水痘全院疾病查房

水痘疾病查房 2016 3 一 疾病相关知识 定义 definition 水痘 chickenpox varicella 水痘是由水痘 带状疱疹病毒初次感染引起的急性传染病 传染率很高 临床特征是分批出现的向心性的 斑疹 丘疹 水疱及结痂 儿童期发病绝大多数症状较轻 但新生儿和免疫缺陷者发病后有时可致死 该病为自限性疾病 病后可获得终身免疫 也可在多年后感染复发而出现带状疱疹 病原 VZV属疱疹病毒科 为双链的脱氧核糖核酸 DNA 病毒 VZV仅对人有传染性 具有潜伏活化特性 原发感染 水痘 后可潜伏在三叉神经节或脊髓背神经节内 激活后引起在感染 带状疱疹 病毒在外界环境中的生活力很弱 能被乙醚灭活 流行病学 一 传染源 患者是唯一的传染源 自发病前1 2天直至皮疹干燥结痂期均有传染性 流行病学 二 传播途径 主要通过空气飞沫经呼吸道和直接接触疱疹的疱浆而传染 传染性很强 在集体小儿机构中易感者接触后80 90 发病 流行病学 易感性 任何年龄均可感染 以婴幼儿和学龄前 学龄期儿童发病较多 6个月以下的婴儿较少见 孕妇患水痘时可感染胎儿 形成胎儿水痘综合征 使用免疫抑制剂或细胞毒药物的患者感染本病后病情严重可致死 发病机制与病理 病毒经上呼吸道侵入人体后 先在呼吸道粘膜细胞中增殖 2 3天后进入血液 形成病毒血症 并在单核 吞噬细胞系统内增殖后再次入血 形成第二次病毒血症 并向全身扩散 引起各器官的病变 主要损害部位在皮肤 偶尔累及内脏 皮疹分批出现与病毒间歇性入血有关 皮疹出现1 4天后 出现特异性细胞免疫并产生特异性抗体产生 病毒血症消失 症状随之缓解 水痘分类 临床表现 典型水痘 潜伏期为10 24天 以14 16天为多见 典型水痘可分为两期 临床表现 典型水痘 一 前驱期婴幼儿常无症状或症状轻微 在出现低热 全身不适的同时已有皮疹出现 年长儿童和成人可有畏寒 低热 头痛 头昏 乏力 食欲不振等症状 持续1 2天后才出现皮疹 临床表现 典型水痘 二 出疹期皮疹先见于躯干 头部 逐渐延及面部及四肢 皮疹分布以躯干为多 面部及四肢较少 呈向心性分布 开始为粉红色帽针头大的斑疹 数小时内变为丘疹 并发展成疱疹 疱疹为单房性 椭圆形 直径3 5mm 周围有红晕 疱疹壁薄易破 疹液通明 后变浑浊 疱疹处常伴瘙痒 1 2日结痂 1周左右痂皮脱落愈合 一般不留瘢痕 水痘多为自限性疾病 10天左右自愈 临床表现 不典型水痘 疱疹内出血的岀血型水痘 病情极严重 此型全身症状重 皮肤 粘膜有瘀点 瘀斑和内脏岀血等 还可继发细菌感染所致的坏疽性水痘 皮肤大片坏死 可因败血症死亡 并发症 一 皮疹继发细菌感染 并发症 二 肺炎原发水痘肺炎多见成人患者或免疫功能缺陷者 并发症 三 脑炎发生率低于1 并发症 四 肝炎多变现为ALT升高 实验室检查 一血常规血白细胞总数正常或稍增高 实验室检查 二 疱疹刮片瑞特染色可见多核巨细胞 用苏木素 伊红染色可见核内包涵体 临床基本不用 实验室检查 三 血清学检查常用酶联免疫吸附法 补体结合抗体于出诊后1 4天出现 2 6周大高峰 6 12月逐渐下降 血清抗体检查有可能发生于单纯疱疹病毒抗体的交叉反应 实验室检查 四 病原学检查1 病毒分离 取病程3 4天的疱疹液种于人胚成纤维细胞 分离出病毒可做进一步鉴定 科研 临床不用 2 抗原检查 对病变皮肤刮取物 用免疫荧光检查病毒抗原 临床不用 3 PCR 敏感 快速的早期诊断方法 诊断 典型水痘 流行病学 