糖尿病概论ppt

糖尿病概论肾内内分泌科于艳荣2015 10 21 主要内容 定义流行病学分型 病因 发病机制临床表现 并发症诊断标准治疗原则 一 概念定义 糖尿病 diabetesmellitus 是一种由于胰岛素分泌不足和 或胰岛素作用缺陷所导致的糖 脂肪和蛋白质代谢障碍 而以慢性高血糖为特征的多病因性的代谢性疾病 长期的高血糖及伴随的蛋白 脂肪代谢异常 会引起心 脑 肾 神经 血管等组织结构和功能的异常 甚至会造成器官功能衰竭而危及生命 2020 3 11 4 胰岛素与葡萄糖的关系 二流行病学 糖尿病这个 隐形杀手 已经超过了禽流感和艾滋病 成为亚洲头号健康问题几乎可以被视为具有毁灭性的 全球糖尿病海啸 是二十一世纪的健康危机 而亚洲正是全球健康危机的中心 摘自2005IDF WPR指南 糖尿病严重威胁人类健康 Source WHOandIDF 流行性日益加剧 2000 2030 死亡3 million 截肢1 million 肾衰500 000 失明300 000 护理开支USD150 billion 糖尿病每年给全世界带来的影响 全球糖尿病患者 百万 我国糖尿病的现状 80 未诊断及治疗 8 有自觉症状 主动到医院检查20 看眼病时发现糖尿病10 因皮肤并发症而发现糖尿病 50 初诊时已有血管病变 20 其中 每天3千人每年120万 总患病人数超过5000万 9 7 15 5 92 4 50 8 中国 印度 糖尿病 糖尿病前期 糖尿病患者人数 百万 中国患病率 最新中国糖尿病流行病学调查显示中国20岁以上的成人2型糖尿病的患病率为9 7 患者人数高达9240万 1 482亿成人处于糖尿病前期 该结果发表于 新英格兰杂志 http www idf org press releases idf press statement china study YANGWY etal NEnglJMed 2010Mar25 362 12 1090 101 糖尿病患病率持续攀升 流行病学 三 糖尿病的分型 Classification 1型糖尿病 type1diabetesmellitus T1DM 2型糖尿病 type2diabetesmellitus T2DM 妊娠糖尿病 gestationaldiabetesmellitus GDM 其他特殊类型糖尿病 一 1型糖尿病 约占5 10 DM病人 分为免疫介导和特发性 多为前者 相对特征 青少年起病 juvenileonsetdiabetes 具酮症倾向 pronesstoketosis 对胰岛素敏感自身免疫异常特征胰岛素 C肽水平低 二 2型糖尿病 约占90 95 发病率与胰岛素 Ins 抵抗和分泌缺陷有关 相对特征 多有肥胖或肥胖病前史 青蛙型 无酮症倾向多成年发病无胰岛素 细胞自身免疫损伤血浆Ins C肽水平可正常或升高 对Ins不敏感 1型糖尿病和2型糖尿病的区别点 三 其他特殊类型DM 细胞功能缺陷Ins作用遗传学性缺陷胰腺外分泌病内分泌病药物和化学所致感染不常见的免疫介导DM 遗传综合征其它有时伴有糖尿病的遗传综合征 四 妊娠糖尿病 GestationDiabeticMellitus GDM 妊娠期间发生的糖尿病胰岛素作用异常分娩后绝大多数可恢复正常 四 病因 发病机制遗传因素及环境因素共同参与 一 1型糖尿病 其发生 发展可分为6个阶段第1期 遗传易感性第2期 启动自身免疫反应第3期 免疫学异常 该期循环中会出现一组自身抗体ICA 胰岛细胞自身抗体IAA 胰岛素自身抗体GAD 谷氨酸脱羧酶抗体 更具敏感性 特异性强 持续时间长 有助于区分1型和2型 4 第4期 进行性胰岛B细胞功能丧第5期 临床糖尿病第6期 糖尿病的临床表现明显 二 2型糖尿病遗传易感性 多基因疾病 胰岛素抵抗 IR 和 或 B细胞功能缺陷IR 是指机体对一定量胰岛素生物学反应低于预计正常水平的一种现象 糖耐量减低 IGT 