心脏介入治疗的进展PPT课件

心脏介入治疗的进展 1 心脏起搏器的进展 心脏起搏器经过40年的发展以经成为治疗缓慢性心律失常的最主要可靠的治疗方法 其研究的主要热点已转到双心室起搏治疗充血性心力衰竭 起搏预防和治疗心房纤颤 植入型心律转复除颤器 ICD 治疗和预防致命性室性心律失常 2 起搏器的数量和起搏方式 1998 1999年的欧洲注册登记植入量为207 818 200 963台 主要的欧洲国家每百万人口心脏起搏器的植入量均在400台以上 生理性起搏 AAI R DDD R 的比率 70 1 美国的年植入量也在200 000台以上 每百万人口植入量 500台 而香港和台湾地区每百万人口植入量为110 140台 在我国由于受经济发展的影响与上述地区相比有很大差距 1998 1999年全国注册登记为6090 8051台 每百万人口植入量为6台 生理性起搏 AAI R VVIR DDD R 比率为39 3 3 双心室起搏治疗充血性心力衰竭 自1999年公布的Insync试验以来 双室起搏以成为临床研究的热点 最初植入指证为心功能III IV NYHA分级 EF160ms 药物治疗效果不好 2001年5月召开的22届北美起搏与电生理年会公布的MUSTIC 欧洲研究 和MIRACLE 北美研究 临床研究其结果令人关注 MUSTIC研究随访58例以患者自身对照双室起搏与不起搏 评价6分钟步行增加23 生活质量评分改善32 最大摄氧量增加8 住院时间减少2 3 85 的病人选择了双室起搏 MIRACLE研究入选370例为心功能III IV 室内传导阻滞 QRS 130ms 左室内径 55mm 左室射血分数 35 6分钟步行距离由平均300米增加至350米 生活质量评分改善22 心功能平均改善一级 左室内径缩小 LVEF提高 提示左室重构 起搏后QRS间期缩短程度与疗效无明确关系 国内也于2000年开始了双心室起搏治疗由受地域经济的发展 大城市和经济发达地区植入较多 其它多为散在病例 从初步的病例报告结果 双心室起搏治疗严重的心衰伴左束支阻滞有效 3 但国内目前还未见到较大病例数的临床研究 4 植入型心律转复除颤器 ICD 自1980年第一台植入式除颤器应用于临床以来 有了很大的发展 1989年由外科开胸进行电极植入改为经静脉电极植入 体积明显减小由腹部植入ICD改为胸部植入 其寿命明显提高 并在ICD上加入抗心动过速起搏 ATP 功能减少了放电和病人的不适感 美国1年发生心性猝死的病人近30万 98 的原因为室颤 在与药物进性的对比研究中ICD明显降低死亡率 AVID 4 研究3年随访降低31 CASH 5 研究2年降低37 MADIT 6 研究2年降低54 MUSTT 7 研究的年观察死亡率下降60 其结果已经充分得到证实 目前以经开始的一些ICD对致命性室性心律失常的I级预防研究正在进行 如BEST ICD MUSTT II AMIOVIRT等 大部分研究的入选病人为急性心肌梗塞后 比较ICD与B 阻滞剂或胺碘酮对死亡率的影响 ICD在全球的植入量 100000台 年 我国自1996年至2000年仅植入208台 分布在多家医院 尚未开展ICD对国人致命性室性心律失常的多中心研究 5 起搏器治疗房颤 房颤是目前心律失常研究的热点 利用起搏超速抑制的原理 可以抑制房早和房速 而减少房颤的发生 ADOPT试验 8 是对患有病态窦房结综合症伴阵发性房颤病人植入具有动态超速抑制 DAO 功能的起搏器 可降低35 的房颤发生 