血液系统疾病溶血性贫血 ppt课件

血液系统疾病 溶血性贫血 hemolyticanemia HA 1 讲授目的和要求 1 掌握溶贫的诊断步骤 血管内溶血与血管外溶血的临床表现 实验室检查特点2 掌握温抗体型自身免疫性溶贫的诊断和治疗原则 熟悉阵发性睡眠性血红蛋白尿的主要实验室检查特点 2 HA的定义病因临床表现实验室检查诊断治疗 讲授主要内容 3 溶血性贫血 hemolyticanemia 是指由于红细胞寿命缩短 破坏增加 骨髓造血功能不足以代偿红细胞的耗损溶血性疾病 发生溶血 骨髓能够代偿 6 8倍能力 不出现贫血 溶血性贫血的定义 4 一 红细胞内在缺陷1 遗传性 1 膜的缺陷 遗传性球形细胞增多症 2 酶的缺乏 葡萄糖 6 磷酸脱氢酶 G6PD 缺乏 3 珠蛋白生成障碍 即血红蛋白病 肽链合成量的异常 海洋性贫血 肽链质的异常 异常血红蛋白病2 获得性 阵发性睡眠性血红蛋白尿 paroxysmalnocturnalhemoglo binuria PNH 病因 5 二 红细胞外在因素1 免疫性因素 1 自身免疫性溶血性贫血 AIHA 2 同种免疫性溶血性贫血 新生儿溶血症 血型不合的输血反应2 物理和机械损伤 1 行军性血红蛋白尿症 人工心脏瓣膜 2 物理损伤 大面积烧伤 放射损害3 化学药物和生物因素 1 磺胺类 苯类 砷和铅等 2 疟疾 溶血性链球菌 支原体肺炎 蛇毒和毒蕈中毒 6 溶血性黄疸发生机理示意图 循环血液红细胞 血红蛋白间接胆红素 与葡萄糖醛酸结合 直接胆红素 单核巨噬细胞系统 尿胆原 粪胆原 尿胆原 尿胆素 门静脉 7 红细胞 被破坏 血红蛋白 网织红细胞代偿性 血红素 间接胆红素 肝脏 粪胆原 肠道 尿胆原 肾脏 溶血性贫血的 三高一低 直接胆红素 红细胞在单核 巨噬细胞系统中被破坏 血红蛋白渗出 8 血管内溶血 红细胞的破坏 红细胞在血管内破坏 血红蛋白外漏 血浆游离血红蛋白升高 血清结合珠蛋白降低 肾脏排出血红蛋白 血红蛋白尿 长时间血红蛋白尿 肾小管上皮细胞内沉积含铁血黄素 脱落后形成含铁血黄素尿 超过肾阈 9 红细胞破坏的场所 血管外溶血 发生于脾 肝等单核 巨噬细胞系统见于 自身免疫溶贫 遗传性球形红细胞增多症等正常衰老红细胞约有80 90 以此方式破坏原位溶血 属于血管外溶血 骨髓内的幼红细胞 在释入血循环之前已在骨髓内破坏见于巨幼细胞性贫血 骨髓增生异常综合征 珠蛋白生成障碍性贫血 地中海贫血 10 1 急性溶血性贫血 头痛 呕吐 高热 腰背四肢酸痛 腹痛 酱油色小便 面色苍白与黄疸 严重者有周围循环衰竭 少尿 无尿 2 慢性 贫血 黄疸 肝脾肿大 临床表现 11 临床表现 急性溶血和慢性溶血的比较 急性溶血慢性溶血溶血类型血管内血管外起病急缓慢全身症状重 周身疼痛发热 呕吐轻微贫血有有黄疸有有肝脾肿大不明显明显尿色酱油样尿不明显并发症严重者心衰 休克胆结石急肾衰 脑水肿肝功损害 12 1 确定是否为溶血性贫血 1 红细胞寿命缩短 51 r标记红细胞 2 红细胞破坏增多 RBC Hb 且无出血 血清间接胆红素增高 尿胆原排泄增加 尿胆红素阴性 血清结合珠蛋白减少 实验室检查 13 血管内溶血的检查 血红蛋白血症和血红蛋白尿 大量溶血时可检测血浆中游离血红蛋白 血红蛋白尿的出现提示有严重的血管内溶血 血红蛋白尿应与肌红蛋白尿鉴别含铁血黄素尿 Rous试验阳性多见于慢性血管内溶血 如PNH 14 3 红细胞代偿性增生 网织红细胞增多 绝对值升高 15 外周血中出现幼红细胞 类白血病反应 骨髓幼红细胞增生 红细胞形态异常 多染性 Howell Jolly小体 cabot环 红细胞碎片 16 Howell Jolly小体 cabot环 红细胞碎片 17 2 进一步确定溶血的病因 1 Coombs试验 AIHA 2 Ham试验阳性 PNH 3 血红蛋白电泳和碱变性试验 海洋性贫血 4 异丙醇试验 不稳定血红蛋白病 5 高铁血红蛋白还原试验和变性珠蛋白小体 