5mm即为阳性ASST只是筛查诊断 并不能确诊自身免疫性荨麻疹 确诊需要进行体外实验在试验前 病人应签署知情同意书自身免疫性甲状腺炎所导致的荨麻疹给予甲状腺素或甲状腺粉治疗可在12周后显著缓解临床荨麻疹的评分 15 人工荨麻疹 皮肤划痕症 以指甲或钝器在皮肤划过皮肤后 局部隆起 呈现风团性划痕 血清组胺水平增高 迟发性皮肤划痕症约在皮肤划痕3 6小时后出现风团红斑 持续24 48小时 可同时伴有即刻型皮肤划痕症 迟发型皮损不只是一条 常沿划痕形成小段或点 损害较深或宽 甚至向两侧扩散成块 局部可有发热 压痛感 16 迟发性压力性荨麻疹 皮疹发生于皮肤受压后4 6小时 表现为局部深在疼痛性肿胀 易发生于掌 跖或臀部 通常持续8 12小时 发作时可伴寒战 发热 头痛 关节痛 全身不适和轻度白细胞增多 17 冷性荨麻疹 家族性罕见 皮损非风团 为红斑或红斑性丘疹 可有灼痛感 持续数日 冰块刺激无组胺释放 获得性 接触冷风 冷水或冷物后 暴露或接触冷物部位产生风团或斑状水肿 重者可有手麻 唇麻 胸闷 心悸 腹痛 腹泻 晕厥甚至休克等 冰块激发试验阳性 18 冰水试验 激发试验 19 热性荨麻疹 局部热性荨麻疹局部皮肤受热后可在数分钟后出现风团 可见血清组胺浓度增高 延迟性家族性局部热性荨麻疹 风团在受热后1 2小时发生 边缘锐利 于4 6小时最明显 持续12小时 幼年开始发病 20 振动性荨麻疹 血管性水肿 多发生于组织疏松处如面部 嘴唇 眼睑 舌 咽 喉 手 足 外生殖器或肢体某侧 起病突然 为突然发生的局限性肿胀 累及皮下组织 边界不清 肤色正常或淡红 有时稍有胀痛感 约数小时消退 多为单发 偶发于两处以上 亦可在同一部位反复发作 发生于喉头粘膜时 可有气闷 喉部不适 声嘶 呼吸困难 甚至窒息 死亡 21 胆碱能性荨麻疹 多见于青年 由于运动 受热 情绪紧张 进食热饮或乙醇饮料使躯体深部温度上升 促使乙酰胆碱作用于肥大细胞而发生 皮疹特点为除掌 跖外发生泛发性1 3mm的小风团 周围有明显红晕 运动和热水浴试验阳性 22 日光性荨麻疹 皮肤暴露于阳光数分钟后 局部迅速出现瘙痒 红斑和风团 风团发生后 约经1至数小时消退 光敏试验有助于该病诊断 23 接触性荨麻疹 表现为荨麻疹 血管性水肿或过敏性休克 一般在接触数分钟后起风团 可在局部或超出局部范围发生荨麻疹 可用致敏物质开放斑贴于正常皮肤 15 30分钟后如发生风团即可确定 24 鉴别诊断 色素性荨麻疹 肥大细胞增生症 荨麻疹性血管炎家族性寒冷性荨麻疹 血管炎 遗传性血管性水肿 C1酯酶抑制剂缺陷 与组胺无关 non histaminergic 虽表现为风团样皮损 本质不是荨麻疹 25 治疗原则减轻症状提高患者生活质量减少药物副作用荨麻疹治疗应遵循三个基本环节病因治疗抗组胺治疗针对组胺及其H1受体的的治疗针对迟发相的炎性介质及其受体的治疗抑制肥大细胞释放介质 六 治疗 26 病因治疗 详细询问病史是为病人发现刺激因素和可疑病因的最重要的方法 正确认识和评价临床的筛选变应原方法 特异性IgE的检测只适用于少数IgE介导的荨麻疹患者 对物理性荨麻疹患者 通过减轻其物理刺激因素并采取适当的措施可以改善临床症状 例如对压力性荨麻疹进行减压 27 病因治疗 病因治疗 对与感染和 或炎症介质相关的慢性荨麻疹 如有关抗生素联合抗幽门螺杆菌的治疗对与幽门螺杆菌相关性胃炎相关性荨麻疹有较好的疗效 对寄生虫病和癌症或者食物和药物不耐受引起的荨麻疹 灭虫 去除肿瘤病灶 避免食用或服用可疑食物或药物也起到治疗作用或者至少对患者是有帮助的 鼓励患者记日记 食物日记 是找到刺激因素或可疑病因值得推荐的方法 28 病因治疗 发现有可疑药物 应该完全避免 包括化学结构相似的药物 或必要时用另一种药物代替 