血流动力学临床应用

血流动力学的监测技术临床应用 人体九大系统 监护仪目前涉及的 循环系统 循环系统 概念 前负荷 容量概念 后负荷 阻力概念 水管的粗细 心功能 动力概念 泵的马力大小 有多少水流到泵里面 前负荷 心功能 后负荷 尝试理解血流动力学 前负荷不足会怎样 没有足够的水流入到泵里面 心功能衰竭会怎样 泵的马力很小 后负荷过大会怎样 水管很细 心排量不足 血流动力学监测手段 用CVP评估前负荷 用压力来评估容量是不可靠的 血流动力学监测有哪些方法及设备 无创心率无创血压无创心排量 USCOMICG 心脏超声有创有创压监测监测指标 CVP P Art漂浮导管监测指标 CO PAP PAWP CVP SVO2经肺热稀释法监测指标 CO CCO EVLW CVP P Art GEDV ScVO2 血流动力学监测有哪些有创方法 如何测量Picco 分析动脉压力波形曲线下面积获得连续心输出量 PiCCO2参数表 心输出量指标连续心排量CCO连续心排指数CCI每搏射血量SV每搏射血量指数SVI心率HR容量 前负荷全心舒张末期容积GEDV全心舒张末期容积指数GEDI胸腔内血容量ITBV胸腔内血容量指数ITBI压力变异PPV每搏量变异SVVCVP流量 后负荷外周血管阻力SVR外周血管阻力指数SVRI动脉压AP 心肌收缩力全心射血分数GEF心功能指数CFI左室收缩力指数dPmx器官功能血管外肺水EVLW 容量参数 血管外肺水指数ELWI 容量参数 肺血管通透性指数PVPI心输出功率CPO 收缩力参数 心输出功率指数CPI 收缩力参数 氧饱和参数中心静脉氧饱和度ScvO2氧供DO2氧耗VO2 12 PiCCO2 完整的血流动力学监测 连续ScvO2CO容量前负荷参数心肌收缩力后负荷容量反应值 床边直接量化肺水肿 13 前负荷 容量参数替代灌注压 前负荷 心腔内的血容量 心脏储备量 GEDV GlobalEnd diastolicVolumeGEDI GlobalEnd diastolicVolumeIndex心脏四个腔室内血液的总量前负荷是充足CO的必要前提GEDIisindexedto 理想体表面积 14 ITBV IntrathoracicBloodVolumeITBI IntrathoracicBloodVolumeIndex心脏四个腔室以及肺血管内的血液量总和PreloadvolumeisnecessaryforanadequateCOITBVisindexedto PredictedBodySurfaceArea 前负荷 容量参数替代灌注压 前负荷 心腔内的血容量 心脏储备量 15 Differenzierung Volumen Katecholamine 1400 200 400 600 800 1000 Frank Starlingcurve 2 5 5 0 7 5 GEDI ml m2 CI l min m2 Preloadincreased Volumerecruitment Inotropicdrugs 容量最优化使心输出最大化容量达到最优以后 心输出的进一步提升需给予正性肌力药物 前提是正常的心功能 前负荷 前负荷和CO之间直接关联 1200 16 收缩力 dPmx 左心收缩力Maximumofpressureincreaseintheaorta P tmax 和左心收缩时候的最大收缩压力有绝佳关联 Contractility 在前负荷 后负荷以及心率稳定的前提下 因为心肌收缩力改变造成心脏工作的改变 17 收缩力 GEF 全心射血分数反映全心收缩力的参数GlobalStrokeVolumedividedbyGlobalEnd diastolicVolumeGEF 4xSV GEDV 18 收缩力 SV SV CI Preload HighContractility NormalContractility TargetArea VolumeResponders VolumeOverload LowContractility SV V SV SV SV CFI 心功能指数全心的心肌收缩力Fractionofthepreloadvolume whichispumpedinoneminuteCardiacIndexdividedbyGlobalEnd diastolicVolumeCFI CI