新生儿黄疸的几个问题PPT课件

新生儿黄疸的几个问题 1 与消化科相关的两大问题 新生儿巨细胞病毒感染胆汁淤积性肝炎的诊治 2 尿里或血液里检测出巨细胞病毒即可诊断感染吗 诊断标准是什么 用不用治疗 用药指征 药物治疗可以清除病毒吗 如何感染的 母乳中检测到了巨细胞病毒 还能母乳喂养吗 巨细胞病毒感染后可以进行计划免疫预防接种吗 问题 3 问题1 尿里检测出巨细胞病毒或血液里检测出抗体即可诊断感染吗 诊断标准是什么 过度诊断 4 5 6 病毒学证据 直接证据病毒分离 诊断活动性HCMV感染的 金标准 检测培养物病毒抗原可缩短检出时间 电子显微镜下找到病毒颗粒或光学显微镜下找到巨细胞包涵体 阳性率低 免疫标记技术检测病毒抗原 如IEA EA 和pp65抗原等 逆转录PCR法检测病毒特异性基因转录产物 阳性表明活动性感染 实时荧光定量PCR法检测病毒特异性DNA载量 7 肾脏和唾液腺是无症状HCMV感染者常见排毒部位 即使从该部位分离出病毒或检出病毒复制标志物需慎重解释 尿液 唾液中HCMV DNA在很多病人症状缓解后很长时间内仍持续存在 故不宜用于监测抗病毒药物疗效 8 间接证据 主要来自特异性抗体检测 原发感染证据动态观察到抗HCMVIgG抗体转阳 抗HCMVIgM阳性而抗HCMVIgG阴性或低亲和力IgG阳性 近期活动性感染证据双份血清抗HCMVIgG滴度 4倍增高 抗HCMVIgM阳性 新生儿HCMVIgM阳性为原发感染的证据 6个月内婴儿应考虑到来自母体的IgG抗体 严重免疫缺陷者或婴幼儿可出现特异性IgM抗体假阴性 体内高水平IgG或类风湿因子可致特异性IgM抗体假阳性 attention 9 诊断标准 临床诊断 具备活动性感染的病毒学证据 临床上又具有HCMV性疾病相关表现 排除现症疾病的其他常见病因后可做出临床诊断确定诊断 从活检病变组织或特殊体液如脑脊液 肺泡灌洗液内分离到HCMV病毒或检出病毒复制标志物 病毒抗原或基因转录产物 时HCMV疾病的确诊证据 10 用不用治疗 用药指征 药物治疗可以清除病毒吗 过度治疗 问题2 11 用药指征 抗病毒治疗对免疫抑制者是有益的 免疫正常个体的无症状感染或轻度疾病无需抗病毒治疗 HCMV具有潜伏 活化的生物学特征 一旦感染 将持续终身 药物治疗只能抑制病毒复制 不能清除病毒 12 主要指征 符合临床诊断或确定诊断的标准并有较严重或易致残的HCMV疾病 如间质性肺炎 黄疸型或淤胆型肝炎 脑炎和视网膜脉络膜炎 可累及黄斑而致盲 尤其是免疫抑制个体如AIDS患者 移植后预防性用药 有中枢神经损伤 包括感音神经性耳聋 的先天性感染者 早期应用可防止听力和中枢神经损伤的恶化 有建议对严重支气管肺发育不良需用激素治疗的HCMV感染早产儿预防用药 13 母乳中检测到了巨细胞病毒 还能母乳喂养吗 停母乳喂养 问题3 14 排泌CMV母乳喂养问题 CMV经母乳传播是生后一年内获得性CMV感染的重要来源之一 母乳排毒率为13 较机体其他部位排毒率高 咽部为2 4 尿为4 7 宫颈为10 1 经母乳感染的婴儿 经过30 120天的潜伏期出现病毒尿 但多为亚临床感染 致病率很低 另有人认为 可以把此种感染看成是一种自然免疫形式 由于母乳有着不可替代的营养学和免疫学价值 不应因此停止母乳喂养 15 排泌CMV母乳喂养问题 已感染HCMV婴儿可继续母乳喂养 无需处理早产和低出生体重儿需处理带病毒母乳后喂养带病毒母乳的处理 母乳 15 冻存1d以上 降低CMV滴度 62 5 72 5s 巴斯德灭菌法可消除病毒感染性 儿童巨细胞病毒性疾病诊断和防治的建议 中华儿科杂志 2012 50 4 290 16 问题4 