建议对物理性荨麻疹的治疗避免接触相应的物理刺激 清除Fc RI 自身抗体 IgE介导的食物过敏要尽可能避免特异的食物过敏原 应注意到有一些天然食物成份或某些食品添加剂可以引起非变态反应性荨麻疹 假过敏反应 29 胆碱能荨麻疹可使用有抗胆碱能副作用的第一代抗组胺药 抗组胺治疗 针对组胺及其H1受体的治疗 第一代抗组胺药治疗荨麻疹的疗效确切 但因中枢镇静作用 抗胆碱能作用等不良作用限制其临床应用 在注意其禁忌征 不良反应及药物间相互作用等前提下 仍可作为治疗荨麻疹的一种选择 如苯海拉明 马来酸氯苯那敏 扑尔敏 赛庚啶 去氯羟嗪等 30 抗组胺药物是目前唯一批准有治疗荨麻疹适应症的药物 抗组胺治疗 针对组胺及其H1受体的治疗 第二代非镇静类或镇静作用较低的抗组胺药对组胺H1受体的亲和力有了较大的提高 分子量增大和药代动力学的改变减少了每天的用药次数 提高了治疗的依从性和荨麻疹患者的生活质量 具有较好的安全性 如咪唑斯汀 氯雷他定和及地氯雷他定 依巴斯汀 依匹斯汀 西替利嗪和左旋西替利嗪 曲普利嗪 非索非那定等应做为治疗荨麻疹的一线用药 不同患者个体对非镇静作用类H1 抗组胺药的反应不同 31 抗组胺治疗 针对组胺及其H1受体的治疗 对急性荨麻疹可选用其中的1 2种 如发病急 皮疹广 有呼吸困难倾向者 立即皮下注射0 1 肾上腺素0 3 0 5ml 然后用糖皮质激素如泼尼松 地塞米松和氢化可的松等内服或静脉滴注 根据患者的症状 用量相当于泼尼松0 5 2 0mg kg d 可与抗组胺药物同时应用 32 抗组胺治疗 针对组胺及其H1受体的治疗 对于慢性荨麻疹可根据风团发生的时间决定给药的时间 如晨起风团较多 则临睡前应给予稍大剂量临睡时风团多 则晚饭后给予稍大剂量风团控制后 可持续服药月余 然后逐渐减量 一种抗组胺药物无效时 可同时给2种药 或换用 对顽固性荨麻疹可试用H1受体拮抗剂与H2受体拮抗剂如西米替丁 雷尼替丁等联合应用 仍需进一步的临床循证医学证据 有研究表明大剂量 2 4倍剂量 的抗组胺药对有些患者有益 但需要进行进一步的临床循证医学的证据 因此 如临床上考虑要用的药物剂量超过生产商的推荐剂量时 需要病人知情同意 33 小鼠试验证实 组胺和LBT4间有协同作用 当单独注射低浓度上述两种物质在小鼠皮肤时 对白细胞粘附仅有较小作用 但当二者一起注射时 白细胞粘附能力可增加2000多倍 抗组胺治疗 针对迟发相的炎性介质及其受体的治疗 新一代的非镇静作用类或镇静作用较低的抗组胺药 如咪唑斯汀等 还具有抗迟发相的炎性介质及其受体的抗炎作用 例如抑制嗜碱细胞和肥大细胞释放细胞因子和白三烯B4 LBT4 的作用 34 抑制肥大细胞释放介质 肾上腺皮质激素有较强的抑制肥大细胞介质的作用 但必需长期使用较大剂量 不良反应限制其临床应用 酮替芬是较强的肥大细胞稳定剂 因其镇静作用而限制临床的应用 体外试验证明咪唑斯汀 曲尼斯特 氯雷他定和西替利嗪也有一定的抑制肥大细胞释放介质的作用 环孢素对抑制肥大细胞介质的释放也具有直接的作用 但因为该药不良反应发生率较高 所以不推荐作为标准治疗措施 PUVA和NB UVB减少了真皮上层肥大细胞的数量 并且已经成功地应用在肥大细胞增生症的治疗中 对难治性慢性荨麻疹治疗有帮助 也可试用UVA或UVB与上述有抑制肥大细胞释放介质作用的抗组胺药联合治疗 35 自身免疫性荨麻疹的治疗 目前的治疗方法是血浆置换和大剂量静脉注射免疫球蛋白 ASST阳性的患者硫化白三烯 SLT 的产生高于皮试阴性的患者 而SLT导致风团反应的作用比组胺作用强100倍 经典的非嗜睡性抗组胺药对自身免疫性荨麻疹的疗效不佳 可选用有抗炎作用的抗组胺药物进行治疗 例如咪唑斯汀 咪唑斯汀对血清产生的SLT有明显的抑制作用 36 37 38 急性荨麻疹的对症治疗 首选 非镇静第二代H1受体抗组胺药 