糖尿病基本用药

口服降糖药物的安全使用 姜堰中医院李小芬 胰岛素分泌缺陷生物作用障碍 糖 蛋白质 脂肪 水 电解质代谢紊乱 临床综合征 临床特点 慢性持续血糖升高 急性代谢紊乱 多系统损害等慢性并发症 糖尿病 概述 糖尿病诊断标准 糖尿病前期 糖尿病前期 即是糖调节受损 IGR 血糖水平升高 但未达到糖尿病临床诊断标准的代谢异常状态 包括空腹血糖受损 IFG 糖耐量减低 IGT 或二者兼而有之 高血糖状态的简单描述 糖尿病前期 5 6 7 8空腹血糖 FPG 5 6mmol L负荷后血糖 2hPG 7 8mmol L糖尿病 7 11 18空腹血糖 FPG 7mmol L负荷后血糖 2hPG 11 1mmol L 不同血糖单位之间的换算 mmol L 18 mg dl 糖尿病分型 WHO 1999 1型糖尿病免疫介导特发性2型糖尿病其他特殊类型糖尿病妊娠糖尿病 GDM 1细胞功能遗传性缺陷2胰岛素作用遗传性缺陷3胰腺外分泌疾病4内分泌疾病5药物和化学品所致糖尿病6感染所致7其他与糖尿病相关的遗传综合征 糖尿病的危害主要在于并发症 糖尿病视网膜病变 在适合工作年龄人群中导致失明的首要原因1 糖尿病肾病 终末期肾病的首要原因2 心血管疾病 中风 心血管死亡率和中风危险性增加2到4倍3 糖尿病神经病变 导致非创伤性下肢截肢手术的首要原因5 糖尿病患者中每10人有8人死于心血管事件4 1FongDS etal DiabetesCare2003 26 Suppl 1 S99 S102 2MolitchME etal DiabetesCare2003 26 Suppl 1 S94 S98 3KannelWB etal AmHeartJ1990 120 672 676 4GrayRP26 Suppl 1 S78 S79 糖尿病的治疗 糖尿病药物治疗的目标 早期 平稳 持久控制血糖避免并延缓并发症及器官损害 糖化血红蛋白 HbAlc 人体血液中红细胞内的血红蛋白与血糖结合的产物 反应过去2到3个月的平均血糖水平 正常范围 4 6 HbAlc与平均血糖水平 为了满足患者不同的需求糖尿病治疗药物不断发展进步 Availablefrom72thADAwebsite http professional diabetes org webcasts aspx 口服降糖药物 单用或联合应用 用药原则1 细胞功能 时间 年 诊断 注意 遵医嘱 医生会根据您的情况选择适合您的治疗方案 生活方式干预 多次胰岛素强化治疗基础 餐时胰岛素等 启动胰岛素治疗基础胰岛素或预混胰岛素 降糖药的分类 降糖药物 口服降糖药 注射降糖药 胰岛素 GLP 1 口服降糖药的分类 口服降糖药 促胰岛素分泌剂 非促胰岛素分泌剂 磺脲类 格列奈类 DPP 4抑制剂 双胍类 噻唑烷二酮类 葡萄糖苷酶抑制剂 磺脲类 主要药物介绍 一 磺脲类有哪些特点 作用机制 刺激胰岛 细胞分泌胰岛素降糖效力 HbAlc1 2 是控制2型糖尿病的主要用药使用不当易导致低血糖增加体重偶尔有过敏反应增加 细胞负担 作用特点 不良反应 磺脲类降糖药物 氯磺丙脲甲苯磺丁脲 D860 格列本脲 优降糖 格列吡嗪 美吡哒 瑞易宁 格列齐特 达美康 格列喹酮 糖适平 格列美脲 亚莫利 第一代 第二代 第三代 长效类 优降糖 格列本脲 应用最广泛 