血液透析中急性并发症及处理

水矿总医院血透科 杨敏2015年12月23 血液透析中急性并发症及处理 概念 在血液透析过程中或在透析结束时发生的与透析治疗本身相关的并发症为急性透析并发症 一 首次透析综合症 first usesyndrome FUS 由于使用新透析器产生的一组综合症 称为FUS 临床上可以分为两型 A型 FUS在透析后几分钟可以发生 突出特点是呼吸困难 在瘘部位或全身有发热感 客突然心脏骤停甚至死亡 轻者只有瘙痒 荨麻疹 咳嗽 流泪和流涕 也可有腹肌痉挛和 或腹泻 病因尚不清楚 但2 3病例血清中有抗消毒剂环氧乙烷 EOG 抗体 IgE 滴度升高 但A型反应没有IgE者原因还不清楚 对严重反应者应立即停止透析 夹住血液管道 丢弃透析器和管道内的血液 必要时用肾上腺素 抗组胺药或激素 使用前用生理盐水 至少500ml 冲洗透析器 A型FUS可以减轻发作 B型 FUS是非特异性的 比A型常见 但症状轻 主要表现为腰背痛 可以在透析开始几分钟到1小时左右发病 病因不清楚 复用透析器胸背痛症状减少 可能是因为在透析膜内形成一层蛋白膜 使生物相容性改善 B型FUS发作时可以吸氧 透析可以继续进行 事先冲洗透析器 选择生物相容性好的透析膜可以预防B型FUS 首次使用综合症 FUS 临床分型 二 低血压 症状性低血压是透析中主要并发症之一 发病率20 40 导致低血压的原因很多见下图 症状性低血压的原因 1 有效容量的减少 这是透析中低血压最常见的原因 2 血浆渗透压的变化 在透析中由于清除尿素 肌酐等溶质 血浆身体压迅速下降 并与血管外液形成一个渗透压梯度 驱使水分移向组织间或细胞内 有效血容量减少 导致血压下降 3 醋酸盐的作用机体最大代谢醋酸盐的能力为300mmol h 超过这个负荷时醋酸盐就在体内蓄积 产生一些毒性作用 醋酸盐对末梢血管有扩张作用 降低周围血管阻力 容易使血压降低 4 自主神经功能紊乱 慢性透析患者50 发生自主神经功能紊乱 这也是症状性低血压的原因之一 5 生物相容性对血压的影响 天然纤维素膜生物相容性差 可以激活补体 使白细胞黏附在肺毛细血管床上 造成低氧血症 补体激活后产生一些过敏毒性物质 如C3a C5a 都对心血管功能有不良影响 症状性低血压的临床表现 透析早期血压下降 可由于患者首次透析对血容量减少不适应 或由于年老或病情重 或由于过敏反应和心脏本身病变引起 在透析中 后期血压下降 多由于超滤速度过快 除水太多或对醋酸盐不耐受等引起 典型的低血压表现有恶心 呕吐 出汗 重者可出现面色苍白 呼吸困难 血压可以为90 60mmHg 11 97kPa 也可有明显下降 乃至听不清 还有些特殊表现可能是低血压的早期反应 如打哈欠 便意 后背发酸等 如能早期发现并采取措施 可以防止低血压的发生 有些患者在餐后发生低血压 这是由于全身器官血容量从新分布 使循环血容量减少之故 症状性低血压的处理 一旦发现血压低或症状明显 面色苍白 出汗 可不必先测血压 立即输入5 葡萄糖盐水250 500ml 并停止超滤 轻者输入100 200ml糖盐水后症状很快缓解 如输入500ml血压仍不上升 立即使用50 葡萄糖100ml静脉注射 仍无上升加用升压药 并进一步检查有否其他原因或采取其他相应的措施 糖尿病人使用葡萄糖后必须继续透析40分钟 