典型的皮疹特点非典型的水痘 实验室检查可明确诊断 治疗 一 一般治疗和对症治疗1 隔离 发热卧床休息 易消化饮食 多饮水 做好皮肤护理 皮肤瘙痒炉甘石洗剂涂擦 疱疹破例抗生素软膏 2 抗病毒治疗 阿昔洛韦3 防治并发症 继发细菌感染及时选用抗生素 脑炎出现水肿者应采取脱水治疗 水痘不宜使用肾上腺皮质激素 二 病史汇报 病史汇报 患者 女 28岁 诊断 水痘 病毒性心肌炎 SLE 狼疮性肾炎 电解质代谢紊乱因 腰痛2天 于1 10以狼疮性肾炎收住内分泌科治疗 内分泌查体 神志清 精神可 头颅无畸形 皮肤巩膜无黄染 皮肤完整 无皮疹 口唇无发绀 颈静脉无怒张 双肺呼吸运动两侧对称 叩诊清音 双肺呼吸音清 未及干湿性啰音 心律齐 未闻及病理性杂音 腹平软 全腹无压痛及反跳痛 肝脾肋下未及 肾区叩击痛阴性 双下肢无浮肿 病史汇报 医嘱予以激素 羟氯喹免疫抑制等治疗 1 112 45颈部 腹部 手背部可及散在疱疹10 00邀请感染科会诊后 考虑水痘 予以转入我科进一步治疗 转科查体 颜面部躯干部可及散在斑丘疹及疱疹 未见破溃 双侧乳腺增大明显 肾区叩击痛阴性 测体温36 5度 脉搏80次 分 呼吸20次 分 血压131 78mmHg Braden评分 分跌倒评 分ADL评分 腰部胀痛NRS评分1分 患者及家属焦虑 家庭经济条件一般 病史汇报 既往史 既往SLE病史约5月 一直使用激素及免疫抑制剂治疗 否认食物及药物过敏史个人史 出生浙江黄岩 自由职业 否认疫区疫源疫水接触史家族史 父亲SLE患者 稳定期 母亲健在 有一兄 体健 有一儿 约1月 也为SLE患儿 病史汇报 医嘱 一级护理 低盐优质低蛋白饮食 吸氧监护 抗病毒 激素 护胃 免疫抑制剂等对症支持治疗 1 1122 30反复牙龈出血 无黑便 复查血常规 WBC21 5 10 9 L Hb124g L PLT55 10 9 L 病史汇报 1 121 30测体温37 0度 患者心率加快 心率103次 分 7 40测体温39 2度 心率120次 分 活动后胸闷气促 乏力明显 恶心呕吐一次 全身斑丘疹 疱疹较昨天明显增加 辅助检查 1 1017 15血常规 WBC10 7 10 9 L Hb103g L PLT149 10 9 L1 1100 30血常规 WBC21 5 10 9 L Hb124g L PLT55 10 9 L1 1214 25血常规 WBC28 6 10 9 L Hb127g L PLT53 10 9 L1 1017 15凝血功能常规 PT14 1秒 11 14 5秒 INR1 11 0 85 1 20 PTA84 7 120 FIB2 67 2 4g L D 二聚体7 68 0 5ug ml 病史汇报 1 1120 15凝血功能常规 PT17 5秒 11 14 5秒 INR1 48 0 85 1 20 PTA57 7 120 D 二聚体116 6 0 5ug ml 鱼精蛋白副凝固试验阳性 纤维蛋白降解产物阳性 1 1124小时尿蛋白定量 1144 2mg 24h1 11生化常规 ALT92u LAST304u L钾3 14mmol L1 11补体 69 2mg dl1 11心肌酶谱 CK237 6u LCK MB243u L1 11肌钙蛋白定性 阴性 病史汇报 1 1210 00邀请风湿科 心内科 血液科 消化科 肾内科全院大会诊 会诊医嘱 加用IVIG 输注新鲜冰冻血浆 停用羟氯喹 减少激素用量 进一步复查心脏彩超 血常规 