空腹血糖调节受损 IFG 临床糖尿病 病因 胰岛素 胰岛素抵抗 葡萄糖利用 糖异生 蛋白质合成 脂肪合成 分解 能量生成 组织处于葡萄血糖 糖饥饿状态 血浆渗透压 渗透性利尿 尿量增多 疲乏无力 分解 甘油三酯 游离脂肪酸 酮体生成 酮症 多食 体重减轻 口渴 多饮 病理生理 五临床表现 一 代谢紊乱症候群1 典型症状 三多一少 视力模糊 皮肤瘙痒 由于高血糖和末梢神经病变导致 女性外阴搔痒其他 四肢酸痛 麻木 腰痛 阳痿等2 多数病人起病隐匿 无明显症状 以并发症或伴发病就诊3 反应性低血糖4 围手术期发现血糖高5 健康体检发现血糖高 多尿 五临床表现 二 并发症 糖尿病酮症酸中毒高血糖高渗性综合征感染低血糖 慢性并发症 糖尿病大血管病变糖尿病微血管病变糖尿病神经病变糖尿病足 急性并发症 酮症酸中毒 DKA 1 概念 糖尿病代谢紊乱加重时 脂肪动员和分解加速 大量脂肪酸在肝经 氧化产生大量酮体 乙酰乙酸 羟丁酸和丙酮 这些酮体均为较强的有机酸 血酮继续升高 便发生代酸而称之 特点 高血糖 高血酮和代谢性酸中毒 2 诱因 感染 胰岛素治疗中断或剂量不足 饮食不当 妊娠和分娩 应激等 急性并发症 酮症酸中毒 DKA 3 临床表现 早期酮症阶段为原来糖尿病症状加重 初期 糖尿病多饮 polydispsia 多尿 polyuria 症状加重 继之疲乏无力 食欲不振 恶心 呕吐 有时伴有剧烈腹痛 酷似急腹症 中期 代谢紊乱进一步加重 可出现中至重度脱水征 消化道症状加重呼气中带有烂苹果味 血糖可高达30mmmol L或以上 尿酮强阳性 晚期 病情进一步恶化 出现重度脱水 休克 血尿素氮及肌酐升高 昏迷 心律失常 呼吸深快 严重代谢性酸中毒 PH 7 1 此外 由感染所诱发或伴有伴发症者则其临床表现视感染部位 或伴发症的不同而定 急性并发症 酮症酸中毒 DKA 4 化验血 血糖16 7 33 3mmol L血酮 4 8mmol L 50mg dl PH 7 35尿 糖 酮 急性并发症 高血糖高渗性综合征 高渗昏迷 病死率高达40 多见于50 70岁 诱因 感染 急性胃肠炎 胰腺炎 脑血管意外以及某些药物使用等 临床表现 严重高血糖脱水血渗透压增高而无显著的酮症酸中毒 神经 精神症状 嗜睡 幻觉 定向障碍 昏迷 实验室 血糖33 3mmol L 600mg dl 血钠可在155mmol L血浆渗透压可达330 460mmol L 急性并发症 糖尿病高渗性昏迷是一种因严重高血糖 高血钠 高渗透压所致的脱水但无酮症的综合症 病情危重 病死率较高 国外早期报告死亡率高达40 70 感染 皮肤 化脓性感染有疖 痈等可致败血症或脓毒血症皮肤真菌感染足癣 甲癣 体癣等也较常见泌尿系统 肾盂肾炎和膀胱炎为常见的感染 以女性多见 且常合并真菌性阴道炎 呼吸系统 肺结核发病率高 进展快 易形成空洞 急性并发症 低血糖 发抖 出虚汗 心跳加快 头晕想睡 焦虑不安 饥饿 情绪不稳 头疼 四肢无力 视觉模糊 28 低血糖的自救 轻度低血糖 低血糖的自救 中重度低血糖 慢性并发症 神经系统 足 眼睛 肾脏 周围血管 心脏 脑血管 31 大血管并发症 微血管并发症 2 周围神经 peripheralneuropathy 为最常见 通常为对称性 下肢较上肢严重 病情进展缓慢 神经病变 3 自主神经病变 autonomicneuropathy a心血管 体位性低血压 心律失常b消化系统 胃消化障碍至腹胀c膀胱受累 尿潴流 尿失禁d生殖系统 阳痿 性功能障碍e其他包括出汗及皮肤温度异常 未察觉的低血糖及瞳孔改变 1 中枢神经病变 糖尿病足 diabeticfoot 概念 与下肢远端神经异常和不同程度的周围血管病变相关的足部 踝关节或踝关节以下的部位 感染 溃疡和 或 深层组织破坏 糖尿病足是截肢 致残主要原因 花费巨大 分类 神经性 缺血性 混合型 慢性并发症 0级 有危险因素 无溃疡 1级 浅溃疡 