农村 的口服降糖药 疗效突出 价格便宜 半衰期长 12h 作用持续24h 每日1 2次 最易导致难以纠正的低血糖昏迷 最不安全的降糖药 每日最大剂量6片 2 5mg 片 用至4片时血糖仍不能得到控制时应考虑胰岛素治疗 中效类 达美康 格列齐特 半衰期长 6 12h 作用持续12 24h 每日1 2次 每日最大剂量为4片 80mg 片 促胰岛素分泌曲线与优降糖不同 较少发生低血糖 短效类 美吡达 格列吡嗪 糖适平 格列喹酮 半衰期短 6h 作用持续12 24h 每日3次服用 较少发生低血糖 老年人较为安全 每日最大剂量为6片 美吡达5mg 片 糖适平30mg 片 有肾脏病变 轻中度肾功能不全 时糖适平最合适 格列美脲 新一代的磺脲类降糖药 独特的节省胰岛素作用 在更低胰岛素水平之下即能发挥同样的降糖作用 一般不增加胰岛素水平 低血糖事件发生率低 每天一次 有效控制24小时血糖 服用方便 不受餐时影响 增加体重很少 对心血管系统影响很小 剂量 1mg 2mg 3mg 4mg 6mg QD 磺脲类药物 所有磺脲类药物均为服药后半小时起效 应餐前半小时服用 所有磺脲类药物均可导致低血糖 以优降糖最突出 除非较高血糖 肥胖者不首选 理论上对磺胺过敏者慎用 磺脲类导致低血糖 诱因 进餐延迟体力活动量过大 尤其二者兼有药物剂量过大 尤其使用长效制剂 如优降糖 饮酒肾功能不全 老年 老年患者易误诊为脑血管疾病优降糖所致低血糖昏迷需观察48小时合并使用 糖苷酶抑制剂者口服或注射葡萄糖 饮食治疗和体育锻炼不能使血糖获良好控制的2型糖尿病患者肥胖的2型糖尿病患者 应用双胍类等药物治疗后血糖控制不满意或因胃肠道反应不能耐受 磺脲类适应症 1型糖尿病2型糖尿病合并严重感染 酮症酸中毒 高渗性昏迷等2型糖尿病合并严重慢性并发症或伴肝肾功能不全时哺乳期糖尿病患者 磺脲类禁忌症 按医生指导剂量服用 服药期间要做好血糖的检测和记录平时要备糖果以备低血糖时使用用药频率 第二代一般qd tid 三代格列美脲qd肾功能较差者使用格列喹酮较安全对年老 体弱慎用格列苯脲 以免发生低血糖如果经常在每天的同一时间发生低血糖 且连续三天以上 并排除饮食和运动等的影响 及时就医 磺脲类使用原则 格列奈类 主要口服降糖药 二 格列奈类 作用机制 刺激胰岛素早期分泌而降低餐后血糖 具有吸收快 起效快 和作用时间短的特点其降糖效力 HbAlc0 3 1 5 作用快而短 主要用于控制餐后血糖 作用特点 不良反 不良反应 格列奈类 代表药瑞格列奈 诺和龙 那格列奈 唐力 米格列奈 剂型 1mg 片外观 黄色 圆形 表面印有诺和诺德公司标志 一头牛 剂型 120mg 片外观 土黄色 椭圆型 一面印有字母TSI 另一面印有字母NVR 诺和龙 有效降低餐后高血糖 诺和龙快进快出 模拟生理性胰岛素分泌 起效时间 0 30分钟达峰时间 1小时半衰期 1小时 单次口服诺和龙2mg后的血药浓度曲线 诺和龙在2型糖尿病特殊人群中应用 在老年患者中的应用 8 从肾脏排泄 低血糖程度轻发生率低强调从小剂量开始 加强血糖监测 在肾功能受损患者中的应用 8 从肾脏排泄 92 从胆道排泄在肾功能轻中度受损可以不调整剂量 在不规律进餐患者中的应用 每日进餐2次 3次 4次 诺和龙都有较好疗效餐前15min至餐前即刻服药 提高依从性 