心电图常规知识培训

常见心电图基础知识克州人民医院心功能科 一 目的 通过学习基本掌握心电图的电极安装及操作要求 熟识心电图P QRS T波的命名 测量 常见心电图的图像诊断基础知识 为如何诊断心电图打下坚实基础 二 内容 心电图电极安装及操作要求 心电图P QRS T波的命名 测量 正常或异常电轴偏移 正常或异常QRS波形态 时限 电压 正常或异常Q波 ST段抬高或压低 正常或异常T波 U波等图像 三 重点为 P QRS T U波什么是正常 什么是异常及异常图像的鉴别与临床意义 前言 心电图在临床应用已有一百多年历史 它的临床价值显得越来越重要 12导联同步心电图已经成为各级医院及门诊的常规检查手段之一 危重病人 特别是急诊与心内科的危重病人首先要做心电图 然后再做其他检查与处理 个别病人还需要连续的心电监护 目的是及时发现患者有无心肌损害 心脏肥大 心肌缺血 心肌梗死与恶性心律失常等心脏病变 以防误诊误治 保证病人手术 特殊检查 治疗与用药安全 因此 临床医护人员必须掌握好这门知识 主要用图片解释常见心电图基础知识 一 心电图导联安装 记录图形命名 测量及描述 肢导联连接示意图标准导联I 左上肢接正极 右上肢接负极 aVR导联 右手接正极 负极接到中心电端 标准导联II 左下肢接正极 右上肢接负极 aVL导联 左手接正极 负极接到中心电端 标准导联III 左下肢接正极 左上肢接负极 aVF导联 左下肢接正极 负极接到中心电端 胸导联连接示意图V1导联 正极放在第四肋间胸骨旁右缘 V2导联 正极放在第四肋间胸骨旁左缘 V3导联 正极放在V2 V4导联连线中点 V4导联 正极放在第五肋间与锁骨中线交点上V5导联 正极放在腋前线与V4导联水平线的交点上 V6导联 正极放在腋中线与V4导联水平线的交点上 附加导联 V3R V6R分别放在右胸与V3 V6导联对称部位 V7 V9导联电极分别放在左腋后线 左肩胛线 左脊柱旁线与V4同一水平线交点上 严格按操作规程操作 常规心电图必须记录标准12个导联 每个导联记录不少于3个完整的P QRS T波群 心律失常时用II或V1导联延长记录10 15秒或更长 使用自动记录与分析的12导联心电图机的 有心律失常者使用节律导联记录1分钟的心电图 急性心肌梗死时 要求常规加做V3R V5R及V7 V9导联 共18个导联心电图 加做V3R V5R及V7 V9导联时 用胸导联V1 V3电极分别接V3R V4R V5R 用V4 V6电极分别接V7 V8 V9导联 心电图各波与波段的命名 本图例有三个完整的P QRS T波群 其中两个分别做了标志 最容易认的是电压最高的是R波 其前负向的小波为Q波 其后负向的小波为S波 Q波 R波及S波三个合称QRS波 是心室除极形成的综合波 QRS前低矮的正向波为P波 QRS后时限宽比P波稍高的波是T波 P波起点至Q波起点的时段称P R间期 P波终点至Q波起点的线段称P R段 Q波起点至J点的距离是QRS时限 J点到T波起点间的线段称ST段 Q波起点到T波终点的距离称Q T间期 T波终点到下一个P波的线段称T P段 QRS波命名 P QRS T波的测量 一般P波电压测量以P波起点为基点 QRS T波电压测量以Q波起点为基点 P R间期一般测II III导联 QRS时限在V1 V3导联测量 Q T间期在V4导联或T波明显的导联测量 二 常见心电图图像分析 1 P波 代表心房除极电位变化形态 aVF V4 V6直立 aVR倒置时间 0 12s振幅 肢体导联 0 25mV胸导联 0 2mV 正常窦性P波 窦性P波标准 1 aVR导联P波必须倒置 2 I II aVF V4 V6导联P波直立 3 正常窦性P波还需P波时限 0 11s P波电压肢导联 0 25mV 胸导 0 20mV 本图aVR导联P波倒置 I II aVF V4 V6导联P波呈正向M型 峰间距0 04秒 V1导联P波呈正负双向 完全符合此标准 2 P R间期 代表心房开始除极至心室开除极的时间成人 0 12 0 20s幼儿及心动过速时相应缩短老人及心动过缓时相应延长 0 22s P R间期延长 正常P R间期在成年人心率 70次 分时为0 12 0 20s 当P R间期 0 21s时 称P R间期延长 一度房室传导阻滞或持续慢径路传导 注意 不同心率节段P R间期最高值不同 成人与及小孩不同心率节段P