GEDI 19 心脏做功 CPI 心脏做功 Index 评估整个心脏的机能MeanArterialPressuremultipliedbyCardiacIndex CPI MAPxCI预测心源性休克病人死亡率的最佳指数 20 后负荷 SVRI 全身血管阻力指数反映后负荷最重要的参数 Afterload 在其他因素不变的条件下 心脏泵血需要克服的阻力 阻力越大心输出量越小 21 ScvO2 判断组织氧不足的指征 ScvO2 中心静脉氧饱和度通过标准中心静脉导管放置SvO2 混合静脉氧饱和度 目前只能通过右心导管获得ScvO2和SvO2之间有良好的相关性正常值范围 ScvO270 80 SvO265 75 22 氧供和氧耗 DO2I 氧供 Index 通过CI 血红蛋白 动脉血氧饱和度来计算VO2I 氧耗 Index 通过CI 血红蛋白 动脉以及混合静脉氧饱和度来计算正常值范围 DO2400 650ml min m2VO2125 175ml min m2 23 容量反映性 吸呼气过程回心血液量改变造成前负荷的改变每博量变异脉压变异 Attention Onlyapplicableinpatientsundercontrolledmechanicalventilationandwithsinusrhythm 容量反应性容量反映值可以用来预测液体管理 例如 增加前负荷 是否能够促进CO升高 SVV StrokeVolumeVariation PPV PulsePressureVariation 容量反应 包含评估心脏功能的储备力 并非仅代表容量需求 评估容量需求 最好增加组织灌注指标或动态关注其他指标 如 S G PAWP COetc PICCO GEDVI ITBVI CO etc 并进行动态观察 24 SVV PPV 容量需求的预判 容量反映性 CO通过增加前负荷而升高 Frank Starlingcurve EDV SV EDV1 EDV2 SV1 SV2 SVV 10 PPV 13 SVV0 10 PPV0 13 25 为了正确使用容量反映参数 首先确认以下三点 病人是否完全机械通气 病人是否窦性心律而无心律失常 动脉压力波形是否正常 有没有收到外界因素干扰 26 肺水 EVLW ExtravascularLungwater床边直接量化肺水肿包括细胞内液 间质液以及肺泡内液ELWIisindexedto PredictedBodyWeight theoreticalbodyweight 27 肺水肿PulmonaryOedema Infiltrationofwaterintothelungtissuecausedbyinflammatoryorcardiacprocessesdisablesthegasexchange oxygenationofblood andisdifficulttoquantifybyconventionalmethods 28 肺血管通透性指数 PVPI 肺血管通透性指数判断肺水肿类型 inflammatoryorcardiogenic Relationbetweenextra undintra vascularfluid EVLW PBV 29 Preload 前负荷不足应当施以扩容优化前负荷使得CO最大化进一步扩容将会导致肺水增加同时CO无法获得提高 参数 容量管理时的相互关联 7 CO EVLW 3 5 3 30 利尿以期减少肺水可能会影响前负荷从而影响CO的值容量管理的目标是获得平衡 充分的前负荷 足够的CO并且尽可能的降低肺水量 7 CO EVLW 3 5 3 参数 容量管理时的相互关联 31 应用指证 危重症感染性休克心源性休克烧伤外伤 低血容量休克ARDS胰腺炎儿童 OR心脏手术大手术神经手术儿科手术 动脉通路限制患者 如 股动脉移植或严重烧伤动脉导管不能正常置入Note 腋动脉或肱动脉可作为替代部位 另外 长的挠动脉导管也能短期使用 32 HemoSight是什么 一套完整的血流动力学工具 帮助医护人员更好的诊断及治疗病人 HemoSight工具目录 诊断 HemoSight 试验 跟踪 评估 全部参数显示 动态图 关系图 决策树 趋势 蛛网图 被动抬腿试验 容量负荷试验 自定义试验 病人心脏曲线 PICCO参数 参数多 难以理解 参数正常范围 参数值和单位 