血尿水肿意识障碍 ppt课件

血尿 Hematuria 常见症状 1 一 概念 正常人尿液中无红细胞或偶见个别红细胞血尿 尿液中含有较多的红细胞 镜下血尿 尿色正常 新鲜尿离心沉淀后尿RBC 3 HP 或尿沉渣计数1小时RBC 10万或12小时尿RBC 50万 肉眼血尿 每1000ml尿液中含血量超过1ml称肉眼血尿 肉眼看到尿呈红色或洗肉水样 2 泌尿道基本构成 肾上尿路输尿管膀胱前尿道 海绵体部 下尿路后尿道 前列腺部 膜部 尿道 3 二 病因 1 泌尿系统疾病 最多见 泌尿系结石 泌尿系感染 结核或细菌 肾炎 肾小球肾炎 间质性肾炎 泌尿系肿瘤 泌尿系畸形 多囊肾 血管异常或畸形 泌尿系损伤 外伤 手术 器械检查 肾血管病变 肾动脉硬化 4 病因 2 全身性疾病 血液病血小板减少性紫癜 过敏性紫癜 白血病等 感染性疾病败血症 钩端螺旋体病 流行性出血热 循环系统疾病高血压肾病 肾动脉硬化 慢性心衰等 内分泌代谢疾病糖尿病 痛风等 其他系统性红斑狼疮 结节性多动脉炎 5 病因 3 尿路邻近器官疾病 急性阑尾炎 盆腔炎 输卵管炎 大肠癌等侵及或刺激尿路时可产生血尿 4 其他药物与化学因素毒副作用 磺胺药 环磷酰胺 抗凝剂 汞剂等功能性血尿 健康人剧烈运动后血尿 6 病因 引起血尿的泌尿系疾病中 以泌尿系结石 结核 一般细菌感染及肾炎等较为多见 7 三 临床表现 血尿的颜色可呈红色 棕色或暗黑色 其差异取决于尿中含血量和尿酸碱度 含血量大 尿呈酸性时 呈棕色或暗黑色 尿碱性 则呈红色 8 临床表现 一 确定真假血尿 假性血尿 月经 子宫 阴道或直肠 肛门出血污染 某些药物或食物所致红色尿 显微镜检查无红细胞 血红蛋白尿 尿呈均匀红色或酱油色 无沉淀 镜检无红细胞或偶有红细胞 9 临床表现 二 定位诊断1 尿三杯试验 方法 取三个清洁玻璃杯 嘱病人一次排尿将前中后三段分别排入三个玻璃杯中 第一杯 前段 含血 初血尿 病变位于尿道第三杯 终末段 含血 终末血尿 膀胱颈和三角区或后尿道病变 全程血尿 膀胱或膀胱以上部位病变 10 临床表现 2 不同部位出血特点 1 肾脏病变引起的血尿特点 全程血尿 暗棕色 均匀 伴肾区钝痛 肾绞痛 血块呈条状 输尿管管型 还可发现红细胞管型或其他管型 伴有膀胱病变时 可出现膀胱刺激症状 有血块堵塞时可发生排尿困难 膀胱刺激症 尿频 尿急 尿痛 11 2 膀胱或膀胱颈病变引起血尿的特点 伴排尿不适 肿瘤出血可无排尿不适 血尿鲜红 血块不规则 3 前列腺 尿道病变引起血尿的特点 色鲜红 前列腺及后尿道出血为终末血尿 前尿道出血可呈尿道滴血或初血尿 多伴尿频 尿急 尿痛及排尿困难等表现 临床表现 12 导尿管冲洗膀胱判断血尿来源 经连续冲洗膀胱 仍可见血性液体回流 为膀胱出血 膀胱内血尿冲洗净后注入生理盐水随即抽出 液体澄清 如生理盐水停留片刻后抽出 可因血尿间歇自输尿管排入膀胱 混入生理盐水而呈血色 为肾脏出血 13 3 相差显微镜观察红细胞形态肾小球源性血尿 畸形红细胞非肾小球源性血尿 正常形态红细胞 临床表现 14 四 伴随症状 伴膀胱刺激症状 提示尿路感染伴肾脏肿块者 提示肿瘤 先天性多囊肾等伴蛋白尿 高血压 水肿 提示肾小球疾病伴乳糜尿 见于丝虫病 15 伴肾绞痛 是肾输尿管结石的特征 排尿时疼痛 尿流中断或排尿困难 提示膀胱 尿路结石伴皮肤粘膜出血 见于血液病 感染性疾病无痛性血尿 青少年考虑急性肾炎 中老年应考虑泌尿系肿瘤伴排尿困难 前列腺疾病 伴随症状 16 五 问诊要点 确定是否为真性血尿 发病的诱因及病因 有无器械检查及外伤血尿的特点 是全程血尿 初血尿 还是终末血尿 血尿的颜色 有无血块等有无肾绞痛 膀胱刺激症 有无高血压 浮肿 蛋白尿等伴随症状既往病史发病后的一般状况诊疗经过 17 常见症状 18 教学内容 水肿的概念和分类水肿发生机制水肿病因与临床表现水肿问诊要点小结 19 水肿的概念和分类 20 水肿的概念 