血脂异常老年人使用他汀类药物中国专家共识ppt课件

血脂异常老年人使用他汀类药物中国专家共识 1 老年人血脂异常特点 血脂水平随着增龄发生变化 基因 环境因素 生活方式与衰老过程中的血脂异常密切相关 我国流行病学调查显示 TC LDL C TG水平随着年龄增加逐渐升高 与欧美国家相比 我国老年人TC LDL C TG平均水平低于西方人群 以轻 中度增高为主 2 他汀类药物防治老年人心脑血管病的临床证据 他汀类药物明显降低心脑血管病的患病率 病死率和心脑血管事件的发生率 目前缺乏专为80岁以上老人设计的他汀类药物防治心脑血管病的临床试验证据 3 老年人使用他汀类药物的一级预防证据 4 老年人使用他汀类药物的一级预防证据 5 老年人使用他汀类药物的一级预防证据 6 老年人使用他汀类药物的一级预防证据 7 老年人使用他汀类药物的二级预防证据 4S研究 scandinaviansimvastatinsurvivalstudy 老年亚组分析显示 辛伐他汀20 40mg d降低高胆固醇血症老年冠心病患者的全因死亡率 冠心病病死率 主要冠脉事件及脑血管事件 获益及不良反应与60岁以下人群相似 CARE研究 cholesterolandrecurrenteventstrial 65 75岁老年亚组结果显示 普伐他汀40mg d降低主要冠心病事件 冠心病死亡率及卒中发发生率 8 老年人使用他汀类药物的二级预防证据 LIPID long terminterventionwithPravastatininIschemicDisease 老年亚组分析显示 普伐他汀40mg d加你老年患者全因死亡率 冠心病死亡率 心肌梗死及卒中发生率 HPS HeartprotectionStudy 20536例患者随访5年 老年亚组分析 冠心病 外周血管疾病或糖尿病老年患者随机服用辛伐他汀40mg d或安慰剂 辛伐他汀降低全因死亡率5 80岁患者全因死亡率降低14 7 心血管事件减少25 获益与年轻亚组相似 9 老年人使用他汀类药物的二级预防证据 IDEAL IncrementalDecreaseinEndpointsThroughAggressiveLipidLoweringTrial 8888例患者 80岁的心肌梗死患者 平均62岁 24 为70岁以上 服用辛伐他汀20 40mg d或阿托伐他汀80mg d 平均随访4 8年 两组主要冠脉事件的发生率未达到统计学差异 大剂量阿托伐他汀组发生ALT明显升高并因不良反应中断治疗的患者增多 10 老年人使用他汀类药物的二级预防证据 TNT TreattoNewTarget 研究老年亚组分析显示 阿托伐他汀80mg d使LDL C降低至2 6mmol L以内 较10mg d使老年患者主要心血管事件危险进一步降低 但80mg d组相关不良反应明显增加 患者停药率增加 ALT升高明显增加 11 老年人使用他汀类药物的二级预防证据 中国冠心病二级预防研究 CCSPS 4870例心梗患者 随机服用血脂康胶囊1 2g d 含洛伐他汀10mg 或安慰剂 平均随访4年 2550例60 75岁老年亚组分析显示 血脂康组总死亡危险降低35 冠心病病死率降低34 不良反应发生率与对照组无统计学差异 12 老年人使用他汀类药物的二级预防证据 PROSPER ProspectiveStudyofPravastatinintheElderlyatRisk 5804例70 82岁有冠脉疾病或危险因素老人 3 2年普伐他汀40mg d治疗 主要重点 冠心病死亡 非致命性心梗或卒中 发生率降低15 冠心病和非致死性心梗降低10 总死亡率未降低 癌症所致的死亡及新发癌症增加 8 6年的PROSPER延迟随访显示 致死性冠脉事件和冠心病再入院率降低 卒中及全因死亡率为降低 癌症风险未增加 13 