血液标本

血流感染 血培养的重要性 1 诊断重要性为确证病因和正确使用抗菌药物进行治疗提供重要依据 2 预报重要性从预报学角度讲 血培养阳性预示感染限制于机体某特定部位的治疗处理失败或局部感染已扩散 菌血症的来源 一 引起血流感染的常见微生物 细菌 金黄色葡萄球菌 凝固酶阴性葡萄球菌 化脓性链球菌 肺炎链球菌 粪肠球菌铜绿假单胞菌 鲍曼不动杆菌 大肠杆菌 肺炎克雷伯菌 沙门菌属脆弱拟杆菌 消化链球菌 真菌 白色假丝酵母菌 光滑假丝酵母菌 近平滑假丝酵母菌 热带假丝酵母菌 新型隐球菌等病毒 HCVHBVHCMVHIV 东华医院2011年血培养病原菌分布图 二 血液标本的细菌学检查 一 标本采集血培养的指征当病人具有以下2条或以上的临床 实验室证据 就应该抽血做血培养 体温 38 或90 分 白细胞计数 12 000 ul或 4000 ul有明显感染症状体征 伴有感染病灶存在 采血时机 发热高峰前12 2 5小时 发热高峰前2 5 0 5小时 发热高峰期间 发热高峰后1 12小时 9 14 9 11 166病人 105病人 199病人 258病人 采血份数 疑为菌血症的患者 在使用抗菌药物之前 应立即采集1 3套的血培养标本 不同部位采血 间隔5 30分钟 对于疑似持续性菌血症患者应采用间隔式采血法 除细菌性心内膜炎和金黄色葡萄球菌菌血症患者外 没有必要在2 5天内重复采集血培养标本作为治疗跟踪 采血量 成年人采血量为5 10ml 瓶 新生儿与婴幼儿为3 5ml 瓶 每增加1ml血量平均提高阳性率3 2 采血部位 严格执行无菌操作 用于培养的血应从外周静脉抽取而不是动脉 多次采血时 应在不同部位进行 不要从血管插管内采血 采血方法 1 先用75 酒精擦去皮肤的油脂2 涂抹碘酊作用30秒 3 再用75 酒精擦去碘酊 然后穿刺血管4 用注射器无菌穿刺取血后 勿换针头 直接注入血培养瓶中 轻轻混匀培养瓶以防血液凝固 2小时内送到实验室 不要冷藏 采血瓶的使用 使用前 把盖子打开 消毒液消毒瓶盖 一套血培养 一个需氧血培养瓶和一个厌氧血培养瓶当一份血培养采血量不能达到建议所要求的血量时 应首先满足需氧血培养瓶的标本量的需要 剩余血液全部注入厌氧血培养瓶 二 检验程序 三 检验方法 手工法 将血液注入增菌肉汤中 35 孵育 每天观察一次 发现血液变色或肉汤变浊 怀疑有菌生长时取培养液涂片及接种血平板 无生长迹象继续培养至第七天盲种血平板仍无细菌生长报告阴性 双相血培养瓶是在肉汤中多加一层琼脂平面 培养后一旦有细菌生长 可在琼脂平面形成菌落 直接取菌落进行鉴定和药敏实验 手工法培养结果需人工肉眼观察 敏感性低 不能实时监测 每天观察一次会延误检出时间 且容易污染 造成假阳性 检验方法 全自动法 美国BD公司的Bactec系统 法国梅里埃公司的3D系统等 检测原理 微生物在生长过程中消耗培养基内的营养物质产生CO2 通过CO2感应器反映瓶内CO2浓度的变化 来判断有无微生物生长 全自动血培养仪持续摇动培养 自动监测微生物的生长情况 检测效率高 CLSI推荐全自动血培养仪一般培养5天可报告无细菌生长 实验室类型 美国私立大医院微生物实验室医院病床数 800beds微生物标本量 600个标本 天血培养标本量 150瓶 天血培养标准采样 3套瓶 24小时 1个需氧瓶 1个厌氧瓶 1套 阳性结果 10 30株需氧或兼性厌氧菌 天 2株厌氧菌 月BacT ALERT3D2407台 阳性血培养结果的处理及报告 转种涂片 染色 镜检 发危急值报告细菌鉴定及药敏试验 发报告 危急值是指某项或某类检验异常结果 而当这种检验异常结果出现时 表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态 临床医生需要及时得到检验信息 葡萄球菌属鉴定程序 革兰阳性球菌 触酶试验 链球菌科 葡萄糖发酵试验 微球菌属 葡萄球菌属 标本 分离培养 革兰染色 细菌生化鉴定 数字编码鉴定技术 数字编码鉴定技术 是计算并比较数据库内每个细菌条目对系统中每个生化反应出现频率的总和 计算单项发生频率和多项发生频率 得出鉴定百分率 按鉴定百分率排序 查码 以16s生化数码鉴定系统鉴定葡萄球菌为例 1 16s鉴定系统的构成 由1 种生化试验构成 这1 种试验是区别葡萄球菌属内各个菌种所必须的 2 检索表的使用方法 待鉴定的菌株纯化后 以常规方法接种本系统所指定的16种生化培养基 