Heinz小体 生成试验 G6PD缺乏症 6 红细胞特殊形态 靶形红细胞 盔形细胞 破碎细胞 7 红细胞渗透脆性 增加 球形细胞 减低 海洋性贫血 18 镰状红细胞 球形红细胞 脾脏 窦状隙被球形红细胞塞满了 19 红细胞渗透脆性试验原理 是测定红细胞对不同浓度低滲氯化钠溶血的抵抗能力临床意义 1 脆性增高 遗传性球形红细胞增多症 2 脆性减低 小细胞低色素性贫血 海洋性贫血缺铁性贫血 20 红细胞内酶缺陷的检验1 自身溶血试验及纠正试验2 珠蛋白合成异常的试验 21 自身溶血试验及纠正试验原理 细胞内酶缺陷 G 6PD缺乏症 丙酮酸激酶 葡萄糖效解障碍 不能提供足量ATP 红细胞在自身血浆中温育48小时 不能继续从血浆摄取葡萄糖作为能量来源 ATP减少 不能维持红细胞内钠泵作用 导致溶血增加 在温育过程中分别加入葡萄糖和ATP作纠正物 看溶血能否纠正 参考值 正常人轻微溶血 溶血度 3 5 加葡萄糖 ATP溶血明显纠正 溶血度 1 临床意义 G 6PD缺乏症 蚕豆病 溶血增加 加葡萄糖 ATP溶血部分纠正 丙酮酸激酶缺乏症 加葡萄糖不能纠正 加入ATP能纠正 22 珠蛋白合成异常的试验血红蛋白电泳检测 醋酸纤维膜电泳法 检查有无异常血红蛋白区带 诊断海洋性贫血 地中海贫血 23 1 病史2 症状和体征 二 实验室检查 HA的诊断 一 临床表现 24 各种黄疸时血 尿 粪中某些指标的改变 25 1 去除病因和诱因2 糖皮质激素 AIHA3 免疫抑制剂 AIHA4 脾切除 遗传性球形细胞增多症5 成份输血 AIHA及PNH 输注同型血洗涤红细胞 HA的治疗 26 自身免疫性溶血性贫血 autoimmunehemolyticanemia AIHA 因某种原因产生红细胞自身抗体使红细胞破坏加速所引起的溶血性贫血 温抗体型AIHA 冷抗体型AIHA 临床分型 27 由于引起红细胞破坏的自身抗体在37 温度下对红细胞膜抗原的亲和力最强而得名 这种自身抗体主要是IgG型 其次为非凝集性IgM 偶有IgA型温抗体型是AIHA中最常见的类型 可见于任何年龄 以中青年女性多见 温抗体型AIHA 28 原发性 病因不明继发性 淋巴瘤 慢性淋巴细胞白血病 SLE 感染 肿瘤 药物等药物与血浆蛋白形成免疫复合物 产生抗体 非特异性吸附于红细胞表面 激活补体常见药物 利福平 病因 29 诊断要点 一 临床表现1 发病较缓慢 可先有头昏 软弱 渐出现贫血 可呈反复发作2 贫血 为主要表现 一般为慢性轻至中度贫血 而稳定期可无贫血3 黄疸 肝脾可呈轻至中度肿大4 继发性者 有原发病的表现 易忽视本病5 急性发病者 多见于儿童 偶见成人 呈急性溶血的表现6 特殊类型 AIHA伴血小板减少性紫癜 称为Evans综合征 30 二 实验室检查1 血红蛋白减少 其程度不一 网织红细胞增多 血涂片 可见球形红细胞增多及体积较大的红细胞和有核红细胞2 骨髓象以红细胞系增生为主3 血清胆红素 一般在42 75 85 50 mol L 2 5mg 5mg 之间 以间接胆红素为主4 抗人球蛋白试验 Coombs试验 直接阳性 间接大多阴性 少数Coombs试验呈阴性 但激素治疗有效 31 免疫性溶血的检验 抗人球蛋白试验 Coombs 原理直接抗人球蛋白试验 自身免疫性溶血性贫血 AIHA 血清中有抗自身红细胞的不完全抗体 他与表面附有相应抗原的红细胞结合 成为致敏红细胞 加入抗人球蛋白与红细胞表面不完全抗体结合 使红细胞相互连接起来出现凝集现象 来证实红细胞表面有不完全抗体 抗人球蛋白直接试验阳性 间接抗人球蛋白试验 检查血清中有无游离的不完全抗体 敏感性差 32 临床意义1 正常人抗人球蛋白试验直接 间接均阴性2 自身免疫性溶血性贫血 温抗体型37 条件下作用最强IgG 冷抗体型4 条件下进行试验IgM 3 新生儿同种免疫溶血病 SLE RA HD NHL可阳性 33 AIHA诊断 冷抗体型AIHA各自临床表现结合相应的实验室检查 