在欧洲的研究中对阵发性房颤的病人使用具有早搏抑制 早搏后反应 频率骤降 运动反应等功能的起搏器 自身对照降低房颤发生64 国内也以开展了起搏对阵发性房颤的临床研究 初步的观察 对伴有缓慢心率的病人疗效较佳 采用前二种起搏器均可减少房颤的发生 但由于其成本较高 电池寿命相对较短 使用受到限制 6 射频消融治疗快速性心律失常 经过十多年射频消融术的发展 对于房室折返性心动过速 预激综合征 房室结折返心动过速 局灶性房性心动过速 典型的I型房扑 特发性左室速 右室流出道室速等射频消融以成为首选方法 上述几种类型的心律失常射频消融的成功率98 其相关的严重并发症 1 由于近年来新型标测系统Carto 电磁标测 和Insite3000 非接触标测 的使用 对非经典的房速和手术后疤痕引起的折返心动过速 以及器质性心脏病的室速等可望提高射频消融成功率 阵发性房颤的射频消融是近年来的研究热点 房颤的发病率高0 4 9 在心律失常中占第二位 并随年令而增加 Framingham 10 研究表明房颤患者的死亡率是无房颤者的2倍 研究表明对起源于肺静脉的阵发性房颤通过局部消融肺静脉与左心房激动波的联结处 可以使肺静脉的异常电活动无法传至左心房 房颤停止 但现在手术操作复杂和时间长 消融的成功率 70 11 且复发率较高47 部分病人存在多个病灶区域如左房后壁 由于缺乏固定的解剖标志和规律性 可能是造成复率高的原因 7 射频消融治疗快速性心律失常 在我国1990年起第一例射频消融至今以经十年 我国的射频消融治疗房室折返心动过速 房室结折返心动过速 局灶性房性心动过速 I型房扑 特发性室速等其成功率 96 与手术相关的并发症 10000例 12 近年来多各大的中心均开展了对阵发性房颤的导管消融的研究 消融的方法也主要针对起源于肺静脉异常电活动所致的房颤 但还存在手术时间过长 肺静脉狭窄 术后复发较高等缺点 13 在南京 广东的中心亦开展了使用Ensite3000和Carto等新型标测系统对复杂房速和顽固室速的消融研究 14 15 较常规标测消融成功率更高 8 瓣膜性心脏病和先天性心脏病的介入治疗 瓣膜性心脏病的介入治疗主要是利用球囊扩张解除由于各种原因所致的瓣膜狭窄引的血流障碍 而由于瓣膜关闭不全所引起的血液返流则为外科瓣膜置换指证 其发病原因各不相同对于 1 单纯主动脉瓣狭窄在年轻病人主要是二叶主动脉瓣 老年人则为退行性病变 手术方法有经股动脉逆行插管法和经静脉房间隔穿刺主动脉球囊成形术 其手术死亡率为2 8 8 9 适应证为外科手术高危者和拒绝外科手术者 2 肺动脉瓣狭窄主要为先天性所致 具有很好的远期疗效 肺动脉瓣成形术已经代替外科手术成为首选方法 3 二尖瓣狭窄其原因主要为炎症所致 在发展中国家多为风湿性心脏病所致 现主要采用经房间隔穿刺Inoue球囊二尖瓣成形术 PBMV 其效果与外科二尖瓣分离术相同 10年再狭窄率接近10 50 可二次球囊成形 其主要并发症为左房血栓脱落所致的栓塞和二尖瓣返流可能需瓣膜置换 2001年欧洲心脏病年会有动物实验经皮植入主动脉生物瓣成功 提示或许对严重的主动脉瓣关闭不全有手术禁忌证的病人提供新的治疗方法 1986年我国既开展了经皮二尖瓣成形术及肺动脉瓣成形术 并取得了很好的临床效果 是开展最早的心脏介入治疗项目 有研究表明PBMV成功率为98 7 技术失败1 3 并发症 心包填塞 血栓栓塞 中 重度瓣膜返流 2 1 死亡率0 3 肺动脉瓣成形术成功率99 2 技术失败0 8 并发症4 3 死亡率0 16 9 