老年人使用他汀类药物的二级预防证据 SACE StudyAssessingGoalsintheElderly 893例65 85岁稳定性冠心病患者 阿托伐他汀80mg d或普伐他汀40mg d随访12个月 阿托伐他汀组TC LDL C水平和总死亡率耕地 但主要终点心血管事件两组无差异 肝功能异常发生率 4 3 显著高于普伐他汀组 0 2 14 老年人使用他汀类药物的二级预防证据 GREACE GREekAtorvastatinandCoronary heart diseaseEvaluation 入组1600例 冠心病患者 平均随访3年 老年他汀组较对照组心血管事件发生率降低16 5 年轻人群他汀治疗组比对照组仅降低8 5 提示老年人群他汀类治疗获益更大 15 老年人使用他汀类药物的二级预防证据 MIRACL MyocardialIschemiaReductionwithAggressiveCholesterolLowering 研究 65岁患者1672例 使用阿托伐他汀80mg d或安慰剂对照 849例老年ACS患者在缺血发作后24 96h开始使用阿托伐他汀80mg d 16周时主要终点事件 非致死性心梗 再发缺血等事件 下降趋势未达到统计学差异 更多患者中断治疗 出现严重不良事件及ALT升高 16 老年人使用他汀类药物的二级预防证据 EarlyIntensiveVSaDelayedConservativeSimvastatinStrategyinpatientswithAcuteCoronarySyndromes PhaseZofAtoZtrial老年亚组分析显示 4497例ACS患者使用辛伐他汀40 80mg d较20mg d未进一步降低主要血管事件 随着剂量增加 ALT异常 横纹肌溶解发生率明显增加 17 老年人使用他汀类药物的二级预防证据 PROVEIT TIMI22 pravastatinoratorvastatinevaluationandinfection thrombolysisinmyocardialinfarction22 ACS患者随机服用普伐他汀40mg d或阿托伐他汀80mg d 平均24个月随访 1230例 65岁老年亚组分析未发现复合心血管终点事件减少 对730例 70岁老年亚组分析 634例LDL C降至1 8mmol L以下时 主要冠心病事件的风险降低 18 老年人使用他汀类药物的二级预防证据 瑞典注册研究对14907例 80岁急性心梗住院患者随访 他汀类治疗静滴全因死亡率及心血管疾病死亡率 不增加癌症死亡率 19 老年人使用他汀类药物的二级预防证据 Vytorin有效性国际临床研究 IMPROVE IT研究 39个国家18144例病情稳定的ACS患者 平均64岁 随机分到辛伐他汀40mg d或辛伐他汀40mg d联合依折麦布10mg d治疗组 随访至少2 5年 基线平均LDL C3 47mmol L 期间部分患者因LDL C高于2 05 辛伐他汀加量至80mg d 辛伐他汀组LDL C平均1 82mmol L 联合组1 38mmol L 联合组主要终点降低1 4 7年间绝对风险降低2 主要降低心梗及卒中发生率 全因死亡和心血管死亡无统计学差异 两组癌症 肌肉等不良事件无差异 20 老年人使用他汀类药物的二级预防证据 Foody观察8432例急性心梗出院老年患者 65岁及 80岁约占40 随访3年发现服用他汀总死亡率未下降 Cooke观察4232例66 101岁平均77 5岁老人 2 3年随访出院服用他汀药物的CAD患者比未用者死亡率明显下降 Eaton观察2626例疗养院的心血管疾病患者 大于65岁 应用他汀均显著获益 Aronow和Ahn观察770例大于80岁心肌梗死后且LDL 3 25mmol L 随访3年 应用他汀所有年龄组包括91 