无感染 2级 深溃疡 感染 3级 深溃疡 感染 骨病变或脓肿 4级 局限性坏疽 5级 全足坏疽 Wagner分级 六糖尿病诊断新标准 1 糖尿病症状 任意时间血糖 11 1mmol L 200mg dl 可以确诊2 糖尿病症状 空腹血浆血糖 7 0mmol L 126mg dl 可以确诊3 糖尿病症状 OGTT试验中2小时血糖值 11 1mmol L 可以确诊 如症状不典型 需再测一次 予以证实 诊断才能成立 术语解释 1 空腹 指8 10小时内无任何热量摄入2 糖尿病症状 指多饮 多食 多尿 体重减轻3 空腹血浆血糖 FPG 正常值3 9 6 0mmol L 70 108mg dl 4 空腹血糖调节受损 IFG 6 1 6 9mmol L 110 125mg dl 5 空腹血浆血糖 FPG 7 0mmol L 126mg dl 考虑糖尿病6 口服葡萄糖耐量试验 OGTT 7 7mmol L 139mg dl 为正常7 口服葡萄糖耐量减低 IGT 7 8 11 0mmol L 140 199mg dl 为减低8 口服葡萄糖耐量 11 1mmol L 200mg dl 考虑糖尿病补充说明 1 在急性感染 创伤或各种应激情况下出现的血糖升高 不能诊断为糖尿病 2 儿童糖尿病的诊断标准与成人相同 七 糖尿病的治疗 原则 早期治疗 综合治疗 治疗措施个性化 目的 使血糖达到或接近正常水平纠正代谢紊乱消除糖尿病症状防止或延缓并发症延长寿命 降低死亡率 五架马车 健康教育 饮食治疗 运动治疗 药物治疗 血糖监测 磺酰脲类格列奈类双胍类噻唑烷二酮类 糖苷酶抑制剂 口服降糖药分类 促胰岛素分泌剂 胰岛素增敏剂 胰岛素治疗 胰岛素的主要作用 1 促进血中的葡萄糖进入细胞内 2 促进葡萄糖合成糖原或代谢供能 3 抑制糖原分解和糖的异生 4 抑制脂肪的分解 适应症 1型糖尿病糖尿病急性并发症合并严重的感染 消耗性疾病 慢性并发症 急性心肌梗塞 脑血管意外外科围手术期妊娠与分娩经饮食和口服降糖药治疗仍控制不良者继发性糖尿病制剂 治疗措施 胰岛素泵 可根据血糖变化规律个体化地设定一个持续的基础输注量和餐前大剂量 持续性皮下胰岛素输注 CSII 人工胰一种连接胰岛素泵和葡萄糖感受器的装置 通过植入的葡萄糖感受器随时監測血糖变化 再由胰岛素泵按需要向皮下注入胰岛素 饮食护理原则 合理控制总热能 以达到或维持理想体重为宜平衡膳食 选择多样化 营养合理的食物提倡少食多餐 定时定量进餐 平衡膳食 日常食物的种类 蔬菜 水果类 谷类 油脂类 奶及奶制品 豆及豆制品 畜禽肉 鱼虾 蛋类 制定合理的总热量 以个人饮食习惯为基础 结合病情 年龄 身高 实际体重 活动强度 季节 生长发育等情况制定总热量成人 达到并维持理想体重儿童 营养平衡保证生长发育的需要 简单估算理想体重 标准体重 公斤 身高 厘米 105标准 体重 10 肥胖 体重 标准体重20 消瘦 体重 标准体重20 18 体重指数 BMI 体重 公斤 身高 米 2 确定体力劳动类型 体力劳动对照表 确定每日所需的总热量 总热量 理想体重 公斤 每日每公斤体重所需热量 不同人群每日每公斤体重所需热量数 千卡 公斤 日 每餐热量分配 三大营养素的热能分配比例 碳水化合物 脂肪 蛋白质 制定膳食计划举例 男性56岁身高170厘米体重85公斤职业 会计患糖尿病4年 采用口服药 饮食治疗 未出现明显并发症 制定膳食计划步骤 1 计算标准体重 170 105 65 公斤 2 判断患者体型 实际体重85公斤 比标准体重超30 属肥胖3 判断体力劳动程度 会计属轻体力劳动4 计算每日所需总热量 每日应摄入热能标准为20 25千卡 公斤体重全天所需总热量 65 20 25 1300 1625千卡5 总热卡分配 蛋白10 20 糖55 60 其余为脂肪6 根据饮食习惯和嗜好选择并交换食物 宜多用的食物 1 粗杂粮 荞麦面 筱麦面 燕麦面 玉米 富含矿物质 