新生儿机械通气并发症PPT课件

新生儿机械通气主要并发症的防治 1 一 气漏的防治 1 气漏的预防 肺保护性通气策略尽可能采用自主或部分辅助通气模式低容量通气低压力通气允许性低氧血症允许性高碳酸血症无创通气 2 尽可能用自主或辅助通气模式 自主通气模式 Auto Spont CPAP适用于I型呼衰 轻度II型呼衰辅助通气模式 SIMV PSV VSV PAV适用于大部分呼衰患儿辅助控制通气模式 A C PCV VCV只用于无自主呼吸或自主呼吸显著不足尽可能用自主或辅助通气 可减少肺损伤而且较易撤机 3 低容量通气 原则 在VCV模式下 以较小VT达到肺适当通气和充氧以减少肺的容量损伤 volumetrauma 足月儿VT6 8ml kg 早产儿8 10ml kg过去VT用10 15ml kg 现用5 8ml kg因VE VT RR 为保证适当的VE低容量通气常需配合较高的RR 4 低压力通气 原则 在PCV模式下 以较低的PIP达到肺的适当通气和充氧以减少肺的压力损伤 barotrauma 在患儿气道 肺的顺应性和阻力不变情况下 PIP与VT成正比低压力通气也可减少肺容量损伤低压力通气由于VT减少 为保证适当VE亦需配合较高的RR 5 允许性低氧血症 新生儿正常PaO2为80 100mmHg低于80mmHg称低氧血症但只要不 50mmHg 新生儿能耐受不会造成组织和器官损伤为避免容量损伤 压力损伤 氧的毒性机械通气的目标值为 足月儿50 70mmHg早产儿50 60mmHg而不是达到其PaO2的正常范围 6 允许性高碳酸血症 PHC 新生儿正常PaCO2为30 40cmH2O治疗呼衰允许PaCO2有一定程度升高以避免大VT 高PIP引起肺损伤PHC的范围 PaCO240 55mmHg新生儿对急性高碳酸血症能耐受的PaCO2高限值为55 60mmHg机械通气使PaCO2降至40 55mmHg即可 7 PHC的作用 减少肺损伤缩短呼吸机的使用时间避免低PaCO2的副作用增加Hb释放氧 氧离解曲线右移 PHC的缺点 脑血流量 肺血管阻力 降低Hb摄氧 影响IVH ROP的发生率 8 无创通气 用面罩或鼻塞代替气管插管与呼吸机连接进行机械通气优点 避免了插管损伤 减少肺损伤方法 可使用传统通气的各种模式参数设定和调节原理也相同效果 可达到或接近传统通气效果缺点 对重症不能取代传统通气对鼻粘膜有损伤 使用经验有限 9 适当使用镇静剂 肌松剂 适用于烦躁 挣扎的患儿以减少人机对抗镇静剂 苯巴比妥5 次肌松剂 泮库铵 1w0 03 IVQ1 4hPRN 2w0 06 IVQ1 4hPRN 4w0 09 IVQ1 4hPRN 4w0 1 0 15 IVQ1 4hPRN 10 维库铵 1w0 03 IVQ1 2hPRN 2w0 06 IVQ1 2hPRN 4w0 09 IVQ1 2hPRN 4w0 1 0 15 IVQ1 2hPRN 11 吗啡以适量5 10 GS稀释用泵按0 1 hIV 2h继之以0 015 0 025 h维持视情况调节速度 12 PS的使用 RDS MAS 肺炎 肺出血 ARDS使用PS有助降低呼吸机的参数剂量 100 200mg kg 次必要时可重复PS预防优于治疗 早用胜于晚用 13 iNO 扩管药的应用 应用指征 PPHN PFC高FiO2 高PIP 高RRPaO2仍 50mmHg肺A楔压增高B超示A导管 三尖瓣 卵圆孔右向左分流 14 高频振荡通气 HFOV 改用HFOV的指征FiO2 0 8 MAP 10cmH2O 2h PaO2仍 50mmHgX线胸片示气漏的征象持续高碳酸血症 15 积极治疗原发病 一当病情好转及时降低呼吸机的参数及时改用氧疗缩短使用呼吸机的时间 16 2 气漏的治疗 轻症 局限性保守治疗 适当提高FiO2重症 局限性 心包积气注射器穿刺抽气张力性气胸插管封闭式引流 17 二 呼吸机相关性肺炎的防治 1 VAP的预防 严格的消毒隔离措施手的消毒 清洗 消毒剂病房空气消毒 紫外线 空气消毒机 过氧乙酸器具消毒 复苏囊 插管 喉镜 吸痰管 湿化器 呼吸机管道等气管内滴入抗生素有弊无利 18 及时清吸呼吸道分泌物培养阳性率 VAP发生率 上机3天以上预防性使用抗生素痰培养 换管时留管尖作培养上机早期多为G 球菌定植或感染上机晚期多为G 杆菌定植或感染 尽可能缩短机械通气的时间 19 加强监护 症状 体征多参数监护仪血气X线胸片及时发现和治疗肺部感染 20 2 VAP的治疗 抗生素的选择VAP多为耐药菌株感染宜选含 内酰胺酶抑制剂的广谱抗生素头孢哌酮舒巴坦 