嗜铬细胞瘤护理查房

嗜铬细胞瘤病人的护理 吴洁芝 查房目的 了解嗜铬细胞瘤的病因 熟悉嗜铬细胞瘤疾病的临床表现掌握嗜铬细胞瘤的护理 CompanyLogo 病情简介病因病理临床表现实验室检查治疗及用药指导心理护理及饮食指导一般护理手术护理健康指导 CompanyLogo 病情简介 吴 2011年8月11日9 50入院 2年前无诱因出现头晕头痛 阵发性发作 前额疼痛 疼痛部位固定与活动不明显关联 出汗后缓解 2年内上述症状反复发作 近半月头晕头痛再发加重 仍有阵发性前额疼痛 伴晨起头面 颈 胸背部大量出汗 出汗时头痛加重 出汗后出现全身乏力 行走不稳 汗干时 头晕头痛缓解 无其他不适 患者于十年前行 甲状腺切除术 及 脑膜瘤切除术 2009年在我院行 结肠癌根治术 先后行5次化疗 CompanyLogo 2001年8月12日 CT报告单示 左侧肾上腺区见囊肿影 大小约75mm 45mm 有高血压病史 最高230 140mmHg 自服依那普利10mgQd 24小时动态血压为晚上半晚血压高于正常水平 极高型 最高收缩压235mmHg 4 00 最高舒张压134mmHg 8月21日复查动态血压示最高收缩226mmHg 最高舒张压144mmHg 予以贝那普利和倍他乐克缓释片降压 后改为哌唑嗪1mg口服降压 出现严重低血压 予以停用 只能靠用倍他乐克控制血压 血压有所好转 CompanyLogo 查24小时VMA2 血或尿中儿茶酚胺或其他代谢产物 3 甲氧基 4 羟基苦杏仁酸 倍增高 为148 10umol d 0 00 68 6umol d 出院时患者血压仍有180 80mmHg于8月22日转湘雅医院手术治疗 CompanyLogo 肾上腺解剖结构 是人体重要的内分泌器官 肾上腺位于腹膜后 左右各一 在双侧肾脏的内前上方 肾上腺解剖结构 肾上腺 皮质 髓质 儿茶酚胺 EpinephrineE80 NorepinephrineNE18 DopamineD占2 球球区 外层 醛固酮 束状层 中层 糖激素 网状区 内层 性激素 肾上腺生理功能 嗜铬细胞 肾上腺嗜铬细胞瘤时为NE NE和E E家族性嗜铬细胞瘤只分泌E肾上腺外嗜铬细胞瘤只分泌NE交感神经节后纤维嗜铬细胞瘤可分泌NE和D 正常肾上腺髓质CA分泌量 依大小分别为E NE D 概述 嗜铬细胞瘤起源于肾上腺髓质 交感神经节和其他部位的嗜铬组织 分泌大量儿茶酚胺 作用于肾上腺素能受体 引起以高血压及代谢紊乱为主的综合征候群 严重时并发高血压危象 休克 颅内出血 心力衰竭 心室纤颤 心肌梗死等定义 2004年WHO将嗜铬细胞瘤定义为 起源于肾上腺产生儿茶酚胺的嗜铬细胞的肿瘤 肾上腺外交感 副交感神经节的肿瘤为肾上腺外副神经节瘤 疾病分类代码为ICD 10 D35 0 M8700 0 M8693 1 分布 主要见于肾上腺髓质 约85 90 其它含有嗜铬细胞的组织都有可能发生嗜铬细胞肿瘤即肾上腺外副神经节瘤 从颈动脉体到盆腔均可 如腹主动脉两侧 肠系膜下静脉 膀胱等部位 嗜铬细胞瘤 定义 Pheochromocytoma 可分为有功能型和无功能型90 良性 实际的器官损害却比其它任何恶性肿瘤都严重 恶性或有转移者约10 80 以上为单侧 双侧腺瘤约为10 单侧肾上腺腺瘤 肾上腺外腺瘤约为10 嗜铬细胞瘤 临床分类 嗜铬细胞的分泌 嗜铬细胞分泌儿茶酚胺 catecholamine CA 包括多巴胺 dopamine D 肾上腺素 adrenalineA epinephrineE 去甲肾上腺素 noradrenaline NA norepinephrine NE 正常肾上腺髓质CA分泌量 依大小分别为E NE D肾上腺嗜铬细胞瘤时可分泌NE和E 分泌量分别为NE NE和E E CompanyLogo 嗜铬细胞瘤 病理生理 嗜铬细胞瘤分泌的其他多肽激素及其作用 舒血管肠肽 P物质 面部潮红鸦片肽 生长抑素 便秘舒血管肠肽 血清素 胃动素 腹泻神经肽Y 血管收缩 面色苍白舒血管肠肽 肾上腺髓质素 低血压 休克 CompanyLogo CompanyLogo 高血压代谢紊乱心脏病变主要取决于所分泌的激素种类 数量及比例 以释放去甲肾上腺素为主者 主要表现为血压升高 较为隐匿 