R间期最高值也不同 凡P R间期 其最高值0 01s 即属于P R间期延长 3 QRS波群 代表心室除极电位变化时间 0 06 0 10s波形和振幅 V1 V2呈rS型V5 V6呈qR qRs Rs R型Rv1 1 0mV Rv5 2 5mVV3 R S 1 QRS增宽 完全性左束支阻滞使QRS增宽 本图为典型的完全性左束支阻滞图形 I aVL V5 V6导联呈粗钝的R波 V1导联呈rS型 S波明显增宽 QRS0 16s R波为主导联ST段压低 T波倒置 以S波为主的导联ST段抬高 T波正向 QRS增宽 正常室上性的QRS时限成年人为0 06s 0 10s 小儿0 04s 0 08s 当QRS时限 0 11s 小儿 0 09s 时称QRS增宽 其中 0 12s时 称室内传导阻滞 0 11s 0 12s称室内传导延缓 室内传导阻滞包括完全性左或右束支传导阻滞 不定型的室内传导阻滞三种 本图为完全性右束支阻滞 QRS0 14s 4 Q波 时间 0 04s 振幅 1 4R aVR除外 V1 V2不应有q波 偶呈QS型J点 QRS波群终末与ST段起始交接点 J点 J点上移 正常Q波 是指正常室间隔自左向右除极 所产生指向右前方的向量投影在不同导联所形成Q波 隔Q波深度小于同导联R波的1 4 III aVR除外 时限约为0 02s 一般情况下 0 03s III aVR可达0 04s 其升支与降支均光滑无明显鈍挫 本图II III aVF V5 V6有正常隔Q波 异常Q波1 是指R波为主的导联 Q波时限 0 04s 目前主张用0 03s Q波电压 1 4R 伴Q波粗钝或切迹 原有R波消失呈QS波 本图II III AVF V5 V6导联呈QS或qR型 Q波时限0 03 0 06s II V4 V5导联Q波 1 4R RV2 RV3 胸导联R波递减或丢失 患者一年前患急性心肌梗死住院治疗过 多次心电图与此次相同 异常Q波2 本图II III aVF导联Q波时限0 05s 0 06s 电压 1 4R 伴粗钝切迹 V1呈rS型 V2导联r波消失 呈QS型 V3 V6导联均呈qrS型 其Q波均 1 4R 虽Q波时限不宽 也属异常改变 故诊断异常Q波 5 ST段 心室缓慢复极ST段下移不应超过0 05mVST段抬高在V1 V2不超过0 3mV 在V3不超过0 5mV在V4 V6与肢导不超过0 1mV 正常ST段 正常ST段多呈略上斜形 终末部分与T波常分界不清 其水平延伸部分时限多在0 12s以内 一般不超过0 14s ST段压低 0 05mV ST段抬高 0 1mV 但V1 V3导联R波电压正常时可呈上斜型抬高0 1 0 3mV 本图V2 V3导ST段上斜抬高达0 3mV 心绞痛时ST段呈水平型压低图 心绞痛时ST段改变特征是 心绞痛时ST段呈近水平或水平型压低 绞痛过后恢复正常或原有ST段压者 绞痛时ST段压低更明显 绞痛过后恢复绞痛前水平 个别绞痛时ST段抬高 绞痛过后恢复正常 本图为动态心电图记录到心绞痛时的一段心电图 MV5通道的ST段呈略下斜型压低0 25mV MaVF呈水平型压低0 1mV 近水平型ST段压低 近水平型ST压低又称近似缺血型压低 是指ST段延长线与R波垂直线的交角0 075mV时可能异常 本图近水平型ST段压低在J点0 08秒处压低幅度均大于0 075mV 除有近水平型压低外尚有上斜型ST段压低 上斜型ST段压低在J点0 08秒处压低大于0 1mV 下斜型ST段压低 下斜型ST段压低是指ST段延长线与R波垂直线的交角大于90 一般伴T波倒置 如T波正向 即为鱼钩型ST段压低 本图II III aVF V4 V6导联ST段呈典型下斜型压低0 1 0 2mV 伴T波倒置 I V3导联呈水平型压低0 05 0 15mV ST段弓背型抬高 是急性心肌梗死演变过程较早出现的一个最有特征性心肌梗死的心电图改变 本图为急性心肌梗死第三天 多数导联的 波呈Q 型 其中V V 导联呈典型的弓背型向上抬高0 0 mV 同时伴轻度T波倒置 ST段近水平型抬高 近水平型抬高通常是急性心肌梗死演变过程观察到的一个过渡型 本图是患者梗死后第四天记录的心电图 V2 V3导联呈典型的近水平型抬高0 3 0 4mV V4V5则呈凹面抬高0 3 0 1mV 上斜型ST段抬高 正常人ST段抬高小于0 1mV V1 V3导联可达0 