诺和龙的临床应用 适用于DM2 单独或与双胍类 糖苷酶抑制剂 胰岛素增敏剂 NPH胰岛素合用进餐时服用 不进餐不服药初始剂量0 5mg 最大单剂量每次主餐前4mg 每日最大剂量16mg 主要口服药介绍 三 DPP 4抑制剂 作用机制 通过抑制DPP 4酶而减少GLP 1在体内的失活 增加GLP 1在体内的水平 GLP 1以葡萄糖依赖的方式增强胰岛素分泌降糖效力 HbAlc下降1 0 左右胃肠道不良反应 如恶心 程度多为轻度到中度 主要见于刚开始治疗时 随治疗时间延长逐渐减少 作用特点 不良反应 DPP 4抑制剂 代表药西格列汀 捷诺维 沙格列汀 安立泽 维格列汀 佳维乐 利格列汀 欧唐宁 西格列汀 捷诺维 第一个批准用于治疗2型糖尿病的DPP 4抑制剂2006年10月17日FDA正式批准上市 规格 1 25mg 2 50mg 3 100mg本品单药治疗的推荐剂量为100mg每日一次本品可与或不与食物同服 使用西格列汀的注意事项 本品不得用于1型糖尿病患者或治疗糖尿病酮症酸中毒与磺脲类物联合使用时发生低血糖超敏反应 本品上市后在患者的治疗过程中发现了以下严重超敏反应 这些反应包括过敏反应 血管性水肿和剥脱性皮肤损害肾功能不全的患者使用时应减量 利格列汀 欧唐宁 适应症与二甲双胍和磺脲类药物联合使用 配合饮食控制和运动 可用于成年2型糖尿病患者的血糖控制用法用量成人推荐剂量5mg 每日1次 如果遗漏给药 下次服药时不需服用双倍剂量 空腹或餐后服用均可注意事项促胰岛素分泌药或胰岛素与利格列汀合用时 需要较低剂量以减少低血糖的风险 应提醒患者发生低血糖症的风险 尤其是在和磺脲类联合使用的情况下 妊娠和哺乳期妇女慎用 儿童不宜使用肝肾功能不全者无需调整剂量 服药的注意事项 服药期间尽可能时间固定服药时间不受进餐的影响服药期间做好血糖的监测及记录 双胍类 主要口服降糖药 四 双胍类有哪些特点 作用机制 减少肝脏葡萄糖的输出 改善外周胰岛素抵抗降糖效力 HbAlc1 2 不良反应 胃肠道反应 如腹胀 腹泻 恶心等 罕见的有乳酸酸中毒过敏反应 表现为皮肤红斑荨麻疹 作用特点 不良反应 双胍类药物作用机制 减少胰岛素分泌负担 减少肝糖输出 控制血糖 增加肌肉葡萄糖摄取 肌肉 胰腺 肝脏 AmericanDiabetesAssociation MedicalManagementofNon Insulin Dependent Type2 Diabetes 3rdet Alexandria VA AmericanDiabetesAssociation 1994 二甲双胍全面干预CVD危险因素 调整胆固醇的合成和储存 轻微降低舒张压 双胍类 代表药苯乙双胍 降糖灵 二甲双胍 目前国内外主要应用的双胍类 引起乳酸酸中毒的机会较少 但仍应警惕用法 每日500 2000mg 分2 3次口服 有胃肠反应者饭中或饭后服 双胍类适应症 超重或肥胖2型糖尿病的首选与其他口服降糖药联合应用肥胖尤其伴多囊卵巢综合征生活方式干预6个月无效的IGT患者 双胍禁忌症 肾功能不全Ccr1 5mg dl 男性 女性 1 4mg dl肝功能不全心衰患者 COPD等缺氧的疾病妊娠 哺乳 接受大手术的患者用碘化造影剂时 应暂时停用二甲双胍 注意事项 请按医生指导剂量服用 服药期间要做好血糖监测和记录 