人体组织间隙有过多的液体积聚从而使组织肿胀 脑水肿 肺水肿为内脏器官局部的水肿 21 1 按范围分类 全身性水肿 anasarca 液体在组织间隙呈弥漫分布 如心源性水肿 cardiacedema 局部性水肿 localedema 液体积聚在局部组织间隙 如血栓性静脉炎积水 hydrops 液体积聚在体腔内 如胸腔积水 腹腔积水 水肿的分类 22 水肿的分类 2 按有无凹陷分类凹陷性水肿 体液积聚于皮下组织间隙 指压后组织下陷病因 心 肝 肾源性水肿 营养不良性水肿非凹陷性水肿 体液积聚于皮下组织间隙 指压后组织下陷不明显或没有凹痕病因 粘液性水肿 组织液蛋白含量较高丝虫病 慢性淋巴液回流受阻 23 凹陷性水肿 24 水肿的分类 3 按水肿的皮肤特点分类隐性水肿 recessiveedema 全身组织间隙水潴留5kg 皮肤肿胀 弹性差 皱纹变浅 用手指按压有凹陷 25 临床检查分度 轻度仅见于眼睑 眶下软组织 胫骨前 踝部皮下组织水肿 指压后组织轻度下陷 平复较快中度全身组织均见明显水肿 指压后凹陷明显 平复缓慢重度全身组织严重水肿 身体低位皮肤紧张发亮 或有液体渗出 浆膜腔可见积液 外阴亦可严重水肿 26 水肿发生机制pathophysiology 27 水肿发生机制 维持体液平衡的因素毛细血管内静水压血浆胶体渗透压组织间隙机械压力 组织压 组织液胶体渗透压平衡发生障碍组织液生成大于重吸收水肿 28 水肿发生机制 产生水肿的因素钠水潴留毛细血管滤过压 毛细血管通透性 血浆胶体渗透压 淋巴回流受阻 29 肾小球滤过率 肾小管重吸收 水肿发生机制 钠水潴留 30 水肿发生机制 毛细血管滤过压 心力衰竭静脉管腔变窄静脉受压 31 水肿发生机制 血浆胶体渗透压 蛋白摄入 蛋白合成 蛋白丢失 蛋白分解代谢 血液稀释 32 毛细血管通透性 水肿发生机制 急性肾炎烧伤炎症 33 水肿发生机制 淋巴回流受阻 淋巴管受压 阻塞 破坏等 34 水肿病因与临床表现 35 全身性水肿 36 病因 主要是右心衰机制 有效循环血量 肾血流量 继发性醛固酮 钠水潴留 决定水肿程度 静脉瘀血 毛细血管滤过压 组织液生成 回吸收 决定水肿部位 体循环瘀血 肝脏瘀血 肝功损伤 心源性肝硬化 白蛋白 血浆胶体渗透压 心源性水肿 37 心源性水肿 cardiacedema 特点 首先出现于身体下垂部位 活动后明显 休息后减轻或消失 上行性水肿 对称性 凹陷性水肿 38 心源性水肿 cardiacedema 伴随症状颈静脉怒张肝肿大消化道症状胸水 腹水 39 肾源性水肿 renaledema 病因 见于各型肾炎和肾病机制 肾排泄水钠 钠 水潴留 基本机制 肾小球超滤系数及滤过率 肾小管回吸收钠 大量蛋白尿 低蛋白血症 血浆胶体渗透压 肾实质缺血 肾素 血管紧张素 醛固酮系统活性 醛固酮 PGI2 PGE2 肾排钠 球管失衡 40 肾源性水肿 renaledema 特点 疾病早期晨起眼睑和颜面水肿 以后可发展为全身水肿 下行性水肿 常有尿改变 高血压 肾功能损害表现 41 急性肾小球肾炎 42 心源性和肾源性水肿的鉴别诊断 鉴别点肾源性水肿心源性水肿开始部位脸部开始足部开始下行性上行性发展快慢常迅速较缓慢水肿性质软而移动性大比较坚实移动性较小伴随症状其他肾脏病体征心功能不全体征如蛋白尿 血尿如心脏增大 43 肝源性水肿 病因见于失代偿期肝硬化机制肝门静脉回流受阻 门脉高压肝淋巴液回流障碍继发性醛固酮 钠 水潴留低蛋白血症 血浆胶体渗透压 44 肝源性水肿 hepaticedema 假小叶形成肝血管重建 门静脉高压 门静脉回流受阻 45 肝源性水肿 hepaticedema 静脉回流受阻 肝血窦血量 窦旁间隙淋巴液生成 肝包膜渗出 腹水 46 肝源性水肿 hepaticedema 特点腹水踝部水肿 渐向上发展 一般上肢及头 面部无水肿伴随症状肝掌 蜘蛛痣 黄疸 肝功异常 门脉高压 47 