维生素和膳食纤维 有助于改善葡萄糖耐量 2 大豆及其制品 富含蛋白质和多不饱和脂肪酸 有降血脂作用 3 蔬菜 忌 少 用的食物 1 精制糖 白糖 红塘 甜点心 蜜饯 雪糕 甜饮料等 当出现低血糖时例外 2 高碳水化合物低蛋白质的食物 马铃薯 芋头 藕 山药等 多吃时应减少主食量3 动物油脂4 甜的水果 含果糖和葡萄糖高的水果应限量 且应减少相应主食量 5 酒 注意事项 1 严格定时进餐2 关键在于控制总热量3 严格限制甜食4 保持大便通畅5 监控体重 吃饭的顺序如果希望吃得饱又不至于引起餐后血糖过度升高 建议在吃饭的顺序上做一个小改变 休息与运动 促进血液循环减轻体重提高胰岛素敏感性 减轻胰岛素抵抗改善血糖 规律运动的益处 运动方式 有氧运动如步行 慢跑 广播体操 太极拳 游泳 跳绳等 运动量选择 强度 合适的运动强度是病人的心率应达到个体 的最大耗氧量 达到个体 的最大耗氧量时的心率 年龄时间 运动累计时间一般以20 30分钟为宜频率 每周锻炼3 4次为最适宜若每次运动量较小 而身体条件又较好 每次运动后均不觉疲劳的患者 运动频率可为每天1次运动锻炼不应间断 若运动间歇超过3 4天 则效果及蓄积作用将减弱 运动注意事项 1 运动前评估 血糖高于14mmol L 不要运动 饭后1 2h 尤其早餐后 胰岛素口服降糖药作用最强时不运动 胰岛素注射部位与运动 早饭前运动 注意根据血糖调整进食血糖 6 6mmol L 可进行运动 血糖6 0mmol L左右 应先进食10 15g碳水化合物再运动 血糖 5 6mmol L则需进食30g碳水化合物 忌服药或注射胰岛素后先运动然后再进食 2 预防意外发生 多饮水 随身携带易于吸收的碳水化合物食物避免高强度运动 防止意外伤害 注意身体不适 应立即停止 注意足部护理3 其他佩戴胸卡 姓名 年龄 家庭住址 电话号码 联系人 病情 血糖自我监测的注意事项 1 监测频率1 血糖控制良好或稳定每周监测1 2天 2 血糖控制差 不稳定 患其他急病每天监测3 伴发其他疾病期间或血糖 16 7mmol L 300mg dl 时 应测定血 尿酮体血糖监测时间每餐前餐后2小时睡前出现低血糖症状时如有空腹高血糖 应检测夜间的血糖 糖尿病足的护理 1 选择合适鞋袜 洗脚时间不能超过10分钟 水温37度左右 洗后擦干每一个趾缝 剪指甲不能太短 不能太尖 一字型剪法 2 保持足部清洁3 预防外伤4 促进肢体血液循环 保暖 不用热水袋 避免烫伤 按摩 由下向上 戒烟 适度运动 步行 腿部运动 临床工作中需注意的问题 测血糖的注意事项 必须使用75 的酒精消毒 酒精干后才能测 可以做一下顺序调整 先消毒 再装试条 再拿针头 棉棒 然后采血 不能用棉棒擦干 起不到消毒的作用 要记住消毒的是哪个手指 血液挤不出怎么办 采血前可以从近心端挤压手指 使血液集中在手指头后 采血 不要局部挤压采血处 以免组织液混入 影响血糖值 也可以将手指下垂 使血液因重力作用流出 棉棒的处理 可以用一次性手套放在床头桌的一边 防止血源性疾病的传播 试条不能过期 不能受潮 开封后不能超过3个月 胰岛素注射的注意事项 必须用75 的酒精消毒 新装上的胰岛素要排好气 未开封的胰岛素有效期2年 开封的25 30度保存一月 酒精过敏者可用生理盐水消毒 针头一用一换 病人不换 要告知危害和后果 胰岛素类似物饭后15分钟内可补打 如门冬 赖脯 门冬30 门冬50 优泌乐 优泌乐25 人胰岛素不能补打 如诺和灵30R 优泌林70 30 可引起低血糖 注射后不能使用棉棒按压 会引起注射剂量不准 注射部位要经常更换 两次注射部位之间相隔约1厘米 消瘦者要捏起皮肤 以免注入肌肉层 出院指导 尿常规 每月一次 血糖 有条件者每周测2 3次 即空腹和早餐后2小时血糖 无条件者每周测一次 糖化血红蛋白 每3个月测一次 尿微量白蛋白和血生化每6月查一次 眼底检查和心电图每年做一次 出现异常随时检查 谢谢