砷化物中毒

砷化物中毒的诊治 国家继续教育项目 1 拿破仑 1769 1821 死亡之谜 2 砷在自然界存在形式 砷 As 又称砒 是一种银灰色的结晶半金属 广泛存在于自然界中 如土壤 矿石 海水 人体等 含砷的矿有一百多种 砷大多以硫化物的形式夹杂在铜 铅 锡 镍 钴 锌 金矿中 砷主要来自于有色金属冶炼的副产品 如冶金 玻璃 颜料 纺织 制药 半导体 制革等行业 3 砷化物种类 无机砷有机砷常致中毒的有 三氧化二砷 As2O3 即砒霜 五氧化二砷 As2O5 砷酸盐 亚砷酸盐 巴黎绿 乙酸酮和偏砷酸铜的复盐 三氧化二砷 中毒量为0 005 0 05g致死量为0 1 0 2g 4 红信石 鹤顶红 丹顶鹤 三氧化二砷 砒霜 何谓鹤顶红 5 砷体内代谢 吸收途径 胃肠道 无机砷及其化合物 生产条件下砷主要从呼吸道进入人体 少量从皮肤吸收 蓄积部位 皮肤 毛发 指甲和骨骼 排泄部位 主要由小便排出 而汗腺 乳汁排出较少 通过呼吸道 皮肤 毛发和皮肤脱落 脱屑也可排除一部分 6 中毒途径 经胃肠道经呼吸道经皮肤 7 急性中毒表现 口服 急性胃肠炎最早症状 表现为恶心呕吐 腹痛 腹泻 呕吐先是胃内容物及米泔水样 继之有血液 粘液和胆汁 大便呈米泔水样 混有血液 常伴有脱水和电解质紊乱 周围循环衰竭重者因呕吐 腹泻造成脱水 同时因中毒引起毛细血管损害 并发心肌损害而出现休克 少数病人可于中毒后20分钟出现休克乃至死亡 而胃肠炎症状并不明显 急性肾功能衰竭少尿 无尿及氮质血症 中毒性脑病部分患者短期内或48小时后出现头痛 眩晕 烦躁 谵妄 抽搐 昏迷 脑电图出现阵发性放电或其他异常波 周围神经病常在中毒后3日 3周出现四肢无力 麻木 自发性疼痛和感觉异常 继而出现四肢呈手套 袜套样对称性疼痛 亦可有触觉迟钝或消失 四肢麻痹 咽下困难 发音及呼吸障碍等表现 中毒性肝病多发生在中毒后3 7日后 表现为血清转氨酶升高 并出现黄疸和肝肿大 其他症状可有皮肤瘙痒 皮疹 脱屑 色素沉着 中毒后1 2月指 趾甲上出现1 2mm宽的白色横纹 Mees纹 8 急性中毒表现 吸入 吸入高浓度砷化合物粉尘和蒸气时 出现眼和呼吸道的刺激症状如 流泪 眼刺痛 结膜充血 水肿 鼻塞 流涕 咳嗽甚至咯血 严重者出现咽喉及喉头水肿而窒息死亡 恶心呕吐 腹痛等症状出现较晚且程度较轻 也可发生肝肾损害 吸入砷化氢气体时主要表现为急性溶血 常发生在吸入后数小时至2日 病人出现畏寒 发热 恶心 呕吐 肾区疼痛 随之出现血红蛋白尿和贫血现象 1 2日后出现黄疸和肝脾肿大 重者出现急性肾功能衰竭的表现 9 慢性中毒表现 皮肤损害 表现为色素脱落或沉着 角化过度及疣状增生同时存在 色素沉着在非暴露的胸部 臀部 皮肤呈红斑及小点状 角化过度 以手掌和足底较多 严重者会发展为皮肤癌 植物神经功能紊乱 表现为头痛 头晕 乏力 神经衰弱及消化不良 胃肠功能紊乱 肝脾肿大 周围神经炎及下肢闭塞性脉管炎 砷是致癌物 接触者患皮肤 肺 肝癌的发病率高 10 体内含砷量测定 检测指标 测定尿砷是对人体砷含量是否正常一个有说服力的指标 正常人尿砷12 260 g L 不同地区差别 测定发砷对了解无机砷吸收量很有意义 正常发砷低于3 5mg kg 血砷 有报道正常人群的血砷水平为0 13 8 54 mol L 0 001 0 064mg 100g 急性砷中毒时可以升高 11 生活中砒霜中毒 多种海产品 如虾 蟹 蛤 牡蛎等 体内均含有化学元素砷 一般情况下含量很小 但环境污染可使这些动物体内砷含量升高 虾体内所含砷的化学价是五价 一般情况下 五价砷对人体无害 当一次性摄入高剂量维生素C 超过500毫克 和五价砷经过化学反应 会转变为有毒的三价砷 