限制饮酒从小剂量开始可减轻胃肠道反应 肠溶片减轻胃肠道反应每天服药的时间和间隔尽可能固定 二甲双胍缓释片 每日一次时 建议随晚餐服用餐中 餐后服药 糖苷酶抑制剂 主要口服降糖药 五 糖苷酶抑制剂有哪些特点 作用机制 抑制碳水化合物在小肠上部的吸收降低餐后血糖降糖效力 HbAlc下降0 5 0 8 作用特点 不良反应 Page55 碳水化合物吸收 十二指肠 空肠 回肠 未服用阿卡波糖服用阿卡波糖 空肠 回肠 空肠 回肠 未服用阿卡波糖 服用阿卡波糖 碳水化合物吸收 碳水化合物 HanefeldM SchaperF ExpertReviewofCardiovascularTherapy 2008 6 2 153 163 阿卡波糖的作用机制 延缓肠道内碳水化合物吸收 糖苷酶抑制剂 代表药阿卡波糖 拜唐苹 50 100mg tid伏格列波糖 倍欣 0 2 0 4mg tid 阿卡波糖作用特点 主要作用部位在小肠绒毛刷状缘抑制 糖苷酶 延缓淀粉分解 主要降餐后血糖 削峰填谷具有可逆性不影响葡萄糖总体吸收不影响能量供给和营养物质吸收仅1 2 经肠道吸收入血 由肠道降解或以原形从肠道排出 仅有轻度胃肠道不良反应 一般可以耐受对肝肾影响小 轻 中度肝 肾损伤者无需调整剂量 阿卡波糖适应症 拜唐苹 用于2型糖尿病的全过程并奏效IGT 防止2型糖尿病 恢复正常糖耐量早期 血糖升高较轻 细胞功能尚可 单独用药奏效较后期 可与各类降糖药联合用药取得效果用于1型糖尿病 配合胰岛素治疗 阿卡波糖禁忌或慎用 慢性肠炎 疝气患者18岁以下患者妊娠及哺乳期妇女慢性胃肠功能紊乱者 手术 严重肝肾功能损害者 阿卡波糖不良反应 常见的副作用为胃肠反应 如腹胀 腹泻 腹鸣 排气增多等 从小剂量开始 可逐渐耐受 单用本药不产生低血糖 但如与胰岛素合用时仍可发生低血糖 且一旦发生 应直接应用葡萄糖和蜂蜜纠正处理 进食双糖或淀粉类食物无效 注意事项 请按医嘱剂量服用 服药期间做好血糖监测和记录从小剂量开始服药 逐渐增加剂量有助于减轻胃肠道反应每天在相对固定的时间服药随第一口饭嚼服 噻唑烷二酮类 主要降糖药物介绍 六 噻唑烷二酮类有哪些特点 作用机制 增加细胞对胰岛素的敏感性而降低血糖降糖效力 HbAlc1 1 5 作用特点 不良反应 噻唑烷二酮类 代表药罗格列酮 文迪雅 吡格列酮 瑞彤 曲格列酮 瑞泽林 噻唑烷二酮类药物 罗格列酮 文迪雅 每日 mg或 mg 大剂量较小剂量效果更明显 次服或分 次服 分 次服效果稍优于 次吡格列酮15mg 片 每日15或30mg 日服一次即可单独应用 剂量足够时 HbA1c平均下降约1 5 血糖愈高者下降愈明显 罗格列酮有望较长期保持疗效餐前或进餐时服用 噻唑烷二酮类 TZD 适应症和禁忌症 适应症主要用于2型糖尿病的治疗尤其存在明显胰岛素抵抗者禁忌症心功能2级以上 由于存在体液潴留的不良反应 已经有潜在心衰危险的患者应用该药物可以导致心衰加重 ALT 正常上限2 5倍严重的骨质疏松和骨折病史者 不良反应 体重增加和水肿 轻中度水肿的发生率约3 4 与胰岛素合用增至15 增加骨折和心力衰竭的风险 TZD排泄与起效 罗格列酮 经肾脏排泄占64 经粪胆途径排泄23 降糖作用需较长时间一般2 4周开始起效6 12周出现明显疗效 GLP 1受体激动剂 新一代的降糖药物 