经35 18 24h后判读结果 将各项生化反应之结果记录在如下的鉴定单上 并按照所示方法得出相应编码 表1葡萄球菌属细菌编码生化鉴定组合表 鉴定值 鉴定结果 金黄色葡萄球菌 细菌生化鉴定 手工法 细菌生化鉴定 自动生化仪 梅里埃VITEK2全自动细菌鉴定仪 细菌生化鉴定 仪器的原理 其实就是我们进行细菌鉴定中使用的生化反应 不过仪器把30个对细菌鉴定必需的生化反应培养基固定到卡片上 然后通过培养后仪器对显色反应进行判断 利用数值法进行判定 21341 GN卡 革兰氏阴性菌鉴定 2 10小时 21342 GP卡 革兰氏阳性菌鉴定 2 8小时 21343 YST卡 酵母菌鉴定 18小时 21345 BCL卡 芽胞菌鉴定 14小时 21346 NH卡 奈瑟菌 嗜血杆菌鉴定 6小时 21347 ANC卡 厌氧菌鉴定 6小时 21348 CBC卡 棒状杆菌鉴定 8小时 细菌生化鉴定 四 导管相关性血流感染 CRBSI 导管相关血流感染是医院感染的常见原因 在插管时和插管维持时间出现的不明原因的发热或低血压的患者 儿童患者出现低体温者均应怀疑为CRBSI 应当及时进行血液细菌培养 保留导管 同时检测管腔内和外周血中的细菌不需要移走导管 根据阳性报警时间判读结果 如果两套培养发现同一病原菌 根据鉴定和药敏确定 如果没有其他感染的证据 提示可能为CRBSI 如果两套培养发现同一病原菌 而且导管的阳性出现得比周围血早120min 如果没有其他感染证据 提示为CRBSI 如果只有导管血培养阳性 CRBSI不确定 可能为导管定植或采集时的污染 如果只有外周血培养阳性 不确定 但如果培养结果是金黄色葡萄球菌或念珠菌属 则提示可能为CRBSI如果两套都为阴性 不可能是CRBSI 不保留导管 采集两套不同部位的外周静脉血培养 取出可疑导管 切下导管远端5cm交到实验室进行培养 使用Maki的半定量滚动培养法 半定量培养菌落数 15为阳性 培养结果的解释 如果一套或多于一套的血培养结果是阳性 并且导管片断的培养也是阳性 并且为同一种菌 提示为CRBSI 如果一套或多于一套的血培养是阳性 但导管片断的培养是阴性提示 不能诊断CRBSI 但若是金黄色葡萄球菌或酵母样真菌 并缺乏任何其它部位感染的证据 则也可能是CRBSI 如果两套血培养均为阴性 但导管片断培养是阳性 不管菌落计数的结果如何 提示为导管定植菌 而非CRBSI 如果两套血培养均为阴性且导管片断培养也是阴性 不可能是CRBSI 1 阳性血培养报告 鉴定到种的微生物名称 药物敏感试验结果 五 结果解释及报告 2 阴性血培养报告 报告 培养5天 未见细菌生长 3 假阳性当一种疾病或症状不存在时获得的相关阳性试验结果 假阳性的危害增加患者抗生素用量延长了住院日延误病情诊断增加经济负担 血培养的假阳性 理想的消毒条件下 仍有3 5 污染菌不可能5 不能确定30 可能70 棒状杆菌非炭疽革兰阳性杆菌痤疮丙酸杆菌丙酸杆菌微球菌 金葡菌肺炎链球菌肠杆菌科菌绿脓杆菌白色念珠菌 凝固酶阴性葡萄球菌 血培养的污染分析 易污染的微生物有时有致病作用吗 对两次不同部位血培养生长同一种微生物不同类无菌部位标本培养出同一种微生物微生物快速生长 48h内 上述情况下应考虑为感染临床实验室工作人员和医生之间应交流 假阳性的结果报告 如果怀疑为污染菌 可向临床报告为 该菌株可能为皮肤污染菌 如果需要进一步检测 请与微生物室联系 对于怀疑为污染的菌株 应该予以保存 以备后续的血培养中再次分离出该菌时 对前后分离出的菌株都进行鉴定和药敏试验 三 血液标本的真菌学检查 随着血培养技术的进步和医疗管理的改善 真菌血症的检出率逐渐增加 真菌血症多见于外伤或消化道黏膜溃疡 接受广谱抗生素或高营养治疗 静脉插管和患有免疫抑制疾病的患者 一 标本采集 与细菌学的标本采集方法基本一致 二 检验程序 三 检测方法 1 分离培养和鉴定 阳性报警的培养瓶用注射器抽取样涂片 革兰染色 镜检 发现真菌孢子或菌丝 应立即报告临床 并移种沙保氏培养基培养 第二天上机作鉴定及药敏试验 2 显色培养基 把阳性报警的培养瓶用注射器抽取样 接种到显色培养基上 可在24小时内得到大致的结果 缩短报告时间 三 检测方法 3 PNA FISH探针 把阳性报警的培养瓶用注射器抽取样品固定到玻片上 用真菌的特定探针进行原位杂交 在荧光显微镜下观察结果 4 血清学中真菌胞壁及胞内成份的检测 G试验等