PCT CRP等检查 1 1210 30患者家属要求转入上级医院浙江大学第一附属医院继续治疗 三 提问 提问 1 责任护士病史汇报是否完整 2 该患者存在哪些护理问题 3 该患者转科后是否需要继续使用激素 激素量如何进行调整 4 该患者既有水痘 又有SLE 肾功能损害 是否要选用抗病毒药 抗病毒药物如何选择 提问 5 水痘的出疹特点及隔离期 6 水痘的主要并发症 该患者主要有哪些脏器的损害 7 患者转科的当天牙龈出血 血小板进行性下降 是否存在DIC 8 如何向患者家属做好消毒隔离宣教 三 提问 分组讨论安排 内科一组 ICU组长 十八病区 二十二病区 EICU ICU 1 责任护士病史汇报是否完整 2 该患者存在哪些护理问题 内科二组 二十四病区组长 一病区 三病区 二十三 二十七病区 3 该患者转科后是否需要继续使用激素 激素量如何进行调整 4 该患者既有水痘 又有SLE 肾功能损害 是否要选用抗病毒药 抗病毒药物如何选择 分组讨论安排 外科一组 十六病区组长 十六 十五 十四 十三 十二 八病区 急诊室 5 水痘的出疹特点及隔离期 6 水痘的主要并发症 该患者主要有哪些脏器的损害 外科二组 六病区组长 十 九 妇产科 手术室 六病区 血透室 中医病区 7 患者转科的当天牙龈出血 血小板进行性下降 是否存在DIC 8 如何向患者家属做好消毒隔离宣教 提问 护理问题 责任护士病史汇报是否完整 该患者存在哪些护理问题 1 皮肤完整性受损 与病原体或代谢产物引起皮肤 粘膜损伤 毛细血管炎症有关2 体温过高 与VZV病毒感染有关3 焦虑 与病情重担心疾病治疗 预后有关4 营养失调 低于机体需要量与高热 食欲下降有关5 潜在的并发症 感染与患者长期使用激素 免疫抑制剂有关 提问 皮肤完整性受损护理措施 1 观察出疹情况 注意观察出疹的进展与消退情况 皮疹消退后有无脱屑 脱皮 结痂 色素沉着等变化 提问 皮肤完整性受损护理措施 2 局部皮肤的护理 a 保持床单位的清洁 整齐 a 修剪指甲 勿抓皮肤b 皮肤瘙痒时 必要性遵医嘱使用炉甘石洗剂外涂 皮肤破损遵医嘱必要时使用抗生素软膏 C 穿全棉宽松的内衣 衣服汗湿及时更换 效果评价 皮肤完整 无皮肤感染 提问 体温过高护理措施 1 严密监测病情变化 严密监测病人的生命体征 重点观察体温的变化 注意发热的过程 热型 持续时间 伴随症状 实施无力 药物降温后 注意观察降温的效果 提问 体温过高护理措施 2 环境与休息 保持病房空气的新鲜 流通 高热时卧床休息 3 必要时遵医嘱使用降温药 注意观察降温药物的作用与副作用 4 加强基础护理 保持口腔清洁 保持皮肤清洁及时更换汗湿的衣物 5 鼓励患者多饮水 6 遵医嘱规范使用抗病毒的药物效果评价 病人的体温逐渐恢复正常 提问 焦虑护理措施 加强与病人的沟通 耐心倾听病人诉说介绍疾病的相关知识动员家属给予病人心理和经济上的支持介绍成功病例鼓励其与之交谈护理评价 患者焦虑情绪较前缓解 提问 营养失调护理措施 1 向病人及家属强调增加营养有利康复的重要性2 了解病人的饮食习惯 营养状态和饮食摄入情况 影响进食的因素3 与病人及家属共同制定饮食计划4 少量多餐 给予优质低高蛋白 高热量 高维生素 易消化的食物 多吃水果蔬菜按医嘱营养支持治疗效果评价 病人恶心呕吐一次 进食1两 餐 提问 潜在的并发症 感染的护理措施 1 单间隔离 保持病室适宜的温度 湿度 2 尽量避免探视 生病人员不得来探视 探视人员佩戴口罩 3 