新一代的降糖药物 CLP 1的作用特点 激动GLP 1受体而发挥降低血糖的作用降糖效力 HbAlc0 8 2 胃肠道反应常见单用不发生低血糖风险 作用特点 不良反应 GLP 1 胰高血糖素样肽 1 代表药艾塞那肽 百泌达 利拉鲁肽 诺和力 72 胰高血糖素样肽 1 GLP 1 生理作用 促进饱感降低食欲 细胞 增强葡萄糖依赖的胰岛素分泌 肝脏 胰高糖素水平下降减少肝糖输出 细胞 减少餐后胰高糖素分泌 胃 帮助调节胃排空 AdaptedfromFlintA etal JClinInvest 1998 101 515 520 AdaptedfromLarssonH etal ActaPhysiolScand 1997 160 413 422 AdaptedfromNauckMA etal Diabetologia 1996 39 1546 1553 AdaptedfromDruckerDJ Diabetes 1998 47 159 169 进食促进GLP 1分泌 降低 细胞负荷 增加 细胞反应 百泌达 起始方便 治疗简单 首次注射后 百泌达预充笔可在低于25 C的室温中保存 特点 针头细 创伤小每支预充笔可使用一个月每天给药2次 给药时间为2顿主餐前1小时内无需根据进餐量或运动量调整剂量无需额外监测血糖第一个月5ug每天两次 第二个月开始10ug每天两次 百泌达适应症 本品用于改善2型糖尿病患者的血糖控制 适用于单用二甲双胍 磺酰脲类 以及二甲双胍合用磺酰脲类 血糖仍控制不佳的患者 降糖 减重 糖尿病十大安全目标 口服药 药物应在有效期内 无变质护士掌握口服降糖药物的种类 剂量 主要的作用 原理及不良反应指导患者药物的服药时间及方法告知患者服药后的进餐时间 低血糖的症状及处理方法跟进患者进餐的情况根据病情需要监测血糖的变化 及时与医生沟通 调整药物剂量 知识点总结 糖尿病是终身性疾病 须终身治疗治疗注意 目标化 空腹血糖 7 非空腹血糖 10综合化 五驾马车个体化 根据不同病情调整方案目前有六类口服降糖药 经过饮食和运动治疗无效时开始使用肥胖超重者先用双胍 葡萄糖苷酶抑制剂 噻唑烷二酮非肥胖者可先用磺脲类或格列奈类 口服降糖药物降糖效力 磺脲类1 2 二甲双胍1 2 糖苷酶抑制剂0 5 0 8 噻唑烷二酮1 1 5 非磺脲类胰岛素促泌剂0 3 1 5 DPP 41 0 药物降糖效力 HbAlc 六种口服药作用简述 磺脲类 刺激胰岛素分泌 药物最多 最常用格列奈类 也刺激胰岛素分泌 快 且对餐后高血糖控制好 老人 及肾功能不全可用DPP 4 增加GLP 1在体内的水平 GLP 1以葡萄糖依赖的方式增强胰岛素分泌二甲双胍 减少肝脏葡萄糖输出 改善外周胰岛素抵抗 能降血脂 降体重 价格便宜噻唑烷二酮 胰岛素增敏剂 价格较贵 适用于胰岛素抵抗 如有代谢综合症特征者 糖苷酶抑制剂 延缓餐后葡萄糖的吸收 控制餐后高血糖 服药时间 磺脲类 餐前30分钟诺和龙 进餐时服 不进餐不服药DPP 4抑制剂 不受进餐的影响双胍类 进餐时或餐后服糖苷酶抑制剂 第一口饭嚼碎后同服噻唑烷二酮 空腹或进餐时服用 主要的不良反应 磺脲类 低血糖 体重增加格列奈类 低血糖二甲双胍 胃肠道反应噻唑烷二酮 水肿和骨折DPP 4 副作用较小 糖苷酶抑制剂 胃肠道反应 腹胀排气 感 谢 聆 听