100岁新发CV事件减少 Allen观察655例 80岁CAD应用他汀 随访3 3年 他汀组总死亡率比对照组下降20 21 22 老年人他汀药物治疗的其他临床试验 1 老年女性 MEGA研究 60岁女性患者亚组分析 高TG血症 无CAD或卒中病史患者 饮食干预联合普伐他汀10 20mg d CAD 卒中发生危险明显降低 较 60岁女性患者CV事件减少更明显 23 老年人他汀药物治疗的其他临床试验 2 老年糖尿病 HPS DM HeartprotectionStudyDMSubtroup 研究 65岁 辛伐他汀40mg d治疗组较对照组降低主要CV事件 获益不依赖于LDL C基线水平及血糖控制水平 CARDS CollaboratieAtorvastatinDiabetesStudy 阿托伐他汀组降低CV事件 CTT CholesteolTreatmentTrialists 有效AURORA AStudytoEvaluatetheUseofRosuvastatininSubjectsonRegularHemodialysis AnAssessmentofSurvivalandCardiovascularEvents 瑞舒伐他汀减少CV32 主要终点16 24 老年人他汀药物治疗的其他临床试验 3 老年心力衰竭CORONA RosuvastatininOlderPatientswithSystolicHeartFailure 瑞舒伐他汀治疗组心血管死亡 心梗 卒中主要联合终点发生率与安慰剂组差异无统计学差异 但老年患者对瑞舒伐他汀治疗依从性 耐受性及安全性良好 Shah观察3年 出院后使用他汀的心衰患者比未用者生存率更高 25 老年人他汀药物治疗的其他临床试验 4 认知功能一项摄取研究 3334例 65岁无痴呆或明显脑血管疾病的老年人 7年显示他汀类引起老人人群认知功能轻微下降PROSPER研究中普伐他汀组与安慰剂组认知功能减退差异无统计学差异 2014年阿尔茨海默病协会国际会议 AAIC 40000例患者荟萃分析 他汀类药物对认知功能无不良影响 Swiger荟萃分析 他汀类短期使用不影响认知功能 长期使用对预防动脉硬化导致的血管性痴呆有益 26 老年人他汀药物治疗的其他临床试验 5 卒中预防HPS老年亚组分析 辛伐他汀40mg d降低首次卒中的发生率 SPARCL ThestrokepreventionbyAggressiveReductioninCholesterolLevels 阿托伐他汀降低缺血性卒中相对风险16 增加出血性卒中风险 HR1 66 95 CI1 08 2 55 脑出血风险与出血性卒中病史 男性 年龄增加 高血压密切相关 27 老年人他汀药物治疗的其他临床试验 6 慢性肾脏病CKDSHARP StudyofHeartandRenalProtection 辛伐他汀 依折麦布降低主要CV事件17 心梗或CAD死亡呈下降趋势 但无统计学差异 出血性卒中 动脉血管重建发生率显著降低 他汀类不会导致慢性肾脏病患者肾功能恶化 Hou荟萃分析 CKD患者使用他汀主要CV事件降低23 冠脉事件降低18 对卒中或肾衰竭事件发生率无明确影响 Wu荟萃显示阿托伐他汀和瑞舒伐他汀提高CKD患者估算的eGFR Cochrane荟萃26项他汀与安慰剂研究 他汀对肾功能无不良影响 不同他汀对CKD患者肾功能的影响差异无统计学意义 28 老年人他汀药物治疗的其他临床试验 7 他汀类药物治疗荟萃分析对4S CARE LIPID HPS PLACI REGRESS FLARE PROSPER荟萃分析涉及19569例65 82岁CAD 他汀类降低全因死亡率 CAD死亡率 非致死心梗和卒中发生率 对AFCAPS TexCAPS ALLHAT LLT ASCOT LLA CARDS JUPITER