病因慢性消耗性疾病蛋白丢失性胃肠病低蛋白血症重度烧伤维生素B1缺乏机制低蛋白血症 血浆胶体渗透压 水肿皮下脂肪 组织疏松 组织压 维生素B1缺乏 周围小动脉扩张 V压力 心功能不全 水肿特点常从足部开始逐渐蔓延全身水肿发生前常有消瘦 体重减轻等 营养不良性水肿 nutritionaledema 48 其他原因所致的全身性水肿 粘液性水肿 myxedema 甲状腺功能低下产生的非凹陷性水肿 颜面和下肢较明显 治疗后 治疗前 49 其他原因所致的全身性水肿 经前期紧张综合征特点为月经前7 14天出现眼睑 踝部及手部轻度水肿 月经后渐消退药物性水肿可见于糖皮质激素 性激素 甘草 胰岛素 CCBS等治疗中 与水钠潴留有关 以双下肢水肿多见 一般为轻度水肿 停药可消失 其他如硬皮病 皮肌炎 妊娠中毒症等 50 特发性水肿 idiopathicedema 51 局部性水肿 52 局部性水肿 localedema 前臂浅 烧伤高温 毛细血管内皮细胞损伤 毛细血管通透性 大量蛋白随组织液渗出以水疱的形式积聚 53 局部性水肿 localedema 血栓性静脉炎 患肢呈凹陷性肿胀皮肤呈暗红色色素沉着周径较健肢明显增粗 54 局部性水肿 localedema 右侧乳癌改良根治术后患肢呈非凹陷性水肿明显粗于健侧 55 局部性水肿 localedema 广泛淋巴结清扫 大量淋巴管破坏 淋巴液积聚于组织间隙 56 其他少见病因局部性水肿 血管神经性水肿机制属于变态反应所致特点突然发生 无痛 硬而富有弹性神经营养障碍 机制局部毛细血管通透性增加所致 57 问诊要点 1 水肿出现时间 急缓 开始部位 蔓延情况 全身性或局部性 是否对称 有无凹陷 是否随体位 活动变化等2 有无心 肝 肾 内分泌及过敏性疾病史 如心悸 气促 咳嗽 咳痰 咯血 头晕 头痛 失眠 腹胀 腹痛 纳差 体重减轻 尿量减少等3 水肿与药物 食物 月经及妊娠的关系 58 小结 水肿的概念和分类水肿发生机制水肿病因与临床表现肾源性水肿与心源性水肿的鉴别水肿问诊要点 59 常见症状 60 意识定义意识是大脑高级神经中枢功能活动的综合表现意识是人对周围环境及自身状态的识别和察觉能力 意识障碍定义意识障碍是指人体对内外环境不能够认识 是高级神经系统功能活动处于抑制状态 是指人对周围环境和自身状态的识别 觉察能力出现障碍 61 二 病因 1 全身性疾病 重度急性感染 心血管疾病 外源性中毒 物理性损害 内分泌及代谢障碍2 颅脑疾病 颅内感染 颅内占位性病变 颅脑外伤 脑血管性疾病 癲痫大发作或持续状态 62 任何原因引起脑缺血 缺氧 葡萄糖供给不足或酶及辅酶代谢障碍 导致脑细胞代谢紊乱 大脑高级神经活动功能受损时 则发生意识障碍 病因 63 嗜睡意识模糊昏睡昏迷 轻 中 重 谵妄 64 嗜睡 somnolence 最轻意识障碍 病理性倦睡 持续睡眠 可被唤醒 并能正确回答问题 做出各种反应刺激除去后又再入睡 65 临床表现 意识模糊 confusion 比嗜睡深能保持简单精神活动定向力发生障碍 时间 地点 人物 66 昏睡 stupor 接近不省人事强刺激可被唤醒 但很快入睡 醒时回答问题模糊或答非所问 临床表现 67 临床表现 昏迷 stupor 严重的意识障碍 任何刺激不能使意识障碍程度减轻或转为清醒分为三阶段 轻度 中度和重度 68 临床表现 昏迷三阶段 轻度昏迷 对疼痛刺激有躲避反应 反射存在 眼球可转动 中度昏迷 剧烈刺激可有防御反应 角膜反射减弱 瞳孔反射迟钝 眼球无转动 重度昏迷 全身肌肉松驰 对各种刺激全无反应 深浅反射均消失 生命体征不平稳 69 临床表现 谵妄兴奋性增高为主的高级神经中枢急性活动失调状态 意识清晰度下降 定向力障碍 感觉错乱 幻觉 错觉 躁动不安 言语杂乱 70 四 伴随症状 对于病因定性至关重要伴发热伴呼吸缓慢伴心动过缓瞳孔改变伴高血压伴低血压 71 五 问诊要点 1 起病情况2 伴随症状3 既往病史4 有无服药及毒物接触史 72 再见 73