瓣膜性心脏病和先天性心脏病的介入治疗 先天性心脏病是一类常见的心脏病 具国内部分省市发病率调查为2 7 8 其中室间隔缺损 VSD 为52 7 房间隔缺损 ASD 31 82 动脉导管未闭 PDA 5 3 全国每年出生的新生儿先心病有15万 虽然先心病的外科手术成功率 但心脏介入治疗由于其对患者损伤小恢复快等特点在材料和技术的完善中 在一些疾病中以经成为替代传统外科手术 使先心病的治疗方法发生了根本性的转变 近年来先天性心脏病的介入治疗随着栓堵器的改良得到了很大发展 其操作更加简单且可靠性安全性明显提高 可以通过8F鞘输送 可更广泛适用各个年令 1997年Amplatzer发明的双盘封堵器经过几年的发展和改进已在全球迅速推广 主要用于 1 动脉导管未闭 PDA 的治疗 适应证为PDA10mm可采用蘑菇双盘Amplatzer封堵器 2 房间隔缺损 ASD 可采用Amplatzer双面蘑菇伞封堵器 适应证为继发孔缺损 30mm 3 肌部室间隔缺损 VSD 可采用Amplatzer肌部室缺封堵器 但VSD大部分病人为膜部缺损使用双面伞封堵器可造成主动瓣脉运动障碍和房室传导阻滞 介入治疗对膜部室缺存在较大争议 我国自1980年起开展了先心病的介入治疗 具国内七家大的医疗中心统计 1980 2001年5月 共完成4397例十种先心病的介入治疗 技术成功率98 1 重要并发症1 9 死亡率0 09 17 近年已大量使用Amplatzer封堵器 对VSD ASD PDA都取得了很好的效果 由于目前大部分封堵器为进口 成本较高 介入治疗费用大于外科费用 可喜的是国产PDA封堵器已开始用于临床 费用与外科费用相近 PDA封堵术以成为治疗PDA的最理想方法 10 冠心病的介入治疗 PCI 自1977年Gruentizig进行了第一例经皮冠状动脉成形术 PTCA 开始了冠心病治疗的新时代 它可以有效地解除血管的狭窄并缓解心肌缺血 创伤小病人恢复快 在世界范围广泛普遍推广 但它再狭窄发生率高30 50 适应证仅为A型和部分B1病变 成为困扰其发展的主要问题 八十年代以来 为了降地再狭窄和提高疗效 激光血管成形术 斑块的旋切术 斑块旋磨术等各种斑块的消融技术相继问世 但是由于其操作复杂 并发症高于PTCA 临床试验也并未降低再狭窄 已成为PCI的辅助技术 八十年代末冠状动脉支架的临床使用大大提高了手术的安全性 合并使用新的抗血小板药物 ticlopidine clopidogrel 明显的降低了急性的血管闭塞的发生和再狭窄率 以及支架植入的急性和亚急性血栓的形成 手术指证也从简单到复杂 病变可从以前的A型 B1型 扩大到B2 C型及左主干 分叉口病变 急性心肌梗塞等原先的手术禁忌证 支架植入术已经成为冠心病介入治疗的重大进展 近年来作为循证医学主要内容的大规模随机临床试验 也在冠心病介入治疗中广泛开展对各种介入技术和其相关的药物进行研究评价 冠心病介入治疗 冠脉搭桥 药物治疗的复合治疗方法也在研究评价中 主要进展表现在以下几方面 11 再狭窄的预防和治疗 虽然支架植入明显地扩大了PCI的指证并减少了再狭窄 但支架植入后的再狭窄仍达15 45 对支架内再狭窄目前的治疗使用切割球囊 Cuttingballon 扩张的效果较单纯扩张和旋磨术好 可以取得很好的即刻效果但远期效果仍在观察中 在近年的数个临床试验中如WRIST 18 SCRIPPS 19 采用r或B射线进行靶血管内照射 使血管造影的再狭窄下降了46 68 使靶血管的再次重建术明显下降 