以释放肾上腺素为主者 征象有血压升高 脉压宏大 心动过速 心律失常及血糖升高 嗜铬细胞瘤 临床表现 体位改变 压迫腹部 活动或排便时易诱发可能是阵发性 持续性或在持续性高血压的基础之上阵发性加重 血压升高的程度往往较严重 高血压发作时 常合并三联症 头痛 心悸 出汗部分病例出现高血压及低血压交替 临床表现 一 高血压 大量儿茶酚胺引起周围血管收缩 增加心脏后负荷 同时也直接损害心肌心肌的缺血缺氧逐渐加重 出现退行性心肌变性 坏死 弥漫性心肌水肿 心肌纤维变性 称为儿茶酚胺心肌病 严重时可发生左心衰竭和肺水肿 临床表现 二 心脏病变 高血糖脂肪分解代谢 消瘦乏力可见类似甲亢的症状 基础代谢率上升 中枢神经及交感神经兴奋 氧耗量增加等 发作时伴有大汗 肌颤或发热 临床表现 三 代谢紊乱 嗜铬细胞瘤 诊断依据 1 高血压 并具有嗜铬细胞瘤 副神经节瘤典型的症状 部分病人血压正常 且无症状 2 血压监测提示为阵发性高血压 阵发性高血压加重或持续性高血压 3 血或24小时尿儿茶酚胺 CA 或其代谢产物 D E NE VMA及肾素 血管紧张素 醛固酮等 增高3倍以上4 影像学检查 超声 CT MRI 发现肿瘤病灶 5 131I或125IMIBG同位素功能显像阳性 6 排除原发性发性高血压 冠心病心绞痛 甲状腺机能亢进症等 嗜铬细胞瘤 治疗 1 内科治疗 适用于控制症状 术前准备 手术不能耐受 恶性嗜铬细胞瘤术后复发2 手术治疗 90 以上嗜铬细胞瘤为良性的 只要 条件允许 手术切除可使绝大多数病例 治愈 故目前是比较公认的 最有效 治疗方法之一 早期因为对此病的认识不足 手术前准备不充分等 手术死亡率高达45 左右 近年来明显下降 但仍在4 左右 手术方式近年来随着微创手术的开展 腹腔镜下嗜铬细胞瘤切除术也成为一种发展趋势 但大量的手术实践证明腹压增加 肿瘤过大 7cm以上者 及腔镜分离肿瘤对肿瘤刺激时间过长引起血流动力学变化过激等都增加了手术后患者管理的难度 应慎重 并发症的治疗 阵发性或持续性血压增高超过250mmHg以上 持续lmin即可称为高血压危象当病人发生高血压危象时 应立即予以抢救 主要措施有 吸氧 立即给予酚妥拉明静脉滴注 同时严密观察血压变化 有心律失常 心力衰竭者应作相应处理 CompanyLogo 护理诊断 有生命体征的变化 疼痛发热 与吸收热有关 有体液不足的危险 与禁食 出血有关 有感染的危险 与留置管道有关 电解质紊乱 与低钾有关 焦虑 与长期生病 担心预后有关 CompanyLogo 哌唑嗪 密切观察病情 严格三查七对 送服到口 向病人讲解药物用法 每日早晚各一次 用药前测量血压 脉搏 并注意体位及循环末梢变化 应向患者说明此类药物的副作用 有面色潮红 出汗 血压升高 头晕 还会有鼻塞感 告知病人不是感冒症状 服药后告诉病人应卧床休息不要随意走动 使用可引起明显直立位低血压的降压药物时 宜向病人说明 从坐为起立或从平卧位起立时 动作应尽量缓慢 特别是夜间起床小便时更要注意 以免血压突然降低引起昏厥而发生意外 CompanyLogo 硝苯地平 属于钙拮抗剂 主要通过扩张动脉降低血压 此类药物分为短效 如心痛定 中效 如尼群地平 长效 如氨氯地平 左旋氨氯地平即施慧达 目前认为短效钙拮抗剂不宜多用于高血压病人 因为可能造成血压波动过大 引起心脏血管损害 禁忌症 心脏传导阻滞和心力衰竭者非二氢吡碇类钙拮抗剂禁用 常见副作用 头昏头胀 头痛 面部潮红 下肢水肿等 特点 降压作用强 长效制剂及其他药物的控释片或缓释片作用持久 可以每日服用一次 维持24小时以上 CompanyLogo 倍他洛克 此类药物可以阻滞肾上腺素受体 减少交感神经兴奋 减慢心率 不仅可以降低血压 还可改善心慌 头痛等症状 最常用的有倍他洛克 美托洛尔 心得安 普萘洛尔 心得安目前已很少用于治疗高血压 禁忌证 哮喘 度房室传导阻滞 周围血管病 常见副作用 引起支气管痉挛 心率过慢 50次 分 心功能抑制 乏力等 高甘油三脂血症及 型糖尿病慎用 CompanyLogo 术后护理 一 肾上腺危象的观察与护理双侧肾上腺嗜铬瘤摘除后 肾上腺皮质可能有不同程度的缺血 损伤 导致肾上腺功能不足而发生肾上腺危象 主要表现为术后24h血压下降 