巨细胞病毒感染后可以进行计划免疫 预防接种 吗 17 预防接种 单纯CMV感染 不伴任何症状 不是任何计划免疫项目的禁忌证 肝功能轻微异常者 有些重要的1类疫苗可以考虑边治疗边接种 台湾学者对胆道闭锁的患儿 一般在一岁以后进行肝移植 其中一个原因是到一岁时 可以完成全部计划免疫 当然这样患儿建立主动免疫的成功率较低 18 婴儿胆汁淤积性肝病诊治中注意的几个问题 19 20 胆汁淤积 婴儿期肝病最常见的临床表现 活产婴儿发病率为1 2500 1 5000定义 指各种原因引起的肝细胞和 或 毛细胆管分泌功能障碍 或由胆管病变导致胆汁进入十二指肠内减少 病程超过14天的持续结合胆红素升高 2mg dl或超过总胆红素的20 常见表现 皮肤黏膜黄染迁延不退 白便 尿色深和肝大 TBIL17mmol L 或TBIL 85mmol L DBIL占TBIL的比例 20 概述 21 胆汁淤积的病理生理及临床特征 毕脱斑 上皮角化 22 23 24 婴儿胆汁淤积症病因谱 25 婴儿胆汁淤积症病因谱 Dhawan教授 英国国王学院 诊治新生儿胆汁淤积症 1970 1990年1046例胆道闭锁32 a1 抗胰蛋白酶缺乏18 Alagille综合征5 8 胆总管囊肿3 3 特发性婴儿肝炎31 6 其他疾病9 3 1991 2008年1625例特发性婴儿肝炎40 胆道闭锁20 a1 抗胰蛋白酶缺乏11 Alagille综合征4 胆总管囊肿等5 其他疾病肠外营养6 PFIC5 垂体功能低下2 各种感染2 肝炎与胆道闭锁的鉴别 1 临床表现 胆闭患儿生后不久出现黄疸 大便颜色变淡甚至白陶土样便 尿色加深 2 查体 肝脏增大可平脐 脾脏增大明显3 影像学检查 腹部B超 肝脏增大 无胆管扩张 禁食4h未见胆囊或小胆囊 胆囊正常也不能排除胆道闭锁 肝门纤维块 三角征 是胆道闭锁的特异性表现 肝脏MRCP4 对治疗反应 26 27 28 29 肠道外营养 TPN 20 30 发生 早产儿可高达30 50 机制不清 可能与营养失衡 感染 饥饿 肝功能不成熟有关黄疸可在2周后出现 但在1周时可出现胆汁酸 谷氨酰转肽酶等升高 30 临床表现为肝炎综合征的患儿 如果黄疸和肝脾肿大严重 合并感染后出现肝病危象 伴有中度以上代谢性酸中毒或高血氨等代谢异常 遗传代谢性肝病胆汁淤积明显 而g 谷氨酰转肽酶正常或下降 应考虑家族性进行性肝内胆汁淤积症的可能胆汁淤积进行性加重并排除胆管发育异常时应考虑胆汁酸代谢障碍性疾病 病情严重程度不能完全用HCMV疾病揭示时尤应注意寻找其他基础疾病或伴随疾病 以免延误病情 32 进行性家族性胆汁淤积症 progressivefamilialintrahepaticcholestasis PFIC 进行性家族性胆汁淤积症是为常染色体隐性遗传性疾病 该病由于各种基因突变而造成肝细胞和胆管上皮细胞上各功能蛋白的生成 修饰及调控缺陷导致肝细胞性胆汁淤积 PFIC患儿尽管没有胆管闭锁 但仍不能将胆汁从肝内引流出去 主要以胆汁淤积为临床特征 通常发生在新生儿期或1岁以内 在儿童期或青春期可因肝衰竭致死 该病罕见 在美国报道的低GGT型PFIC患者不多于200例 而高GGT型PFIC更为罕见 33 婴儿胆汁淤积症的治疗 营养管理 胆汁淤积时脂肪吸收不良 改用强化中链三酰甘油的配方奶可改善生长 NICCD时用去乳糖配方奶 脂溶性维生素的补充 脂肪吸收障碍的同时脂溶性维生素也吸收不良 特别是维生素D E K 维生素A在人体内有储存 并且过量维生素A有肝毒性 通常不需要大量补充 足够热量摄取的情况下仍有生长缓慢可能是肝病恶化的第一标志 34 药物治疗利胆药 促进肝细胞分泌和排泄胆汁 