并检测血糖在安全范围方可下机 症状性低血压的预防 1 首先透析患者要解除思想顾虑和惧怕心理透析器和管道要预充盐水以免对血容量减少不适应 2 对严重贫血者要在血液管道中预充血液或透析开始就输血 3 有严重低蛋白血症者 在透析中输入血浆 白蛋白或其他胶体溶液 维持患者血浆渗透压 4 对心源性低血压和感染性休克 可用强心药和升压药 5 改变血液净化方法 用系贯透析或血液滤过也可以防止血压下降 6 对醋酸盐不耐受者可用碳酸盐透析 7 使用生物相容性好的透析膜 8 维持血浆渗透压 防止由于溶质的清除导致血浆渗透压大幅度下降 可使用高张溶液维持血浆渗透压 如提高透析液钠浓度 静点5 碳酸氢钠溶液 甘露醇或706代血浆等 高钠透析是行之有效的方法 高血压 透析中血压升高虽然发生的不甚多 但是原因还不清楚 而且比较顽固 难以处理 透析中血压升高的原因可能有神经紧张 输入高张溶液过多或过快 高血压也可伴有某些透析反应出现 如热源反应 失衡综合征或硬水综合征等 目前比较多的说法是由于透析中超滤脱水 血钠降低 血浆肾素活性增高而至血压升高 但不能解释的是血压升高与血浆肾素水平并不平行 其中可能还存在未认识的原因 透析中血压升高的特点是多半在透析中 后期发生 而且逐渐升高之势 轻度升高可以没有自觉症状 如果超过180 100mmHg 23 94 13 3kPa 患者可有头痛 有的比较明显 甚至达到难以忍受的程度 除非严重高血压或伴有高血压危象 通常不出现恶心 呕吐 透析中高血压很少自行缓解 对降压药反应较差 舌下交替和反复含服卡托普利 硝苯地平 对轻 中度血压高可能有效 如果收缩压200mmHg 26 6kPa 可0 9 NS250ml中加硝酸甘油5mg以每小时20 25ug h速度静点 血压下降至160mmhg 逐渐减慢滴速控制血压在150 160mmhg之间 失衡综合征 DS 原因透析失衡综合征发生率为3 4 20 目前对其发生机制尚不完全清楚 一般认为是透析中水进入脑细胞引起脑水肿 主要机制是 尿素逆渗透效应 在透析中血浆尿素氮比脑脊液下降快 血脑之间产生渗透梯度 使水进入脑脊液中 引起脑水肿 临床特点 临床上分为两型 脑型和肺型1 脑型失衡综合征 多发生在首次透析2 3个小时 如果透析前血浆尿素氮水平很高 则发生DS的可能性越大 脑型DS常有恶心 呕吐 头痛 血压升高 焦躁 嗜睡等 严重者伴有抽搐 扑翼样震颤 谵妄 昏迷乃至死亡 2 肺型失衡综合征 某些尿毒症患者在透析前可以无肺水肿和心衰 但在第1 2次透析结束后4 6小时呼吸困难逐渐加重 不能平卧 甚至出现发绀 大汗淋漓 发生急性肺水肿 早期肺部可无啰音 重者肺部可闻到或大或小的水泡音 如不即使采取有效的措施可死于急性左心衰竭 如果患者透析前有做心衰 心肌病变或伴有明显的低蛋白 低钠血症 透析后特别容易发生此类表现 预防和处理 DS是可以预防的 诱导透析开始不要太迟 最好在血浆尿素氮不超过23 6mmol L时即开始透析 充分合理的诱导透析是减少DS的主要措施 首次透析使用低效透析器 短时透析 逐步过度到规律性透析 提高透析液钠浓度 在透析中静点甘露醇 高张葡萄糖等都是防止发生DS的有效方法 已经发生DS 轻者缩短透析时间 重者要立刻终止透析 同时静脉给予高张葡萄糖或高张钠 血压高者慎用 积极对症治疗 包括吸氧 使用解痉和镇静药物等 