砒霜 导致人体中毒 误食 当作 面粉 淀粉 等 12 生产中砷中毒原因 冶炼制铜 镉 铅 锡 金等含砷矿石含砷金属制品酸洗含砷矿石和含砷金属遇雨季时上述情况均可产生砷化氢 13 预防 砷化物有毒 应加强保管 特别是三氧化二砷常作为拌种或杀害虫药 其外观与面粉 食盐 糖 石膏等相似 故要专人保管 标签明确 以防误食 做好生产中的防护工作 14 急救措施 发现有人误食砒霜中毒 要尽快催吐 以排出毒物 催吐方法是让病人大量喝温开水或稀盐水 一杯水中加一匙食盐 然后把食指和中指伸到嘴中和舌根 刺激咽部 即可呕吐 最好让患者反复喝水和呕吐 直到吐出的液体颜色如水样为止 可把烧焦的馒头研末 让病人吃下 以吸附毒物 也可大量饮用牛奶 3 5瓶 蛋清 4 5个 以保护胃粘膜 砒霜中毒后 能否作适当的急救处理 这是决定病人生与死的关键 而后应快速送往医院 因为现代医学对砒霜中毒已有了特效解毒剂 二巯基丙磺酸钠 它进入人体后能与毒物结合形成无毒物质 15 砷皮肤及眼中毒如何处理 皮肤染毒时先用清洁水冲洗毒物 然后使用5 的二巯基丙醇软膏涂擦皮肤一日多次 眼被砷类毒物污染时 使用清水冲洗或用2 的碳酸氢钠溶液冲洗后涂3 的二巯基丙醇眼膏 在结膜囊内轻揉半分钟 再用清水冲洗 值得注意的是 使用上述药物越早效果越好 16 典型病例介绍 17 事件介绍 时间 2012年6月2日8 00至9 00地点 河北省某冶炼车间经过 4名工人搬运废料 硅铁 期间吸入刺激性气味气体 引起砷化氢中毒 并发溶血性贫血 结果 1名工人于中毒后4天死于严重贫血1名工人于中毒后18天死于严重感染1名工人后遗肾功能衰竭1名工人痊愈共同中毒表现 黄疸 酱油色尿 18 戚某 男 30岁 中毒后1天于2012年6月3日08 55入院 2012年6月6日22 55签字放弃出院 共住院3天 临床经过 第1天 中毒半小时后出现双下肢乏力 恶心 呕吐 14 00患者开始解酱油色尿数次 查肝 肾功能 心肌酶明显异常 23 20来我院急诊时患者神志清楚 全身皮肤青紫 口唇 甲床紫绀 球结膜充血 巩膜黄染 无创指氧饱和度83 查血红蛋白94g L 动脉血气分析PO298 1mmHg FmetHb4 7 生化及出凝血严重溶血未能检测出 收ICU 予无创呼吸机辅助通气 甲强500mg 12h 碳酸氢钠碱化尿液等治疗 19 病例1 第2日 SpO2降至69 查血气PO231 9 FMetHb11 0 给予气管插管接呼吸机辅助通气 16 00开始行CVVH治疗 第3日 Hb降至38g L 因溶血无法完成交叉配血输注O型洗涤红细胞4U 患者B型 并行血浆置换治疗一次后再行CVVH治疗 10 30患者血压下降 给予多巴胺 去甲肾升压 第4日 病情持续恶化 20 00心率 血压进行下降 经气管插管内吸出较多血性痰液 停止CVVH治疗 查动脉血气提示严重酸中毒 给予纠酸 加大升压药物用量 血压仍难以维持 20 33心率0 血压 呼吸 SO2测不出 行心肺复苏 22 55患者家属签字出院 20 21 张某 男 65岁 于2012年6月3日入院 经治无效 于2012年6月20日死亡 共住院17天 诊断 砷化氢中毒重度溶血性贫血高铁血红蛋白血症急性肾功能衰竭急性左心衰呼吸衰竭脓毒症心律失常 22 病例2 23 24 25 史某 男 44岁 于2012年6月3日入院 于2012年6月27日转至肾内科 共在我科治疗24天 诊断 砷化氢中毒重度溶血性贫血高铁血红蛋白血症急性肾功能衰竭 26 病例3 27 28 患者持续无尿 肾功能异常 连续行CVVH治疗 于6月17日出现血小板急剧下降 23 109 L 停止CVVH治疗 6月18日开始间歇行血液透析治疗 29 谢谢 30