MEGA PROSPER及Bruckert等荟萃分析 24674例老年人 他汀类较安慰剂组心梗风险下降39 4 卒中风险下降23 8 全因死亡率及心血管死亡率无显著降低 新发癌症患者差异无统计学差异 Yan对5个临床试验11132例老年CAD患者荟萃分析 强化与非强化他汀治疗总死亡率无差异 但心血管疾病事件 非致死性心梗 卒中及冠脉血运重建 减少 29 老年人血脂异常调脂治疗目标值 非HDL C TC HDL C 其他危险因素包括 年龄男 45岁 女 55岁 吸烟 HDL C 1 04 BMI 28 早发缺血性心血管病家族史 30 近期的新指南均强调他汀类药物是唯一大规模的RCT证据支持改善ASCVD预后的药物 2013年国际动脉粥样硬化学会IAS发布 全球血脂异常诊治建议 推荐对80岁以内人群进行长期风险管理 建议一级预防LDL C理想目标 2 6 二级预防的LDL C目标 1 8 一级预防中 生活方式干预是基本治疗方案 根据危险分层选择干预策略 当大剂量他汀治疗LDL C未能达标 可考虑加用胆酸螯合剂或依折麦布 当LDL C达标 非HDL C或TC升高时 可加用贝特 烟酸类药物或 3多不饱和脂肪酸 31 2013年美国心脏病学学会 美国心脏协会ACC AHA降脂治疗推荐 他汀用于ASCVD一级预防 心功能尚好的和非透析患者的二级预防 没有证据支持年龄 75岁的ASCVD老年患者使用高强度的他汀 可使用中等强度他汀类药物治疗 已服用他汀类药物病耐受者继续服用 32 生活方式治疗 主要包括戒烟 限盐 限酒 减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入 增加蔬菜 水果 鱼类 坚果 粗粮 全谷类及富含植物甾醇 纤维食物的摄入 减轻体重 增加规律有氧运动等 33 他汀类药物特点 洛伐他汀 辛伐他汀 氟伐他汀 阿托伐他汀和匹伐他汀为亲脂性他汀 普伐他汀 瑞舒伐他汀为亲水性他汀 血脂康主要调脂成分为洛伐他汀及他汀类同系物 1 2g血脂康约含10mg洛伐他汀 洛伐他汀与食物同服更容易吸收 瑞舒伐他汀 辛伐他汀和匹伐他汀不受食物影响 阿托伐他汀 氟伐他汀和普伐他汀与食物同服受影响 34 不同种类不同剂量他汀降LDL C幅度 高强度他汀每日剂量降低LDL 50 中等强度他汀每日剂量降低LDL 30 血脂康1 2g d可使LDL C降低28 5 35 老年人血脂异常治疗的监测 首先进行生活方式治疗 6 8周复查血脂水平 已达标或明显改善患者应继续坚持生活方式治疗 3 6个月复查 如持续达标 以后6 12个月复查 监测不良反应 关注有无肌痛 肌肉压痛 肌无力 乏力和消化道症状等 服药前 服药后4周复查血脂 肝酶 肌酶 肾功能 3 6个月未达标者 调整他汀种类或剂量 达标后每6 12个月复查 血ALT AST超过正常上限3倍或肌酸激酶升高超过正常上限5倍应停止他汀并复查 直至恢复正常 若肝酶 肌酶未恢复正常 应排除其他原因 再次评估他汀类获益 风险 决定是否继续应用 更换种类或减量 36 老年人使用他汀类药物的安全性 1 他汀类药物与肝酶异常ALT异常是他汀类药物最常见的不良反应 ALT升高大于3倍正常上限的发生率约0 5 2 0 多发生在开始服药后的3个月内 呈剂量依赖性 美国他汀相关严重肝损害报告率 2 百万病人年 在使用大剂量他汀类药物时 ALT异常的发生率升高 他汀类禁用于活动性肝病 失代偿肝硬化剂急性肝衰竭 不明原因肝酶持续升高和任何原因导致血清肝酶身高超过3倍正常上限的患者 对于高脂血症相关的NAFLD患者 经生活方式治疗不理想者 需使用他汀类药物治疗 慢性肝病并非他汀类药物禁忌症 他汀类与抗肝炎病毒药物合用可能增加不良反应 应选择不经过CYP3A4代谢的他汀 37 老年人使用他汀类药物的安全性 2 他汀类药物与肌损害表现 