外出检查佩戴口罩4 皮肤破损及时处理5 一旦发生感染及时使用抗感染的药物 提问 该患者转科后是否需要继续使用激素 甲泼尼龙36mg 天 该患者40kg 激素量如何进行调整 1 需要继续使用激素 否则突然停用激素可导致肾衰竭 SLE脑病 激素是治疗重症自身免疫疾病的首先药物 可显著抑制炎症反应 抑制抗原抗体反应的作用 一般选用泼尼松或甲泼尼龙 鞘内注射时用地塞米松 若病情许可 维持治疗的激素剂量尽量小于泼尼松10mg d 0 75mg地塞米松 5mg泼尼松 4mg甲泼尼龙 20mg氢化可的松 该患者后来调整为24mg 天 提问 该患者既有水痘 又有SLE 肾功能损害 是否要选用抗病毒药 抗病毒药物如何选择 要选择抗病毒药物 首选阿昔洛韦抗病毒治疗 静滴时间大于一小时 注意给药浓度 多饮水促进小便排泄 减少肾脏损害 提问 水痘的出疹特点及隔离期 1 年长儿和成年人 发热1 2天后出现皮疹 婴幼儿在低热的同时 已有皮疹出现 2 分批出现丘疹 疱疹 结痂 3 首先见于躯干及头部 后延续及面部及四肢隔离期 隔离至皮疹完全结痂 或不少于病后14天 提问 水痘的主要并发症 1 皮疹继发细菌感染2 肺炎 多见于成人患者或者免疫功能缺陷者3 脑炎4 肝炎该患者主要有哪些脏器的损害 肾脏 肝脏 心肌脑炎 有恶心呕吐 但血压基本正常 未做脑脊液检查 提问 患者转科的当天牙龈出血 血小板进行性下降 是否存在DIC DIC诊断标准 1 存在易引起DIC的基础疾病 如感染 恶性肿瘤 病理产科 大型手术及创伤 2 有下列两项以上临床表现 a 严重多发性出血倾向 b 不易以原发病解释的微循环衰竭或休克 c 广泛性皮肤 粘膜栓塞 灶性缺血性坏死 脱落及溃疡形成 或不明原因的肺 肾 脑等脏器功能衰竭 d 抗凝治疗有效 提问 3 在上述指标存在基础上 实验室检查同时有以下三项以上异常 a 血小板4 0g Lc 3P试验阳性或FDP 20mg L 或D 二聚体水平升高或阳性d 凝血酶原时间缩短或者延长3秒以上或呈动态变化 或活化的部分凝血酶原时间延长10秒以上 提问 患者转科的当天牙龈出血 血小板进行性下降 是否存在DIC 无 提问 如何向患者家属做好消毒隔离宣教 1 水痘传播途径主要是通过呼吸道飞沫传播 另可直接接触传播 故尽量减少探视 探视人员佩戴口罩 离开病房做好手部消毒 2 对患者的衣物用消毒灵浸泡消毒 餐具煮沸消毒 3 在接触水痘患者4天内 立即注射水痘 带状疱疹免疫球蛋白 该药有预防效果 四 疾病新进展 新进展 水痘治疗新进展 免疫制剂 麻疹减毒活疫苗治疗水痘效果明显 水痘患者肌内注射 每日一次 共1 2次 可加速疱疹形成干痂 防止新疱疹的出现 实用内科学2013版 新进展 水痘 带状疱疹病毒免疫机制研究进展1 T细胞亚群感染VZV后 丙种球蛋白缺乏症的患儿表现出单纯性的水痘 而T细胞缺乏的患儿则合并严重的并发症 表明T细胞免疫在集体对抗VZV初次感染及在活化的过程中发挥重要的作用 摘自中国麻风皮肤病杂志 国家自然科学基金 新进展 水痘预防接种新进展 以前 接种医生按照说明书 1岁以上儿童接种1剂次 应用 没有统一的接种程序 新进展 接种疫苗2次 病例数量大幅下降 美国免疫程序调整5年后 第2剂高接种率 70 能在1剂基础上明显降低发病率 减少暴发疫情数量 德国报道59 的第2剂水痘疫苗接种率也能继续降低发病率 中华预防医学杂志 首都卫生发展科研基金项目 LC 1012 IR 0085有效期至2011年12月31日 谢谢