用户可以设置参数正常范围 动态图 SVRI 血管阻力 舒张末期容积 前负荷指标 后负荷 过高 正常 过低 剩余血不足 正常 血未充分排出 过高 正常 过低 ESV 收缩末期容积 ELWI ExtravascularLungWaterIndex 肺水指数 PVPI PulmonaryVascularPermeabilityIndex 肺通透指数 ELWI应低于此限 SpO2 动脉血氧 ScvO2 上腔中心静脉血氧 0 100 肺泡 动态图 颜色会随血氧数值变化 ABP ArterialBloodPressure 动脉压 呼吸参数 CVP CentralVeinsPressure 中心静脉压 动态图 图形化显示 帮助快速了解病人病情 DO2I OxygenDeliveryonIndex 氧气供给指数VO2I OxygenConsumptiononIndex 氧气消耗指数 血流动力学Hemodynamic ScvO2 O2供给 O2消耗 血流动力学参数关系 ScVO2 DO2I VO2I 剩余O2 O2供给 O2消耗 CI HGB SpO2 O2供给 心排量 HGB 动脉氧饱和度 PR SVI GEF 心排量 脉率x每搏射血量 SVV SVRI 每搏射血量 前负荷 心功能 后负荷 GEDV CVP 前负荷 心功能 后负荷 ELWI PVPI Peep 肺水会影响氧气的吸收 前负荷和肺通透性指数会影响肺水水平 增加呼气末正压 可以帮助清除肺水 关系图 帮助快速对病人做出定性诊断 超过正常范围的话 会变成红色边框 实线 直接的关系 影响是相对比较确定的 虚线 间接的关系 影响是不太确定的 治疗决策 能或不能 日常工作 液体治疗 加强心功能 或 够或不够 理解PICCO决策树 诊断依据 心排量 肺水 前负荷治疗方案 液体复苏 利尿 加强心功能 治疗方案 决策依据 治疗目标 心排不足 前负荷不足 肺水过高 考虑补液 强心治疗 补液不要太多 不要超过800 目标要让容量反应为阴性 考虑心功能多加强一些 控制肺水到正常水平 决策树 高亮显示治疗路径 为医生提供治疗建议 1400 200 400 600 800 1000 1200 2 5 5 0 7 5 GEDI ml m2 CI l min m2 Preloadincreased Volumerecruitment Inotropicdrugs Frank Starlingcurve 容量最优化使心输出最大化容量达到最优以后 心输出的进一步提升需给予正性肌力药物 前负荷和CO之间直接关联 血流动力学监测为什么能指导治疗 容量反应性 补液实验方法 30分钟内输入晶体500mlor胶体250ml 观察CO变化阳性 CO增加 15 存在问题 如果患者无容量反应性 贸然补液必然会加重心脏负担加重肺水肿 如何评估容量反应性 为什么还需要评估容量反应性 为什么还需要评估容量反应性 容量反应评估流程 EEO SVV PPV仅适用于机械通气的病人 吸呼气过程回心血液量改变造成前负荷的改变 PPV SVV为什么能成为容量反应性指标 被动抬腿试验 容量反应性 PLR PLR一种内源性的补液试验募集下肢静脉血约150 300ml 达到快速补液的效果优点快速可逆的简单操作不受通气和心律不齐的影响不额外补充液体 防止肺水肿等发生 被动抬腿试验 PLR呈阳性预示着液体治疗能够改善血流动力学情况 5minutes 3minutes 150 300ml 阳性 每搏射血量 10 试验 预置PLR和容量负荷试验 用户可以自行定义新的测试 可以设置要观测那些参数 可以设置测试的时长 启动测量到达时间后 会发出提示音 对话框会自动弹出 显示启动时的数值 当前值和变化百分比 治疗跟踪 设置新功能点获取的时间间隔 病人心功能曲线 病人肺水曲线 实时曲线 可用于跟踪 设置心排量及前负荷指标前负荷 定义前负荷指标 参数正常范围 实时的SVV 可以看到路径是怎么走的 治疗评估 参数正常范围当参数超出正常范围 对应臂和环图的颜色会发生变化 蛛网图白色 参考绿 黄 红色 当前选中时间 将 当前选中 设为 参考 选择用户定义的样式 可以选择 趋势 和 蛛网图 的方式对治疗前后进行评估 用户可自定义蛛网图的样式 BeneVisionN19 N22改变监护格局 Medicalmindsthinkalike医心一意 谢谢您的聆听