增加胆汁在肠道的排泄 免疫抑制剂 激素 减轻胆管壁水肿S 腺苷蛋氨酸促进肝细胞转甲基促进腺苷蛋氨酸 依赖性质膜磷脂的合成而恢复细胞质膜的流动性 克服转硫基反应障碍 促进了内源性解毒过程中硫基的合成 熊去氧胆酸 胆汁淤积性疾病的重要用药 35 36 作用机制可能与稳定肝细胞膜 保护线粒体 抑制细胞凋亡 调节免疫 利胆等有关 从而改善脂质代谢 促进胆固醇转化和排泄目的 虽然尚无直接证据显示熊去氧胆酸可改善胆道闭锁和完全静脉外营养的胆汁淤积患儿的长期疗效 但许多医生在临床上给不同类型的胆汁淤积患儿使用该药 UDCA的作用机制 抑制胆固醇的合成 促进其排泌和转化 促进胆酸排泌并抑制其重吸收 拮抗疏水性胆酸细胞毒保护肝细胞 UDCA作用机制 清除自由基抗氧化 免疫调节 炎症抑制 37 优思弗 250mg 粒 25粒 盒 263元 盒进口熊去氧胆酸胶囊制剂 半合成工艺 纯度 99 生产商 德国Dr Falk大药厂国家基本药物目录 医保甲类药物胆汁淤积肝病或伴胆汁淤积慢性肝胆疾病的首选用药 38 婴儿淤胆型肝炎 观察熊去氧胆酸对婴儿淤胆型肝炎的疗效 入组70例患儿 平均年龄5 2个月 按照入院时间先后依次分入试验组 对照组采用常规抗病毒降酶治疗 治疗组使用熊去氧胆酸治疗 剂量为15 25mg kg d 疗程15 20天 陈均亚 小剂量地塞米松和熊去氧胆酸治疗婴儿淤胆型肝炎疗效观察 浙江医学 2007 29 6 611 612 结论 熊去氧胆酸能显著降低ALT 总胆红素 GT水平 改善患儿生化指标 副作用小 39 难治性全肠外营养相关的婴儿胆汁淤积症 观察优思弗对难治性全肠外营养相关的婴儿胆汁淤积症的疗效 入组13例新生儿患儿 平均年龄3 2天 出生体重低于1500g 所有患儿均接受熊去氧胆酸治疗 剂量15 20mg kg d 观察15周 结论 熊去氧胆可显著减低患儿血清ALT AST GGT等水平 未见不良反应 Al HathlolK etal SingaporeMedJ 2006 47 2 147 40 进行性家族性肝内胆汁淤积症 DinlerG etal PediatricsInternational 1999 41 6 662 665 结论 熊去氧胆酸可明显降低患儿血清ALT AST和GGT水平 改善临床和生化指标 持续用药可提高患儿生活质量 观察熊去氧胆酸对进行性家族性肝内胆汁淤积症的治疗作用 入组9例患儿 年龄范围1 5 9岁 均接受熊去氧胆酸治疗 剂量15 20mg kg d 疗程至少12个月 41 胆道闭锁 观察熊去氧胆酸对胆道闭锁患儿肝功能的影响 入组16例患儿 年龄范围1 6岁 行肝门肠吻合术后 术后结合胆红素浓度 34 mol L 所有患儿均使用熊去氧胆酸进行治疗 疗程不小于18个月 结论 熊去氧胆酸能明显降低患儿总胆红素 ALT和GGT水平 改善患儿的肝功能 WillotS etal PEDIATRICS 2008 122 e1236 e1241 42 治疗方案 UDCA的推荐剂量为 10 30mg kg d bid副作用 腹泻用药周期 视病情而定 一般为1 6个月 43 中药退黄 茵栀黄口服液 44 茵栀黄口服液多中心对照研究 2010年3月至9月 全国16家三级医院对茵栀黄口服液进行了大样本的前瞻性多中心随机对照试验结论 茵栀黄口服液有很好的退黄利胆作用 且安全不增加不良反应的发生剂量 5ml 次 3次 d 中华儿科杂志 2011年9月第49卷 第9期 663 668页 45 益生菌使用 新生儿参与胆红素代谢的肠道菌群还未建立淤胆性肝炎患儿常有腹胀腹泻等消化功能障碍亿活等新生儿期应用安全有效的益生菌可以辅助应用 46 谢谢 47