可作出诊断 近4月内无输血或特殊药物服用史 直接抗人球蛋白试验阳性 临床表现和实验室检查 抗人球蛋白试验阴性 临床表现较符合 肾上腺皮质激素或脾切除治疗有效 除外其他溶血性贫血 温抗体型AIHA 抗人球蛋白试验阴性的AIHA 34 治疗 一 去除病因 治疗原发病 应积极控制感染 立即停用可能相关的药物 继发于某些肿瘤 如卵巢肿瘤等 可行手术切除 二 糖皮质激素 温抗体型AIHA的首选药物治疗 对激素疗效最好的是原发性自身免疫性溶血性贫血或SLE病人 三 免疫抑制剂 用于对糖皮质激素治疗无效或必须依赖大剂量泼尼松维持者 或切脾后无效或复发的患者 四 脾切除 糖皮质激素治疗无效 或需要15mg 天泼尼松长期维持血红蛋白一定水平者 或不能耐受激素副作用者 可考虑脾切除 35 五 其它治疗 1 大剂量免疫球蛋白静脉滴注 对温抗体型AIHA可能有效 但价格昂贵 只有短暂疗效2 血浆置换术 用于治疗无效的危重病例3 达那唑 danazol 用于治疗难治性AIHA 六 支持治疗1 输注洗涤红细胞 输全血可提供大量补体 有加重本病溶血的危险 当严重贫血危及生命时 输注洗涤红细胞 必须严密观察病情2 补充叶酸 由于骨髓代偿性造血旺盛 有叶酸相对不足 36 冷凝集素主要是IgM 是完全抗体 低温条件下 0 5 引起红细胞凝集 在20 补体结合最活跃冷凝集素综合症 诊断 冷凝集素试验治疗 注意保暖 激素疗效差 切脾无效 免疫抑制治疗为主 抗体的滴度高时 可辅以血浆置换 冷抗体型自身免疫溶血性贫血 37 阵发性睡眠性血红蛋白尿 PNH PNH是一种由于造血干细胞磷酸酰肌醇糖苷A PIG A 基因突变所致的疾病 表现为后天获得性红细胞膜内在缺陷的慢性血管内溶血性贫血 临床上主要以慢性血管内溶血性和血红蛋白尿为特征 38 发病机制 造血干细胞的PIG A基因位于X染色体上 是糖基磷脂酰肌醇 glycosyl phosphatidyl inositol GPI 生物合成基因GPI的功能是将某些蛋白固定在细胞膜上 其中有两种蛋白即补体调节蛋白 衰变加速因子CD55 和膜攻击复合物的抑制因子 CD59 依赖GPI固定在细胞膜上 这两种蛋白能保护红细胞免受补体攻击由于PIG A基因突变而导致造血干细胞膜上GPI缺乏 使其锚定蛋白异常 随着造血干细胞的分化发育成熟 不同血细胞均带有GPI锚定蛋白减少或缺乏 引起红细胞对补体的敏感性增强而溶血 39 诊断要点 一 临床表现1 慢性血管内溶血 间断Hb尿 酱油色小便 2 以贫血为主 血栓栓塞症状 感染3 再障 PNH综合征 40 二 实验室检查 1 血象 血红蛋白减低 全血细胞减少2 骨髓象 红系增生3 酸化血清溶血试验 Ham试验 4 蔗糖溶血试验 5 蛇毒因子 cobravenomfactor CoF 溶血试验 6 含铁血黄素尿 Rous试验 7 膜蛋白异常的检测 CD55和CD59缺乏8 染色体核型异常 8 41 酸溶血试验 Ham 原理 红细胞 弱酸血清 pH6 6 6 8 37 1小时红细胞膜对补体敏感 备解素作用下溶血 临床意义 正常人阴性PNH阳性 42 蔗糖水溶血试验 原理 PNH病人红细胞置于等渗蔗糖溶液中 并不发生溶血 但如加入少量同型正常人血清 补体 因PNH病人的红细胞膜结构异常 在有补体参与下 在蔗糖溶液中即发生溶血 这可能由于低离子强度的蔗糖溶液加强了补体成分与红细胞膜的结合 致使红细胞膜产生缺损 此时 蔗糖通过膜上缺损而进入红细胞 引起渗透性溶血 43 治疗 一 预防急性溶血发作的诱因 二 急性溶血的处理 1 去除诱因2 糖皮质激素3 6 右旋糖酐500 1000ml静脉滴注4 预防急性肾衰竭 碱化尿液5 血栓形成的防治 三 贫血的治疗 雄激素 叶酸 补充铁剂 输注洗涤红细胞 四 异基因骨髓移植 44 复习思考题 1 面对1名贫血患者 如何确定是否患溶血性贫血 2 溶血性黄疸的发生机制及临床特点如何 3 溶血性贫血如何正确应用成分输血治疗 45 谢谢 46