现血管内放射线照射已成为预防和治疗支架内再狭窄的主要手段 其目前的主要问题是放射治疗后的边缘效应和迟发性血栓形成 发生率分别为8 18 和6 15 边缘效应是由于放射球囊照射长度短于病变所致 准确的放射定位是它的解决办法 而迟发性血栓是由于放射治疗造成靶血管内皮化延迟 继发血栓形成 放射治疗后抗凝治疗应延长到6个月 12 再狭窄的预防和治疗 在过去的二年中介入治疗研究的最令人难忘的是药物包被支架的研究 其中研究较多的药物有紫杉醇类 paclitaxel 具有很强的抗平滑肌细胞增生及迁移作用 初步的临床试验 ELUTE 已证实 30例包被的NIR支架半年随访无在狭窄发生 有良好的预防再狭窄作用 但它的药物毒副作用值得注意 另一类药物sirolimus Rapamycin 为天然抗生素 特异抑制细胞分裂周期 G1 而无细胞毒性 在2001年的欧洲心脏病年会上公布的RAVEL试验结果令人鼓舞 20 6个月随访再狭窄率为0 对照组26 无心脏主要事件率分别为96 7 和72 9 或许这是一个PCI治疗的新里程碑 还有一些药物以支架为载体的局部治疗研究仍在进行中 将会有更光明的前景 13 急性冠脉综和征 ACS 的介入治疗 在过去几年中对急性冠脉综合征包括急性心肌梗塞 非Q波梗塞 不稳定心绞痛是否需介入治疗存在许多争议 近年来的大型临床试验的结果表明 急性心肌梗塞时的急诊PCI治疗疗效优于单纯的溶栓治疗 ZWOLLETRIAL 21 STOPAMI 22 在FRISCII TACTICS TIMI18 GUSTO IVACS试验中表明对不稳定心绞痛和非Q波心梗应尽早进行血管重建可以最大限度的挽救心肌降低死亡率和心肌梗塞的发生率 CADILLAC试验还证实在PCI同时使用IIb IIIa受体拮抗剂可降低6个月病死率并提高无心脏主要事件生存率 14 冠脉介入术 PCI 与冠脉搭桥手术 CABG 比较 在已经进行的临床试验BARI 23 ERACI I ERACI II 24 中表明PCI与CABG在非糖尿病人长期生存率及心梗发生率相似 PCI治疗后需再次血管化治疗较CABG多 但CABG在近期死亡率和心肌梗塞发生率上高于PCI组 在合并糖尿病病人CABG的远期生存率和再次血管化治疗率优于PCI 15 激光心肌血运重建DMR 从已经进行的临床研究来看DMR的确切疗效和机理并不明确 在DIRECT和BELIEF试验结论与安慰剂比较在6个月和12月症状 心绞痛频度 心肌灌注等方面并无改善 提示DMR治疗有安慰剂效应 也有研究表明激光打孔后可促进心肌微血管的再生 增加组织血液灌注 但多个研究并未发现DMR后组织血流灌注增加的证据 16 血管内超声 IVUS 以往评价血管的狭窄均以血管造影为金标准 但它并不能精确测量血管的 真实 腔径 血管内超声的作用是精确反应病变性质及形态 评价PTCA的疗效及支架植入的效果 获得更大的血管腔径减少夹层的形成和血栓的发生 降低再狭窄率 17 我国的冠心病介入治疗从1984年第一例PTCA 经过十多年的艰难发展已进入了成熟期快速增长 形成十余家年病例数 500例的中心 年病例数 100例的省市中心有数十家 全国2000年完成PCI病例数超过10000例 并呈逐年快速增长 PCI在国内的应用已远远超过了CABG 已经成为冠脉血管重建的最重要手段 在大的中心都以开展了各种斑块的消融术 血管内放射治疗 IVUS检查等 PCI的成功率 96 死亡率 1 各种复杂的PCI手术 左主干 多支病变 分叉病变等 已广泛开展 18 谢谢二零零二年五月 19