DS一般在24小时内症状自行缓解 如不恢复应考虑有其他并发症 恶心 呕吐 在透析中恶心 呕吐比较常见 发生率为10 15 常不是一个独立的并发症 它由很多因素所致 但有时找不到原因 它常是低血压的的早期症状 DS也先出现恶心 呕吐 此外 还常有热原反应 高血压 心衰 硬水综合征 算进的急剧变化 对醋酸盐不耐受 透析水质不纯 胃肠疾病及某些药物等引起 恶心 呕吐往往也是脑出血 蛛网膜下腔出血的先兆症状 有时患者不明原因地恶心 呕吐 但呕吐后症状完全消失 如持续存在 应寻找病因采取治疗措施或对症处理 头痛 在透析中头痛比恶心 呕吐少见 发生率为5 但大多数原因不明确 常见原因可能为高血压 神经性头痛 有偏头痛史者 在透析中头痛症状可能出现或加重 DS反应和醋酸盐的作用等可加重头痛 也有可能由脑出血 蛛网膜下腔出血所致 头痛的处理是尽量寻找病因 采取相应对策 如无明显原因可以口服或静注止痛药 发热 在透析当中或透析结束后发热 原因有感染 热原反应 输血反应 高温透析 还有不明原因的发热 对热原反应主要采取对症治疗和应用抗过敏药物 可用地塞米松 患者无感染存在 抗组胺药 如寒战不能控制 静脉注射哌替啶是有效的措施 通常症状在几小时内自然消失 24小时内完全恢复 如患者高热严重 或症状持续24小时以上 应做血培养 不必等结果就应给予抗生素治疗 采取各种措施防止热原反应的发生 现在我国有些透析中心热原反应发生率已降低至1 以下 在水处理系统中应加灭菌消毒设备 如活性炭吸附 RO膜滤过以及在RO装置中安装紫外线消毒灯等 另外 水处理系统一般3个月消毒一次 夏天消毒间隔时间适当缩短 冬天消毒间隔适当延长 出血 据报道 慢性透析患者自发性出血发生率增加 常有胃肠道出血 硬膜下血肿 脑出血 蛛网膜下腔出血 泌尿系统出血 后腹膜血肿 血性胸腔积液 血性渗出性心包炎和眼底及自发性眼房出血等 尿毒症患者血小板功能障碍 容易出血 但充分透析可以改善血小板功能 体内肝素化常是出血的直接诱因 也是引起血性胸腔积液 血性心包积液和眼底出血的重要因素 透析后出血的治疗措施使用鱼精蛋白1mg 100u浓度对抗肝素钠或低分子肝素钠 对鱼肉过敏者慎用 静脉注射速度不宜过快 会引起低血压反应 其他治疗同临床内科治疗模式 溶血 透析中发生溶血的原因有 血泵或管道内表面对红细胞的机械损伤 透析液浓度异常 特别在低钠时 消毒剂残留 如EOG 氯胺 甲醛溶液等 异型输血 高温透析 痉挛 在透析中肌肉痉挛也常见 发生率为20 特别容易发生于除水较多和老年患者 多出现在透析的中后期 以下肢多发 也可在腹部 症状为肌肉痉挛性疼痛 一般持续10分钟 患者焦虑难忍 产生肌肉痉挛的原因还不十分清楚 可能与透析中组织缺氧 继发性红细胞 DPG降低及PH值升高有关 与低钠和循环量减少关系更密切 发生痉挛时首先降低超滤速度 通常输入生理盐水100 200ml同时降低血流量 或使用50 GS20ml 10 葡萄糖酸钙10ml静脉注射 也可注入10 氯化钠10 20ml或用高张葡萄糖 使有效循环血量增加 局部保温 温湿布外敷 按摩等措施缓解疼痛 对经常发生痉挛者要考虑是否调整干体重 提高透析液钠浓度 a 140mmol L 可减少发生率 此外 痉挛的发生与血液净化方法也有关系 碳酸盐透析 序贯透析和血液滤过均可减少痉挛的发生