nssgH1 AH 其他治疗选择 对首选治疗反应不佳者 泼尼松龙2X20mg d 4天泼尼松龙50mg d 3天H2受体拮抗剂 H2 AH 5天 推荐强度 强 推荐强度 弱 推荐强度 很弱 推荐强度 很弱 39 慢性荨麻疹的对症治疗流程 一线治疗 二线治疗 40 慢性荨麻疹的一线对症治疗 抗组胺药是治疗慢性荨麻疹的主要药物 这类药物可以减轻风团和瘙痒 可选择的抗组胺药物有 氯雷他定10mg d西替利嗪10mg d 有一定镇静作用 依巴斯汀10mg 20mg d咪唑斯汀等建议患者规律服药以获得最佳疗效 预防性服药可防止物理性荨麻疹的发生和加重 41 当一种抗组胺药无效时 可以考虑 加大剂量更换品种 Beforeconsideringalternativetreatment higherdosagesupto4 foldincreaseshouldbeused 在更换品种前首先选择加大剂量 增至4倍剂量EAACI GA2LEN EDFguideline Allergy 2006 61 321 31 42 慢性荨麻疹的二线对症治疗 其他治疗选择 对一线治疗反应不佳者 nssgH1 AH 环孢素nssgH1 AH H2 AH西咪替丁多塞平 酮替芬 羟氯喹 DDS柳氮磺胺吡啶 MTX 糖皮质激素 慢性荨麻疹 43 二线对症治疗 其他治疗选择联合治疗 nssgH1 AH 司坦唑nssgH1 AH 扎鲁司特nssgH1 AH 霉酚酸酯nssgH1 AH NB UVBnssgH1 AH Omalizumab单一治疗 苯咪唑嗪 硝苯地平 华法令 干扰素血浆置换 IVIg 慢性荨麻疹 推荐强度 弱 44 几种特定荨麻疹的治疗 1 皮肤划痕症 nssgH1 AH其他 酮替芬 窄谱UVB迟发性压力性荨麻疹 nssgH1 AH 必要时增加剂量其他 联合治疗孟鲁司特和非镇静第二代抗组胺药单药治疗泼尼松龙20 40mg 其他治疗联合治疗酮替芬和尼美舒利单一疗法外用丙酸氯倍他索硫氮磺胺吡啶 物理性荨麻疹 推荐强度 强 推荐强度 弱 推荐强度 弱 避免刺激 45 几种特定荨麻疹的治疗 2 寒冷性荨麻疹 nssgH1 AH 必要时增加剂量其他 青霉素肌注或口服多西环素口服诱导物理耐受其他治疗 赛庚啶 酮替芬 孟鲁司特日光性荨麻疹 nssgH1 AH其他 诱导物理耐受其他治疗血浆置换 PUVA体外光化学疗法血浆置换IVIG奥马珠单抗 物理性荨麻疹 推荐强度 强 推荐强度 弱 推荐强度 弱 避免刺激 推荐强度 强 推荐强度 弱 46 几种特定荨麻疹的治疗 3 寒冷性荨麻疹 nssgH1 AH 必要时增加剂量其他 运动耐受其他药物酮替芬达那唑奥马珠单抗 诱导性荨麻疹 胆碱能荨麻疹 推荐强度 弱 推荐强度 强 47 特殊人群的治疗 儿童 许多医生认为具有镇静作用的H1抗组胺药其安全性较非镇静类H1抗组胺药更可靠非镇静类抗组胺药在6个月以下的儿童没有得到授权第一代H1 抗组胺药的安全性并不太清楚 因为这些药物获得批准时临床制药生产的要求并不十分严格专家组强烈建议婴儿和儿童避免使用第一代抗组胺药物 在儿童推荐使用跟成人一样的一线治疗药物和增加剂量 按体重调整 48 特殊人群的治疗 孕妇 通常应该避免任何系统性治疗 另一方面 孕妇有得到最好治疗的权利关于荨麻疹孕妇的治疗安全性还没有系统的研究 怀孕时发生荨麻疹导致高水平的组胺可能产生的负面影响也没有研究目前还没有由于怀孕期间使用第二代抗组胺药而导致婴儿出生缺陷的报道 只有西替利嗪的小样本研究和氯雷他定的荟萃分析 第二代抗组胺药物的使用应限于氯雷他定 可能外推至地氯雷他定孕妇使用第二代抗组胺药时 如需增加剂量 需要认真考虑 因为怀孕期间的安全性研究还没有完成 当患者对第二代抗组胺药无反应时 第一代药物需要谨慎使用 49 谢谢 50