四肢酸痛 腹痛 甚至嗜睡 严密观察血压 行有创血压监测肿瘤切除术后主要危险是心力衰竭和低血压 应常规行血压监测 由于术后血浆儿茶酚胺相对不足 血管因张力减低而扩张 血管容积扩大 血容量相对不足 回心血量及心输出量减少 易出现低血压或低血容量性休克 发生心动过速等 术后及时给予多功能心电监护 常规监测中心静脉压 密切监测血压 脉搏 心率和血氧饱和度的变化 记录1次 30min 一旦出现异常 及时报告医生处理 CompanyLogo 二 术后管理 高血压 大约有50 的病人术后仍有高血压 可持续72h以上原因可能多发是肿瘤没有完全切除 疼痛 低氧及二氧化碳蓄积等处理 对症处理 或静脉注射扩血管药物 二 术后管理 高血压 硝酸甘油主要扩张静脉血管 使心脏前负荷减轻 增加周围血管容积 降低心室壁紧张度 减少心肌耗氧 大剂量或静脉注射也能使动脉血管的紧张性下降 从而降低左心室舒张末压 有利于血流由心外膜下区和侧支向缺血区流动 CompanyLogo 三 术后管理 低血压 是病人术后早期死亡的主要原因主要原因 肿瘤切除后减少了儿茶酚胺的来源 继发动静脉显著扩张和受体对内源性儿茶酚胺的敏感性减低处理 在中心静脉压或肺动脉压监测指导下进行扩充血容量治疗 必要时辅以升压药以维持血液动力学相对稳定 CompanyLogo 四 术后管理 低血糖 许多病人在术后早期出现低血糖原因 血浆中儿茶酚胺浓度急剧降低 解除了对胰岛 细胞的抑制作用 血浆胰岛素水平升高 出现低血糖有时低血糖仅表现为持续性低血压 且对加压药和补液无效 应监测血糖浓度 当确认低血糖时应输注葡萄糖液体 五 正确使用药物 抗心律失常药物 对心率超过140 min 曾有心律不齐 持久性窦性期外收缩 分泌肾上腺素者 在使用a1受体阻滞药的同时 需加用 受体阻滞药 应注意 1 避免用 受体阻滞剂在前 受体阻滞剂在后 因为 受体阻滞后 受体优势增强 这会引起严重的高血压 甚至会发生严重的并发症 2 对某些伴有心肌病的患者 须慎重应用 受体阻滞药常用药物 艾司洛尔 阿替洛尔 美托洛尔 这些药物抗心律失常作用强 不引起心力衰竭和哮喘 优于普萘洛尔 心得安 尤其是艾司洛尔因起效快 作用时间短 相对安全性高而常用 CompanyLogo 六 疼痛的护理 1 绝对卧床休息 抬高床头30 协助患者取舒适体位 减轻腹痛 2 指导和协助患者采取非药物止痛法 分散注意力 3 遵医嘱给予镇痛泵的使用 CompanyLogo 七 发热的护理 区分吸收热与感染的发热 体温过高者 大动脉处放置冰袋 50 酒精或温水擦浴 冰毯降温 出汗者勤换床单 衣裤 避免受凉 生理盐水漱口 CompanyLogo 八 管道的护理 1 保持引流管通畅 不可牵拉 扭曲 受压 并记录引流液的性质和量 2 严防在搬动过程中牵拉引流管防止引流管阻塞 若引流管被血凝块或沉淀物阻塞 应用双手顺行捏挤至引流管通畅 或在严格无菌操作下用空针轻轻向外抽吸 3 外出检查时应夹闭引流管 防止引流液倒流引起逆行感染 CompanyLogo 九 感染的观察和护理 术后3d内体温在38 0 以下 常是吸收热所致 当 38 0 并逐渐升高时 要注意寻找病因 预防感染 严格无菌操作 每日更换引流管及Bid会阴擦洗 勤擦浴 勤更衣 防止患者感冒 如伤口红肿可给予对症治疗 有波动感或有脓液溢出时 可拆除部分缝线进行引流 患者咳嗽咳痰 出现肺部感染时 要根据痰液细菌培养及药敏试验结果 选择敏感抗生素 同时给予祛痰药或进行雾化液吸入 鼓励咳痰并协助排痰 卧床期间注意检查骶尾部和骨隆突处有无红肿 勤按摩 勤翻身 以防褥疮发生 CompanyLogo 十 腹胀的预防和护理 患者术后卧床时间长 胃肠蠕动慢及禁食水引起的低钾性肠麻痹 患者容易出现腹胀 腹胀可以使患者情绪低落 使伤口张力增高 影响伤口愈合 术后6h指导患者床上抬臀运动 顺时针按摩腹部 促进肠蠕动 早期排气严密观察胃肠道引流管是否通畅 引流液的量及性质 防止出现上消化道出血 CompanyLogo 十一 心理护理 消除ICU环境的陌生感 术后转入后允许家属进行探视 及时将病情告知患者 多照顾 鼓励患者 使其树立战胜疾病的信心 CompanyLogo CompanyLogo 谢谢大家