肌痛或乏力 不伴肌酸激酶升高 肌炎 肌痛或乏力等肌肉症状伴有肌酸激酶增高 横纹肌溶解 肌痛乏力伴肌酸激酶显著升高 超过正常10倍 血肌酐升高 尿色变深及肌红蛋白尿 急性肾衰竭 他汀引起横纹肌溶解风险0 04 0 4 相关肌肉症状的发生率总体为1 5 3 老年人为0 8 13 2 老年 瘦弱女性 肝肾功能异常 多种疾病并存 多种药物合用 围手术期患者容易发生他汀类药物相关肌病 用药后激酶升高 无肌肉症状 不能排除不良反应 同时排除其他原因 创伤 剧烈运动 甲状腺疾病 感染 原发性肌病等 38 老年人使用他汀类药物的安全性 3 他汀类药物与CKD他汀类不会导致CKD患者肾功能恶化 使用他汀类药物可降低CKD 1 5期 非透析患者的CV事件及死亡风险 但相对获益随着肾功能下降而降低 对于透析5D期患者缺乏获益证据 评估肾功能选择安全有效剂量eGFR 60ml min 1 1 73m 2患者推荐他汀 eGFR 60且未透析或移植者 推荐他汀或他汀联合依折麦布 39 慢性肾脏病成人推荐应用的他汀剂量 mg d 亚洲国家CKD宜用用更低剂量他汀环孢素移植某些他汀代谢升高血药浓度 40 数据来源 a AssessmentofLescolinRenalTransplantationTrialb DieDeutscheDiabetesDialyseStudye AStudytoEvaluatetheUseofRosuvastatininSubjuctsonRegularHemodialysis AnAssessmentofSurvivalandCardiovascularEventsd theStudyofHeartandRenalProtectionTrial 41 老年人使用他汀类药物的安全性 4 他汀类药物与新发糖尿病他汀类药物增加新发糖尿病风险并可升高血糖 IGT患者更容易发生他汀类相关的糖尿病 糖尿病与大剂量及年龄相关 他汀的获益超过新增糖尿病风险 尤其对代谢综合征患者 治疗过程中确诊糖尿病 强调减轻体重 必要时服用降糖药 42 老年人使用他汀类药物的安全性 5 他汀类药物与认知功能FDA在他汀类药物说明书中补充 可能出现可逆性认知功能障碍的不良反应如记忆力减退 NLA认为他汀的心血管获益远超过认知功能障碍的不良反应 治疗过程中如出现神经系统症状 评估 必要时停药 6 他汀类药物相互作用辛伐他汀 洛伐他汀 阿托伐他汀经CYP3A4代谢 氟伐他汀经CYP2C9代谢 瑞舒伐他汀90 原形排泄 10 经CYP代谢 普伐他汀匹伐他汀不通过CYP3A4代谢 43 他汀类药物与其他药物联用的剂量限制 44 老年人使用他汀类药物的建议和注意事项 1 生活方式干预 不提倡老年人过分严格控制饮食和过快减轻体重 2 个体特点选择调脂药物 不耐受者的 更换不同种类的他汀 减少剂量 隔日小剂量服用他汀 小剂量他汀TC或LDL C迅速下降的老人 应排除肿瘤消耗性疾病 3 他汀不良反应与剂量相关 小或中等剂量起始 中等剂量不能达标的患者 可与依折麦布联合 45 老年人使用他汀类药物的建议和注意事项 4 随着增龄 老年人肌肉萎缩 无肌酶升高或肌病即可出现不利影响 增加跌倒或创伤 充分评估获益 风险 5 女性 瘦小 合并CKD 围手术期 低血容量老年患者发生肌病风险增加 用于缺血性脑血管病预防 血压控制不佳 有脑出血病史或脑出血高风险患者需权衡风险与获益 6 注意合并用药 尽量选择在肝内或体内不同代谢途径的药物 46 老年人使用他汀类药物的建议和注意事项 7 年龄不是高龄 80岁使用他汀的障碍 根据心血管疾病危险分层 结合生理年龄 肝肾功能 伴随疾病 合并用药 预期寿命等评估 8 血脂达标后 坚持长期服用 根据血脂水平调整剂量 无特殊原因不应停药 停药后血脂升高甚至反跳 心血管事件及死亡率明显增加 47