1 0 3mV 但伴巨大T波或R波递减或递增不足时要排除心肌梗死 本图V1 V6导联ST段上斜型抬高0 15 1 0mV I aVL上斜抬高0 15mV 伴V2 V4导联有电压大于1 5mV的巨大T波 且III aVF呈下斜型压低 故考虑超急性广泛前壁心肌梗死所致 下斜型ST段抬高1 主要见于右胸导联早期复极综合征及急性前间壁心肌梗死 本图为右胸导联早期复极综合征上1 2肋间V1 V3导联 上1肋间V1 V2导联与上2肋间V1 V3导联均为下斜型ST段抬高 此特征称Brugada波 上1肋间V3导联则为凹面向上型ST段抬高 易与急性前间壁心肌梗死混淆 区别点是局限于V1 V3导联 R波电压正常 无对应面压低 下斜型或宆窿型ST段抬高2 此图为急性前间壁 前壁心肌梗死的心电图 V1 V5导联ST段呈典型下斜型抬高 其J点处抬高幅度0 35 1 5mV ST段与T波构成宆窿状的单向曲线 6 T波 心室快速复极T波方向大多和QRS主波方向一致 aVL aVF V1 V3可向上 下 双向若V1T波向上 则V2 V6T波不应倒置除 aVL aVF V1 V3外 T波振幅不低于同导联R波的1 10 正常T波 1 aVR导联必需倒置 2 I II V4 V6导联应正向并 1 10R 3 V3 aVF导联以R波为主时必须正向 4 III aVL V1 V2导联可正向 低平 双向或倒置 5 其它 aVL导联如R波 0 5mV时 T波应正向 1 10R 右侧胸导联T波正向后 其左侧胸导联不能低平 双向及倒置 TI TIII TV6 TV1 6 允许倒置的T波 深度 0 5 0 6mV 肢导联正向T波一般 0 5mV 0 6mV 胸导联正向T波电压应在1 0 1 5mV内 但V1不应超过0 4mV 正常T波要符合升肢缓慢 降肢陡峭特征 T波改变 本图为冠心病患者的一次心电图 其T波在aVR导联呈负正双向 II aVF V1 V3导联正向 I aVL V5 V6导联倒置 V4导联正负双向 完全不符合正常T波诊断标准 故本图诊断T波改变 T波改变 本图为高血压性心脏病患者的心电图 在aVR导联T波正向 R波为主的导联除aVF导联外 T波均不正常 II导T波切迹 I aVL V4 V6导联倒置 V3导联正负双向 V2导联QRS虽呈S波为主 但V1已正向 V2呈双向也属不正常 巨大倒置T波 本图为急性外伤性心肌梗死图V2 V5导联T波深度倒置 呈顶尖 两肢对称 其中V3 V4导联倒置深度达1 8 2 0mV 符合冠状T波诊断标准 三 常见病分析 正常心电图 P波规律出现 P P间隔大致相等 通常P波的振幅在II导联和V1导联最高 I II aVF导联P波直立 在aVR倒置 正常窦性心律时心率在60 100次 分 窦性心动过速 sinustachycardia 窦性心率 100次 分 一 心律失常 窦性心动过缓 sinusbradycardia 窦性心动过缓 60次 分 窦性心律不齐 sinusarrhythmia 同一导联P P间期的差值 0 12s 室性早搏 室早 成对 室早 二联律 室早连发 短阵室速 房性早搏 二联律 房性三联律 房性二联律 心肌梗死的图形演变及分期1 超急期 数分钟至数小时 T波高耸 ST段斜型抬高2 急性期 数小时至数周 ST段弓背向上抬高 出现异常Q波 随后ST段逐渐下降 T波开始倒置3 亚急性期 数周至数月 ST段回到基线 深倒的T波逐渐变浅 坏死型Q波持续存在4 陈旧期 3 6个月之后 ST段和T波恢复正常或倒置 残留坏死型Q波 二 心肌梗死 心肌梗死的图形演变及分期图形 超急期 急性期 亚急性期 陈旧期 急性下壁后壁心肌梗死 广泛前壁心肌梗死亚急性期 三 心房扑动 AF 1 P波消失 代以形态和间距相同 连续出现的扑动波 F波 等电线消失 2 F波的频率 250 350次 分 3 QRS波群形态正常 4 有不同比例的房室传导 常见为2 1 4 1 心房扑动 四 心房颤动 Af 1 P波消失 代以形态和间距不同 节律不规则的心房颤动波 f波 等电线消失 2 f波的频率 350 600次 分 3 QRS波群形态正常 或伴室内差异性传导 4 心室律绝对不齐 特征之一 心房颤动 三 心电图采集常见问题 正常心电图 一 正常心电图 二 采集太乱 一 采集太乱 二 干扰太大 采集直线 一 采集直线 二 谢谢各位