哌拉西林他唑巴坦阿莫西林克拉维酸 替卡西林他唑巴坦以后据细菌培养和敏感试验调整 21 耐G 球菌 可选万古霉素 替考拉宁 利奈唑酮 万古霉素剂量用法 7天 7天 1 2kg15mg kgQ24h15mg kgQ24hIV 2kg10mg kgQ12h10mg kgQ12hIV 2kg10mg kgQ8h10mg kgQ8hIV每剂加适量5 GS 泵控制60min输入勿与其他抗生素 药物混合注射 不可IM 22 替考拉宁负荷量 10 20mg kgIV IM维持量 8 10mg kg 负荷量后24h给予 IV IM Q24h注射剂先用注射用水稀释 每剂加5 GS使成1mg ml的溶液 泵控制60min输入勿与其他抗生素 药物混合注射 23 利奈唑酮剂量用法 7天 7天2kg10mg kgQ12h 10mg kgQ8hIV PO 出生体重 3kgQ8h每剂泵控制60min以上IV 勿与其他抗生素药物混合注射输注过程中药液逐渐变黄 不影响疗效 24 耐甲氧西林和万古霉素G 球菌可选利奈唑酮 奎奴普丁 达福普丁 亚胺培南 西司他丁 美诺培南 头孢匹美 环丙沙星 奎奴普丁 达福普丁剂量 7 5mg kgIVQ12h粉针剂先用注射用水溶解 每剂加适量5 GS使成1mg ml的溶液 泵控制1h输入最好采用中心V插管给药勿与其他抗生素 药物混合输注 25 亚胺培南 西司他丁剂量用法 7天 7天2kg20mg kgQ12h20mg kgQ8hIV IM每剂加适量5 GS或NS 泵控制30min以上IV勿与其他抗生素 药物混合注射 很少IM 每剂加适量5 GS或NS 用注射器输注泵于30分钟以上注完 勿与其他抗生素或其他药物混合注射 很少用深部肌注 26 美诺培南剂量用法 7天 7天2kg20mg kgQ12h20mg kgQ8hIV IM每剂加适量5 GS或NS 泵控制30min以上IV勿与其他抗生素 药物混合注射 很少IM脑膜炎或绿脓假单胞菌感染 按上表剂量加倍 27 头孢匹美剂量用法 7天 7天2kg50mg kgQ12h50mg kgQ8hIV IM每剂加适量5 GS或NS泵控制30minIV勿与其他抗生素 药物混合注射 很少IM 28 环丙沙星剂量用法口服 7 5 10mg kgQ12h 可与奶同喂碱性药抑制本品吸收 避免同服静脉输注 7 5 10mg kgQ12h 每剂加适量5 GS泵控制60min以上输入疗程7天 29 各种耐药的G 杆菌可选氨曲南 美诺培南 头孢匹美 环丙沙星 氨曲南剂量用法 7天 7天2kg30mg kgQ8h30mg kgQ8hIV IM每剂加5 或10 GS2 3ml缓慢IV 5 10min 勿与其他抗生素 药物混合注射 很少IM 30 重症感染可加用免疫球蛋白 全身支持治疗维持中性温度环境维持水 电解质 酸碱平衡供给足够的营养 翻身 拍背 吸痰 对症治疗 加强监护 多参数监护仪 血气 胸片 31 三 慢性肺疾病 CLD 1 CLD的预防 预防早产 难避免的早产 产前使用倍他米松10mgIMQd 3d在分娩前24h 7d应用有效目前只主张应用1疗程如用药后超过1w分娩 可重复1剂出生后应用有争议 32 出生后温和的复苏 应用PS 32w 1200g产房预防性应用PS出现RDS征象早用PS可减少机械通气的需要可降低呼吸机的参数可减少呼吸机相关性肺损伤 VALI 33 肺保护性通气策略 见前 每日给予VitA 关闭动脉导管消炎痛 布洛芬 结扎 其它 咖啡因 N 乙酰半胱氨酸 超氧化物歧化酶 大环内酯类尚在临床实验阶段新近发现磷酸二酯酶抑制剂 Pielamilastrolipram sildenafil Pentoxifylline在动物实验模型中有一定的预防效果 34 2 CLD的治疗 高热卡 140 160kcal kg d 补充VitA C E 矿物质 微量元素 限制液体入量 保护性肺通气策略 严格控制给氧浓度 防治感染 35 支气管扩张剂普米克令舒 氨茶碱 2mg kgQ12h 必要时使用利尿剂不主张常规应用地塞米松防治本症因可引起远期脑损伤 仅限用于病情危及生命的患儿 小剂量短疗程并需获得家长的知情同意 36 四 氧中毒性视网膜病 ROP 1 ROP的预防 降低早产 低体重儿发生率 合理的氧疗 肺保护性通气策略目标值 PaO250 60mmHgTcSO290 95 PaCO240 45mmHg避免PaO2过低 过高 过度波动 37 防治酸中毒 防治围生期感染 避免其它诱发因素 补充VitE C 2 ROP的治疗高危患儿定期筛查ROP 对有适应症者及时进行冷凝疗法或眼科手术 38 谢谢 39